自體松質骨漿復合人工骨修復四肢局限性骨缺損護理分析

施衛華　李建有浙江省湖州市中心醫院手術室，浙江湖州　313000

自體松質骨漿復合人工骨修復四肢局限性骨缺損護理分析

施衛華李建有
浙江省湖州市中心醫院手術室，浙江湖州313000

目的探討四肢局限性骨缺損采用自體松質骨漿與人工骨復合修復治療的臨床護理。方法選取四肢局限性骨缺損患者20例，均為我院骨科2013年1月～2016年1月收治，采用自體松質骨漿與人工骨復合修復治療，重視圍手術期整體、精心護理干預，并對護理效果回顧。結果20例患者手術結束后均無骨質與周圍軟組織感染、毒性反應、高熱等并發癥；植骨區和取骨區骨質均良好愈合；骨質愈合時間平均（10.5±1.5）周；相較干預前，患者自我效能感評分明顯升高，心理狀況評分明顯改善（P＜0.05）。結論四肢局限性骨缺損采用自體松質骨與人工骨復合修復過程中，重視整體、全面護理干預的實施，對保障預后、改善患者身心狀況意義顯著。

自體松質骨漿復合人工骨；修復；四肢局限性骨缺損；護理分析

骨作為人體最大的組織器官，承擔著生命活動的重要職責，卻最容易引起缺損，每年有數百萬的骨組織缺損患者需要接受手術治療。四肢局限性骨缺損在骨科領域較為常見，近年來隨著公眾社會活動的多元化，高能量創傷明顯增多，促使其發生率呈顯著上升趨勢，自體松質骨漿與人工骨復合修復為現階段有效治療骨缺損的手段，為保障預后，對圍術期護理有較高要求［1-3］。本次研究選取四肢局限性骨缺損病例，就修復過程中的護理措施實施情況展開回顧，臨床療效滿意，現將護理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2013年1月～2016年1月收治的四肢局限性骨缺損患者20例，男13例，女7例，年齡10～57歲，平均（38.3±2.5）歲；缺損部位在跖骨、掌骨、跟骨、橈骨、尺骨等處；其中因骨病致骨缺損5例，四肢骨折致骨缺損15例?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥?。

1.2手術方法

均采用自體松質骨漿與人工骨復合修復方案治療，自體松質骨漿于自體的髂骨翼提取，切口長約3 cm。提取骨漿方法是鑿開一約3.0 cm×1.5 cm×0.3 cm大小薄層髂嵴小骨片，將骨片掀開后對松質骨暴露，后在髂骨內外板間用刮匙由淺至深對松質骨漿刮取。依據骨缺損大小確定刮取量，通常為3～5 g。結束刮取后，松質骨創面用骨蠟涂抹仔細止血，將拆開的小骨片用1號可吸收縫線原位縫合，髂部切口逐層縫合。取β-TCP人工骨應用，人工骨與松質骨漿復合質量比為1∶1［4］。針對骨缺損由四肢骨折引發的患者，先行復位鋼板內固定；骨缺損由四肢骨病引起者，先將骨病灶清除，后行植骨治療［5，6］。

1.3護理方法

1.3.1術前干預（1）心理護理：需與其建立良好溝通，評估心理狀態，做好疾病基礎知識宣講。同時，告知手術優勢，配合要點，康復過程，消除其顧慮。并介紹預后恢復良好的同類型病例，以提高患者遵醫依從，積極發揮主觀能動性。（2）術前檢查：除與一般骨外手術前檢查項目相同外，還需檢查HLA定型、心肺功能、肝功等，正確對患者手術耐受力及病情估計。（3）飲食干預：對飲食合理安排，使熱量供給充足，促機體修復愈合能力及抵抗力增強。進食少者，可通過靜脈輸注途徑對營養補充，全身狀況差者，可在術前取新鮮血液少量多次輸入，有酸堿和水、電解質平衡紊亂者，需積極糾正［7］。（4）術前適應性訓練：行對手術后變化適應的預先訓練，下肢植骨手術，因需臥床，有較高便秘風險，對床上大小便不適應者，在術前1周，需行床上大便訓練，做有效咳嗽指導，防范因臥床引發的不適［8，9］。（5）術前準備：術前1 d對四肢術區及髂部供骨區仔細備皮，禁飲、禁食6～8 h，術前30 min取阿托品、苯巴比妥肌注，考慮需輸血者，需積極備血［10］。

1.3.2術中護理（1）巡回護士配合：巡回護士應堅守崗位，配合麻醉醫生進行麻醉，保持輸液和靜脈通路通暢，維持正常的血壓、脈搏和呼吸。術前做好安全核查，遵醫囑使用抗生素，并督促術者嚴格執行無菌操作，嚴格控制手術參觀人員，盡量減少手術室內人員流動，杜絕感染。關注手術進展，術中及時供應臺上所需物品，保證手術順利進行。（2）洗手護士配合：洗手護士應嚴格執行無菌技術操作，術前了解病情及手術方案，提前準備好一些特殊的手術材料及器械，熟悉器械性能及手術步驟，術中思路與術者手術步驟保持一致，精力集中，主動無誤地傳遞合適的手術器械，使術者專心手術。將手術醫生髂骨取下的小骨片用生理鹽水紗布包裹，妥善保管，以防丟失。將同種異體骨移植材料置于生理鹽水中浸泡復水后植骨。遵循無菌原則，術中保持器械臺干燥清潔。手術結束后與巡回護士共同清點臺上物品，準確無誤后配合醫生逐層關閉手術切口。

