腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡行保膽息肉摘除術的有效性及安全性分析

蔡建華　蔣飛照　李劍鋒.浙江省溫嶺市第一人民醫院急診外科，浙江溫嶺　7500；.溫州醫科大學附屬第一醫院腔鏡外科，浙江溫州　5000；.浙江省溫嶺市第一人民醫院普外科，浙江溫嶺　7500

腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡行保膽息肉摘除術的有效性及安全性分析

蔡建華1蔣飛照2李劍鋒3
1.浙江省溫嶺市第一人民醫院急診外科，浙江溫嶺317500；2.溫州醫科大學附屬第一醫院腔鏡外科，浙江溫州325000；3.浙江省溫嶺市第一人民醫院普外科，浙江溫嶺317500

目的探討腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡（CHIAO牌）行保膽息肉摘除術的臨床有效性及安全性。方法選取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院治療的膽囊息肉樣病變患者共95例，其中45例行腹腔鏡膽囊切除術（LC組），50例行腹腔鏡下聯合新型硬質膽道鏡微創保膽息肉摘除術（雙鏡組），比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、總住院費用；出院后6個月～1年對患者術后并發癥、膽總管寬度、癥狀分級及生存質量等進行隨訪分析。結果兩組患者手術均獲得成功，無中轉開腹病例。雙鏡組患者在術中出血、術后排氣時間及術后并發癥發生率方面均少于LC組（P＜0.05）；手術時間、術后住院時間及總住院費用雙鏡組與LC組比較差異無顯著性（P＞0.05）；患者出院后6個月～1年至少復查一次B超，雙鏡組患者術后膽總管寬度明顯小于LC組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；雙鏡組患者遠期癥狀分級Ⅰ級比例明顯高于LC組患者，而其Ⅱ級、Ⅲ級比例明顯低于LC組患者，組間差異均具有顯著性（P＜0.05）。結論腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡行保膽息肉摘除術治療有效、安全，具有創傷小、出血少、術后恢復快、遠期癥狀緩解程度高及生存質量高等優點，值得在臨床實踐中推廣應用。

膽囊息肉樣變；腹腔鏡；硬質膽道鏡；保膽；微創；術后并發癥

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG），主要是指起源于膽囊壁呈息肉狀生長，向囊腔內隆起或突起的軟組織病變，是臨床上肝膽外科多發病及常見病之一。近年來，發病率及惡變率呈增高趨勢，已成為威脅人類消化系統健康的一個重要因素。既往有文獻報道，PLG的早期積極處理對于改善患者預后及預防膽囊癌具有重要的臨床意義［1］。目前采用開腹及腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystecto my，LC）在切除膽囊的同時存在損傷膽總管的可能［2］；此外，膽囊本身具有維持腸道內環境平衡及兼有免疫等功能［3-5］。故通過保膽息肉摘除術對避免術中膽道損傷及保留膽囊功能具有重要作用［6］。

值得注意的是，現臨床廣泛開展的腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽息肉摘除術總體效果令人滿意，然而術后存在可能復發［7］，以及膽囊切除術與保膽息肉摘除術仍存在較大的爭議［8，9］，使保膽息肉摘除術的開展受到不同程度的限制。我院自2013年引進新型國產CHIAO牌硬質膽道鏡后，對保膽息肉摘除術進行了嘗試，并與同期開展的LC術對比，進一步分析腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡行保膽息肉摘除術的臨床有效性及安全性，并結合國內外相關文獻探討該術式的臨床應用前景。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院實施手術治療的PLG患者共95例，根據病史、臨床癥狀、腹部彩超/CT平掃等輔助檢查結果明確診斷，并根據不同手術方式分為兩組。術前根據患者及其家屬的意愿選擇術式，并詳細介紹手術費用及可能存在的手術風險、術后并發癥、遠期不良反應等情況，簽署相關手術知情同意書。雙鏡組50例，男29例，女21例，年齡（45.07±4.21）歲，病程（16.84±3.51）個月，息肉直徑（9.52±2.21）mm。其中單發29例、2～4枚13例、5枚以上8例，最多者達15枚。合并慢性膽囊炎13例、結石10例。LC組45例，男25例，女20例，年齡（43.19±4.08）歲，病程（19.59±3.18）個月，息肉直徑為（11.13±2.93）mm。其中單發18例，多發27例，合并慢性膽囊炎10例，結石8例。兩組患者性別、年齡、病程、PLG直徑大小及數量、合并癥（膽囊炎、結石）比例等資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2入組標準

