新鮮椎體骨折早期成型術對減少鄰近椎體再骨折的療效分析

顏茂華　朱求亮　徐國榮　章學超浙江省安吉縣人民醫院骨科，浙江安吉　313300

新鮮椎體骨折早期成型術對減少鄰近椎體再骨折的療效分析

顏茂華朱求亮徐國榮章學超
浙江省安吉縣人民醫院骨科，浙江安吉313300

目的回顧分析新鮮、陳舊骨質疏松性椎體骨折行經皮椎體成型術或保守治療術對發生鄰近椎體骨折的影響，尋找減少鄰近椎體骨折的方法。方法回顧我科2012年9月～2014年12月骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者114例，分為三組，其中新鮮骨折（A組）38例、陳舊性骨折（B組）38例、保守治療組（C組）38例。對三組患者的疼痛VAS評分、椎體高度變化情況、后凸角度變化糾正情況及發生鄰近椎體骨折的數量進行比較。 結果所有患者均隨訪超過12個月。A組術前VAS評分（8.4±1.3）分，術后12個月（1.5±0.5）分，B組術前（5.8±1.4）分，術后12個月（7.3±2.0）分，C組術前（5.8±1.4）分，術后12個月（5.2±1.0）分，三組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組椎體高度及后凸角度的比較：A組骨折椎體:術前和術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），而B組、C組骨折椎體術后和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。鄰椎骨折：A組3例；B組12例，C組鄰椎骨折6例，三組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論新鮮骨折早期椎體成型能減少鄰近椎體再骨折。

椎體壓縮性骨折；經皮椎體成型術；新鮮骨折；陳舊性骨折；鄰近椎體骨折

近年來隨著社會的老年化，骨質疏松性椎體骨折的患者越來越多，椎體成型術也倍受我們廣大臨床醫生喜愛，可以早期緩解疼痛，讓患者早期下床活動［1］，但在隨訪過程中，我們發現很多患者會發生新的鄰近椎體骨折，根據文獻報道，無論是經皮椎體成型術后還是保守治療的患者，繼發骨折的發生率是12%～52%［2］。對于臨近椎體繼發骨折的原因還不清楚。盡管有研究者報道了PKP術后發生了臨近椎體骨折，但也有人認為這是骨質疏松性椎體骨折的自然病史所致［3］。所以為了減少鄰近椎體骨折的發生，我院通過對114例患者的研究分析，發現對新鮮的椎體骨折，早期行椎體成型術能減少鄰近椎體繼發骨折的發生，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2012年9月～2014年12月收治的114例骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，選取標準：①為單一椎體骨折，壓縮≤2/3；②臨床癥狀表現為：患者胸、腰、背部均出現不同程度的疼痛；③經雙能X線骨密質測量總值均＜-2.5，確診為骨質疏松性骨折［4］。④將＜3周內發生的骨折定義為新鮮骨折（急性期），＞3周定義為陳舊性骨折［5］；⑤所有患者排除脊柱腫瘤、結核、感染、椎間盤突出、椎管狹窄等引起的疼痛［6］。所有患者治療均知情告知，本著遵從患者意愿的原則，將114例患者分為三組，其新鮮骨折行手術治療患者（A組）38例，男7例，女31例；年齡55～80歲，平均（65.2±9.3）歲。陳舊性骨折手術治療組（B組）38例，男8例，女30例；年齡50～84歲，平均（66.4±10.2）歲。保守治療組（C組）38例，男6例，女32例；年齡54～80歲，平均（65.2±9.3）歲，三組性別、年齡、骨折類型統計學結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者常規拍攝脊柱正側位X線片、MRI。