1.3.3術后干預（1）基礎干預：硬膜外麻醉或全麻者，在術后6 h需禁飲、禁食，去枕平臥。術后6 h需加強對生命體征及神志的觀察，尤其是尿量變化和有無心功能異常，如有心率加快、胸悶、體溫升高、氣促，需立即報告醫生［11，12］。（2）飲食指導：結束手術后6 h，可進維生素豐富、清淡、含鈣、易消化、高熱量、高蛋白食物，以促骨折處和傷口愈合，并防范便秘。（3）健康宣教：患者在術后因懼怕疼痛，拒絕活動患側肢體，護士需強調功能鍛煉早期開展對腫脹消退有促進作用，可防關節僵硬、肌肉萎縮，加快供骨區及植骨區骨質愈合等優點，并就鍛煉方法進行講解，以獲取患者信任，提高遵醫依從。（4）供骨區及患肢干預：取軟枕墊于患肢下，抬高患肢10～15 cm，以預防和減輕水腫。若有手術傷口及供骨區疼痛，可指導患者通過看電視、讀報等方式，轉移對疼痛的注意力，達到緩解目的。依據需要，可取止痛藥物應用，并對供骨區有無血腫及疝形成加以觀察。同時，可用支具對患肢有效固定，避免支具固定不安可能引發的神經、血管損傷。需加強巡視，對患者主訴認真傾聽，密切觀察患肢色澤、溫度，觸摸末梢動脈博動情況，若皮膚有疼痛、發冷、麻木、腫脹等異常，需緊急處理。（5）切口干預：觀察供骨及植骨區手術切口有無炎癥反應，若滲液、滲血較多，敷料需及時更換，留置引流條者，需在24 h內拔除。確保外敷料潔凈衛生，視傷口愈合情況，10～14 d可完成拆線處理［13，14］。（6）人工骨生物相容性觀察：人工骨植入后，加強有無感染、過敏、高熱、毒性反應等副作用觀察，及時處理異常。（7）并發癥預防：骨折術后下肢深靜脈栓塞（DVT）由血液高凝狀態和靜脈血液回流滯緩所致，需鼓勵患者作大聲咳嗽、深呼吸等動作，以加快靜脈回流；飲食以易消化、高纖維、低脂食物為主，強調飲水重要性，以促血液黏稠度降低，進而達到防范DVT的效果。

1.3.4功能鍛煉指導（1）康復干預：用沙袋對髂部供骨區壓迫24～72 h，以達止血目的，術后第2天，即用紅外線烤燈對患肢及供骨區手術切口照射理療，以促組織液吸收，改善局部血液循環，加快傷口愈合，減輕水腫。（2）功能鍛煉指導：需依據個體差異，針對一套適合的訓練計劃制定［15］。（3）功能鍛煉內容：術后24 h疼痛減輕，即可指導患者進行股四頭肌等收縮鍛煉，做肌肉主動舒縮活動，上肢用力握拳，五指充分伸直，下肢伸出足趾，使踝關節背伸跖屈。術后1周，可在牽引架輔助下，對無重力的關節加以活動，鍛煉強度漸增大，以防關節僵直、肌肉萎縮的情況發生。（4）患肢負重時間確定：術后2周可在持續被動裝置（CPM）協助下，行持續被動運動訓練，（20～30）min/次，每日1～2次，以使肌肉和骨髂肌系統穩定性增強。后可棄拐負重行走，以促肢體活動功能恢復［16］。

1.4觀察指標

（1）觀察術后康復情況。（2）自我效能感：采用張建新和德國學者Schwarze共同研制的一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES）［17］中文版對患者一般自我效能感評分，GSES共10個項目，每項1～4分（4級），總分值越高，自我效能水平越高。（3）心理狀況：應用Zung的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［18］對干預前后心理狀況評估，其中SAS＞50分為焦慮，SAS＞53分為抑郁。

1.5統計學分析

文中數據均輸入SPSS13.0統計學軟件，組間計量資料采用表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2　結果

本組選取的20例患者，手術結束后均無骨質與周圍軟組織感染、毒性反應、高熱等并發癥，所有植骨區和取骨區骨質均良好愈合，根據《醫療護理操作常規》將切口等級分為三級：甲級為愈合優良，乙級為愈合欠佳，丙級為切口化膿。手術切口均達甲級愈合標準，骨質愈合時間平均（10.5±1.5）周。因骨病致骨缺損者，無復發情況。觀察髂部取骨區域，無明顯外觀改變，皮膚感覺無異常，日常生活無影響。相較干預前，干預后患者自我效能感評分［（28.2±1.5）分］明顯升高，心理狀況評分焦慮自評量表（SAS）干預后評估［（45.5± 4.2）分］明顯降低，抑郁自評量表（SDS）對干預后心理狀況評估［（43.1±4.9）分］明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　自我效能感、心理狀況評分干預前后比較情況（，分）