①伴有相關的臨床表現；②合并膽囊結石；③在隨訪期內息肉生長速度較快；④患者不愿接受隨訪觀察，要求手術；⑤任何一枚息肉直徑≥1 cm；⑥膽囊壁厚＜0.4 mm。對于1～4種情況，息肉直徑可以＜1 cm，但應觀察隨訪至≥0.8 cm。

1.3剔除標準

①并發急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎及急性壞疽性膽囊炎等其他急性嚴重并發癥；②術前檢查不排除PLG惡變或膽囊癌；③彩超示膽囊收縮功能差，膽囊管及膽總管存在不同程度的梗阻；④右上腹手術史；⑤合并頑固性高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥伴/不伴心、肝、腎、肺等嚴重器質性病變；⑥不愿意接受手術者。

1.4主要手術器械及設備

①單、三通道硬質膽道鏡（廣州CHIAO牌）；電視腹腔鏡系統（OLIMPUS公司）；②特制膽囊管導引帽、膽囊內吸取箱和電凝棒（廣州CHIAO牌）；③圖像采集系統（OLIMPUS公司）等。

1.5手術方式

行常規術前準備，氣管插管全身麻醉。1.5.1 LC組 仰臥位，臍上作一長約8 mm橫行切口，常規建立人工氣腹，置入10 mm穿刺器并送入腹腔鏡后進行全腹常規探查，確定手術方式。直視下分別在劍突下及右肋緣下鉆孔置套管并插入相應器械。提起膽囊頸部，鈍性分離出膽囊管，夾閉、剪斷，殘端保留2夾；膽囊動脈夾閉、切斷，順行電切完整剝離膽囊，電凝止血。將置于標本袋內的膽囊取出，對息肉直徑＞10 mm者，送冰凍病理檢查。檢查是否滲血或膽汁漏出，腹內有無活動性出血，清點器械、紗布如數后，放氣腹并縫合腹壁切口，術中視情況決定是否留置引流管，術畢。

1.5.2雙鏡組 常規成功建立人工氣腹后，取左傾臥位、頭高腳低，置入1 cm穿刺器并送入腹腔鏡后進行全腹常規探查，重點注意膽囊壁漿膜層是否完整，有無局限性僵硬、增厚及有無腫瘤侵襲表現，并確定具體術式。根據膽囊底的位置，攝像監視下于劍突下切長約0.5 cm操作孔及右肋緣下切長約1 cm操作孔并插入相應器械。于膽囊周圍置放一根紗布條，以利切開膽囊底部吸出膽汁時避免膽汁溢流。避開血管在膽囊底切開1 cm，迅速吸出膽后，將Trocar新型硬質膽道鏡自右肋緣下插至膽囊腔內探查膽囊，膽道鏡持續注入生理鹽水，充盈膽囊，依次觀察膽囊腔至開口，注意膽囊息肉的數量、形態、直徑，有無合并膽囊結石及膽汁自膽囊管口涌入膽囊狀態。后續將生理鹽水改為5%葡萄糖注射液，在膽道鏡的監視下，以熱活檢鉗將息肉根部夾閉，完整電切除息肉根部（電切電凝裝置設為40 W），標本經家屬過目后即送冰凍病檢。經膽道鏡確認無活動性出血及無息肉殘留后，沖洗囊腔，并留存20 mL左右沖洗液；待病檢結果示良性后，以4-0可吸收線連續全層縫合膽囊切口，檢查有無膽漏及腹內有無活動性出血，清點紗布、器械如數后，放氣腹并縫合腹壁切口，術畢返回病房。

術中注意事項：①術中盡量吸出膽囊內膽汁，防止膽汁溢流而污染腹腔；②對于直徑＜2 mm行直接電凝燒灼；③摘除息肉時需鉗夾根部；④如合并有膽囊結石，術中應先行將結石取出，再行息肉摘除術；⑤如為分隔狀膽囊，應嚴格區分膽囊開口和膽囊隔，避免遺漏近端腔內息肉；⑥術中必須應用膽道鏡探查至膽囊管開口，并盡可能行膽囊管探查，避免遺漏息肉及結石。

1.6術后處理

LC組：常規給予患者青霉素類抗生素靜滴（時間一般為24～48 h），術后24 h少量流質飲食，48 h半流質飲食，72 h飲食基本恢復正常。雙鏡組常規給予患者青霉素類抗生素靜滴（時間一般為24～48 h），術后12 h予流質飲食并鼓勵下床活動，48 h基本恢復低脂飲食。如病理提示膽固醇性息肉，則囑患者術后第5天始服用熊去氧膽酸膠囊治療，500 mg/次每晚口服1次，連用3個月。