1.2手術方法

患者予建立靜脈通道，取俯臥位，心電監護，正常備皮消毒鋪巾，在正位透視定位責任骨折椎體，確認椎弓根影與棘突影對稱，局麻下選擇雙側注射，穿刺點位于椎弓根外側緣旁開1 cm處，穿刺針內傾10°～20°角至椎弓根影外側緣表面，側位調整頭尾像，進針2 cm左右，當側位見穿刺針抵達椎體后緣骨皮質但未超過椎弓根前緣時，正位像針尖應緊貼椎弓根投影內側緣，然后將穿刺針穿刺至椎體前部的1/4處，插入球囊擴展，以恢復椎體原先高度，恢復脊柱生理曲度為目標，球囊擴張滿意后，開始調配骨水泥，在骨水泥“抽絲”期透視監控下將骨水泥注入［7］，每側注射2～3 mL，注射時密切檢測患者生命體征，避免骨水泥向椎體后緣及椎體間隙滲漏，注射完畢后插入填塞導針，待骨水泥完全硬化后旋轉拔出工作通道，縫合關閉穿刺口，無菌敷料局部加壓包扎［8］。

1.3保守方法

C組患者因經濟原因、心理因素拒絕手術治療，選擇保守治療，予指導康復第1階段，在骨折后第1周，囑患者絕對臥床，軸樣翻身，對骨折椎體局部進行枕墊復位，在患者損傷責任椎體位置，放置墊枕，使損傷椎體盡可能復位［9］。第2階段，傷后第2周，指導患者腰背肌功能鍛煉，指導下行五點式腰背肌鍛煉。第3階段，傷后第3周，囑患者脊柱支具佩戴下床活動2個月。第4階段，傷后2～3個月后，患者在戴腰圍保護下正常行走［10］。

1.4術后處理

椎體成型及保守康復術后1周患者出院，出院時囑患者口服福善美（70 mg每片，杭州默沙東制藥公司，國藥準字J20040004）1片，每周1次口服，鈣爾奇（600 mg每片，惠氏制藥有限公司，國藥準字H109 50029）1片，每天1次口服［11］，對患者術后1周、1個月、4個月、8個月、12個月進行隨訪。

1.5觀察指標

術后1周、4個月、8個月、12個月隨訪，觀察：①VAS評分，VAS分值范圍為0～10分，讓患者自己評估本階段的疼痛感受選取合適分值。其中0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，而7～10分表示重度疼痛［12］。②Cobb角測量：在側位X線片上，于骨折椎體上位椎體的下緣和下位椎體的上緣各畫一條平行于椎體終板的直線，再各畫一條垂線，垂直于直線，兩條垂直線的夾角就是Cobb角［13］。③MRI檢查觀察有無鄰近椎體的新發骨折。④椎體高度，椎體高度為椎體前緣與椎體中間高度的平均值［14］。

1.6統計學處理

應用SPSS17.0統計學軟件進行統計處理，所得數據采用均數±標準差表示，計量資料多組比較應采用方差分析，組間差異有統計學意義，兩組之間再行q檢驗，計數資料率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組VAS評分的比較

A組患者術后VAS評分明顯改善，術前與術后不同時間段VAS評分均有統計學差異，從術后1周至術后4個月疼痛呈下降趨勢，術后4個月疼痛持續穩定。B組患者術后VAS評分較術前也有改善，但從術后1周至術后4個月患者疼痛維持穩定，但4個月后疼痛明顯加重。C組患者保守復位1周VAS評分較入院時也有改善，但4個月內疼痛評分均高于A組和B組，并且4～12個月后出現疼痛加劇，但要低于B組患者。組間VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），A組術前評分較B組高，但最終隨訪評分較B組低，說明新鮮骨折組后期疼痛低于陳舊骨折組，C組評分4月前均高于A組、4個月前高于B組，4個月后疼痛反而低于B組，說明保守治療患者近期疼痛高于新鮮骨折組，但遠期疼痛好于陳舊性骨折組。三組組內各時間VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組術前及術后VAS評分比較（，分）