表1　自我效能感、心理狀況評分干預前后比較情況（，分）

組別　n　自我效能　SAS　SDS干預前干預后t值P值20 20 23.3±2.7 28.2±1.5 7.095 0.000 50.1±6.2 45.5±4.2 2.747 0.009 62.3±4.4 43.1±4.9 13.038 0.000

3　討論

針對臨床收治的局限性四肢骨缺損病例，若無過高的對植入骨質強度的要求，因自體松質骨具豐富成骨因子及骨形態蛋白，為最好的骨移植來源，同時也被認為是骨移植的“金標準”之一［19］。髂骨為最常用的供骨部位，對髂骨松質骨提取植骨是對骨缺損及骨不連治療的常用方法。髂骨取骨漿手術的優點：①術中剝離髂骨板骨膜范圍較小，局部損傷及出血量少。②用小骨刀或刮匙插入髂骨內外板之間刮取松質骨漿，手術操作簡單，安全可靠。③取骨完成后將掀起的髂嵴骨片蓋回原位，用可吸收線原位縫合加周圍骨膜縫合固定，髂骨局部形狀恢復良好。但本次選取的四肢局限性骨缺損病例，在術后可能有供骨區髂骨外觀改變的情況發生，局部感覺異?；蛴刑弁锤?。應用髂骨小開窗的方式對髂骨松質骨漿提取，屬微創術式，通常未對髂骨局部外觀造成影響，且未影響日常生活功能［20］。

自體骨由于使用來源有限，人們不斷地探索其他生物材料來代替，人工骨修復材料在現今骨移植手術中有著不可取代的重要作用。傳統的異體骨移植及異種異體骨移植都存在著這樣或那樣的不足，而使其臨床應用受到限制。與人工骨植入聯合，可對自體骨量不足的問題加以解決，在骨缺損修復中起暫時的骨性支架作用，能促進骨組織生長，但是有人工骨植入相關不良反應風險，如骨質延遲愈合等，需重視圍術期護理工作的開展［21］。需對病情變化密切觀察，行體溫監測，對患肢的疼痛程度、周徑記錄。1個觀察周期為4 h，對比前后體征、癥狀。遵醫取激素應用，抗生素使用7～10 d后，可促進反應消除。局部有積液時，需將積液在無菌操作下抽出，以促腫脹消退，加大抗生素應用劑量。術后重視體溫變化觀察，應用免疫抑制劑。

本次研究中，在術前重視心理干預，可消除患者顧慮，提高遵醫依從性，行完善的術前準備及適應性訓練指導，可規避術中及術后不良事件。術中遵循無菌原則，將手術醫生髂骨取下的小骨片用生理鹽水紗布包裹，妥善保管，以防丟失。提前半小時將同種異體骨移植材料置于生理鹽水中浸泡復水后植骨。術后重視基礎干預和功能鍛煉指導，先被動活動，后向主動活動過渡，先做患肢遠端功能鍛煉，再開展全身活動，活動時間由短到長，強度由小至大，使患者逐漸適應，不可做強迫動作，以免使關節韌帶受損?？杉铀倩颊呖祻瓦M程，從而有利于取骨和供骨區傷口腫脹的消退，促進了患肢功能的恢復，減少了植骨區及供骨區骨質延遲或不愈合等并發癥發生。

本次研究結果示，所有病例植骨區和取骨區骨質均良好愈合，手術切口達甲級愈合標準，骨質愈合時間平均（10.5±1.5）周。同時，患者自我效能感明顯升高，心理狀況良好。

綜上所述，四肢局限性骨缺損采用自體松質骨與人工骨復合修復過程中，重視整體、全面護理干預的實施，對保障預后、改善患者身心狀況意義顯著。

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Nursing analysis of repairing bone defect with autogenous cancellous bone combined with artificial bone

SHI WeihuaLI Jianyou
Operation Room，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou313000，China

Objective To study the nursing methods of repair of localized bone defect in extremities with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone.Methods Twenty cases of localized bone defect in extremities in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，defect was grafted with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone.whole，careful peri operative care was given and to review of the clinical nursing effect.Results The 20 patients did not have bone and soft tissue infection，toxic reaction，high fever and other complications after operation.The bone-grafted area and the bone defect of donor sites recovered satisfactorily.The time of synostosis at theinterface between implants and the bone was（10.5±1.5）weeks.The scores of patients' self efficacy were significantly increased，and the scores of psychological status were significantly improved（P＜0.05）. Conclusion The implementation of nursing intervention in the process of repairing localized bone defect in extremities with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone，which is significant to ensure the prognosis and improve the physical and mental status of patients.

Autogenous cancellous bone combined with artificial bone；Repair；Localized bone defect；Nursing analysis

R473.6

B

1673-9701（2016）14-0158-03

浙江省省部共建培育項目（2014PYA021）