1.7術后隨訪

出院時建議患者注意休息、合理飲食，囑咐患者出院后6個月復查肝膽B超，之后每年復查一次肝膽B超，除了解膽囊大小、形態、囊壁厚度及有無膽管結石及膽總管寬度外，還應重點觀察膽囊收縮功能。

1.8觀察指標及評價標準［10］

本研究中主要觀察患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、總住院費用及術后并發癥；出院后6個月～1年對患者膽總管寬度、癥狀分級及生存質量等進行隨訪分析；其中癥狀分級標準：Ⅰ級：術后無任何不適；Ⅱ級：術后較輕微不適癥狀，不影響日常生活及工作；Ⅲ級：術后明顯不適癥狀，影響日常生活及工作。

1.9統計學處理

2　結果

2.1雙鏡組與LC組患者療效指標結果比較

雙鏡組患者術后住院天數（4.34±0.84）d、手術時間（51.38±11.08）min、總住院費用（12.75±2.25）千元等指標與LC組患者相應指標（4.38±1.02）d、（49.31± 14.19）min、（12.44±2.18）千元間差異均無統計學意義（P＞0.05）；雙鏡組患者術后排氣時間（16.34±2.64）h、術中出血量（10.0±2.2）mL、并發癥發生率（4.00%）均低于LC組患者相應指標（21.64±2.27）h、（18.5± 1.5）mL、31.11%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2雙鏡組和LC組患者隨訪情況結果比較

對雙鏡組和LC組所有患者成功進行術后隨訪，雙鏡組患者術后膽總管寬度（5.12±0.31）mm明顯小于LC組患者（8.91±0.32）mm，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；雙鏡組患者遠期癥狀分級Ⅰ級比例（80.00%）明顯高于LC組患者（62.22%），而其Ⅱ級（12.00%）、Ⅲ（8.00%）明顯低于LC組患者（20.00%）、（17.78%），差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1　雙鏡組和LC組患者療效指標結果比較（）

表1　雙鏡組和LC組患者療效指標結果比較（）

組別　n　手術時間（min）　出血量（mL）　術后排氣時間（h）　術后住院天數（d）　住院費用（千元）雙鏡組LC組t/χ2值P值50 45 51.38±11.08 49.31±14.19 5.622 0.056 10.0±2.2 18.5±1.5 -4.315 0.028 16.34±2.64 21.64±2.27 -11.371 0.008 4.34±0.84 4.38±1.02 -4.149 0.088 12.75±2.25 12.44±2.18 5.582 0.059

表2　雙鏡組和LC組患者手術并發癥比較［n（%）］

表3　雙鏡組和LC組患者術后隨訪結果比較

3　討論

PLG是臨床上肝膽外科多發病和常見病之一，但缺少特異性的臨床表現。隨著影像學檢查技術的不斷發展，PLG檢出率逐年增高。術前難以確定PLG良惡性，為臨床診治帶來了較大困難。對于PLG患者是否保留膽囊尚存爭議，了解、掌握PLG的病因、流行病學、診斷特點、病理對于其臨床治療具有重要意義。鑒于某些息肉存在惡變的可能［11］，故臨床上多采用膽囊切除術來進一步地確診和治療。隨著膽囊切除后對人體不斷產生不利影響及對膽囊功能的認識逐步深入，保膽微創手術得到醫學界人士更多的關注。隨著醫療技術的不斷發展及醫療設備的更新，微創保膽術的治療開始多元化。目前微創保膽息肉摘除術已逐漸成為臨床治療PLG的新型手術方法［12］，不僅對消除癥狀、去除病灶及明確定性診斷的同時，還最大限度地保留膽囊的基本生理功能［13］，極大解除了良性息肉患者的顧慮和恐懼及滿足患者保膽愿望，但也存在一定的局限性，如術中牽拉腹部切口導致患者術后疼痛感明顯，且膽囊位置較高不宜顯露，對手術操作者有一定的要求。本研究采用腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡（CHIAO牌）行保膽息肉摘除術不僅術野暴露滿意、操作空間大，除具有術后恢復快、創傷小及并發癥少等優勢，還能滿足患者對切口美觀的要求。

膽囊切除術難以避免對肝外膽管造成損傷，而一旦發生將給患者帶來巨大痛苦，甚至死亡，其潛在風險可能主要來自解剖變異、技術及復雜病變等幾個要素，積極的防治措施可減少并發癥的發生［14］。而腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡行保膽息肉摘除術不涉及膽囊三角的解剖，避免了膽道損傷發生的可能性［15］。本研究中，雙鏡組50例患者共出現手術并發癥5例，其中1例膽囊內少量積血，1例術后發熱，3例為切口脂肪液化或輕度感染、經非手術治療后均得到治愈。雙鏡組患者術中出血量及術后排氣時間明顯少于LC組，說明腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡保膽對于患者恢復更快，創傷較LC更小。此外，操作者在熟練掌握腹腔鏡下縫合技術及術中仔細操作的基礎上完全可以避免膽漏的發生。本研究中雙鏡組患者術后未出現1例膽漏。

大量臨床研究文獻報道［16-18］，絕大部分PLG以良性病變為主，保留有功能的膽囊對人體具有較大的積極意義。本研究中采用腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡保膽術在腹腔鏡下縫合膽囊，要求術者掌握熟練的膽道鏡、腹腔鏡使用技巧方可實施，否則術中出血可能較多，可能出現術后膽漏及息肉殘留等并發癥。但僅在膽囊底部無血管區操作，相對于LC解剖膽囊三角過程中可能面臨的復雜情況相比，更容易快速掌握。

根據世界衛生組織推薦的健康定義和生物-心理-社會醫學模式，我們不僅僅要關心患者的生存率和手術的成功率，也應積極提高患者的生存質量［19］。通過采用消化病生存質量指數測定使用不同術式治療的膽囊息肉患者術后1年以上的生存質量值，結果發現保膽手術患者術后患者生存質量高于膽囊完全切除者［20］。在本研究中，患者隨訪結果顯示雙鏡組患者術后膽總管寬度明顯小于LC組，遠期癥狀分級Ⅰ級比例明顯高于LC組，而其Ⅱ級明顯低于LC組，說明腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡保膽術能夠有效緩解患者臨床癥狀，改善患者預后，對于提高患者生活質量具有重要意義。

總之，在PLG臨床診斷中，僅憑醫師查體及影像學檢查資料難以對其進行定性確診。而膽囊作為人體重要器官之一，在能夠保留的情況下應盡量保留膽囊，降低膽管損傷，減少因膽囊切除術后綜合征，腹瀉、結腸癌、反流性食管炎及反流性胃炎等膽囊切除后并發癥。腹腔鏡下聯合應用新型硬質膽道鏡保膽術在PLG治療中具有獨特優勢，在嚴格把握其手術適應證及禁忌證的前提下，其臨床應用價值較高，值得在臨床實踐中推廣應用。

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Clinical analysis of the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation

CAI Jianhua1JIANG Feizhao2LI Jianfeng3
1.Department of Emergent Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 317500，China；2.Department of Endoscopic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China；3.Department of General Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China

Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic（CHIAO）cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation.Methods A total of 95 patients with polypoid lesions of gallbladder in the department of general surgery were enrolled in a retrospective study from January 2013 to May 2015.Among them，45 cases underwent conventional laparoscopic cholecystectomy（LC group），the other 50 cases underwent laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy（Double lens group）. Comparative analysis was made between the two groups on time of operation，intraoperative amount of bleeding and postoperative time of anal exhaust，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense，post-discharge complications，common bile duct width，symptomatic grading，quality of life value.Results All operations for both groups went on successfully with no cases requiring laparotomy.The intraoperative amount of bleeding，postoperative time of anal exhaust and post-discharge complications of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.No significant differences were displayed between the two groups on timeof operation，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense（P＞0.05）.The follow-up B ultrasonic examinations at 6 months to 1 year after operation revealed.The common bile duct width of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The patients in Double lens group the late symptom gradeⅠ ratio was significantly higher than that in LC group，and the gradeⅡ，Ⅲ was significantly lower than the LC group patients，the difference between the above groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation is effective and safe，with less trauma，faster postoperative，patients with less bleeding，high degree of long-term remission symptoms，quality of life is high，it is worthy of popularization and application in clinical practice.

Polypoid lesions of the gallbladder；Laparoscopy；Choledochoscopic；Preservation of gallbladder；Minimal invasion；Post-discharge complications

R657.42

B

1673-9701（2016）14-0044-05

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2011KYB145）