表1　三組術前及術后VAS評分比較（，分）

注：*各組內術后VAS評分分別與術前比較，P＜0.05（Dunnett-t檢驗）；▲B、C組分別與A組VAS評分比較，P＜0.05（LSD-t檢驗）

組別　n 術前　術后1周　術后4個月　術后8個月　術后12個月　F值　P A組B組C組F值P 38 38 38 8.4±1.3 5.8±1.4▲5.8±1.4▲3.85 ＞0.05 2.3±0.3*2.7±0.4*3.9±0.8*▲4.35 ＞0.05 1.7±0.5*2.9±0.4*▲4.0±0.7*▲32.71 ＜0.01 1.2±0.3*5.3±0.7▲4.6±0.8▲45.12 ＜0.01 1.5±0.5*7.3±2.0*▲5.2±1.0▲65.91 ＜0.01 73.12 34.22 25.12 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2　三組椎體高度及Cobb角比較（）

表2　三組椎體高度及Cobb角比較（）

注：*各組內術后VAS評分分別與術前比較，P＜0.05（Dunnett-t檢驗）；▲B、C組分別與A組VAS評分比較，P＜0.05（LSD-t檢驗）

組別　n 椎體高（cm）術前　術后第1周術后4個月　F值　PCobb角（°）術前　術后第1周術后4個月　F值　P A組B組C組F值P 38 38 38 1.00±0.27 1.00±0.27 1.00±0.19 6.51 ＜0.01 1.60±0.21▲1.10±0.21 1.30±0.27 7.21 ＜0.05 1.60±0.19▲1.10±0.19 1.00±0.35 7.39 ＜0.01 7.21 1.05 0.99 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 46.5±21.7 46.5±21.7 45.2±21.2 9.12 ＜0.05 22.3±10.4▲45.3±10.4 43.3±18.4 8.96 ＜0.01 22.8±10.1▲46.2±21.2 41.6±14.6 8.96 ＜0.05 5.88 2.68 1.27 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2三組椎體高度及后凸角度比較

A組骨折椎體平均高度術前和術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明新鮮骨折術后恢復。而B組、C組骨折椎體高度術后和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組患者椎體后凸角度術前與術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。反映A組術前術后角度改善，B、C組患者椎體后凸角度術前與術后比較差異無統計學意義（P＞0.05），反映術前術后后凸角度矯正不明顯。見表2。

2.3三組臨近椎體再發骨折比較

三組骨折臨近椎體再發骨折比較，B組高于C組和A組，差異有統計學意義（P＜0.05），反映陳舊骨折的患者再發臨近椎體骨折的數量高于保守治療的患者，兩者再發椎體骨折的比例均明顯高于新鮮骨折行椎體成型術的患者。見表3。

表3　三組間鄰近椎體骨折發生率比較

3　討論

經皮椎體成型術一開始是用來治療椎體血管瘤的，后來被應用于老年骨質疏松的、無法行內固定的、疼痛進行性加重的胸腰椎骨質疏松性陳舊性骨折患者的［15］，后來隨著研究發展，開始有學者嘗試用這項技術治療新鮮的胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折［16］。目前對于應用椎體成型術治療骨質疏松性壓縮骨折還存在著很大爭議，Kaufmann等［17］經皮椎體成型對于不同時期的骨質疏松性椎體壓縮骨折均可明顯緩解疼痛、效果顯著，而Brown等［18］的研究則顯示，其擔憂行椎體成型術后會繼發更多的臨近椎體骨折，后期仍疼痛明顯。

我們的研究發現三組患者經皮椎體成型術或臥床休息、康復指導VAS評分均有明顯的降低，A組由術前的（8.4±1.3）分降到了（2.3±0.3）分，B組由術前的（5.8±1.4）分降到了（2.7±0.4）分。C組從術（5.8±1.4）分降到了（3.9±0.8）分，但4個月后B組疼痛反而明顯高于C組患者，B、C組高于A組患者，我們發現，B組患者4個月后出現了更多的鄰近椎體骨折，臨近椎體再發骨折B組明顯高于C組，C組高于A組，椎體成型后繼發鄰近椎體骨折，鄔春虎等［19］認為椎體成型術不僅增加了責任椎的強度和軸向應力，而且終板下的骨水泥硬化減少了責任椎的終板的生理內凹，加大了對鄰椎的壓力負荷，最終誘發鄰椎骨折。黃宇峰等［20］于2010年建立了腰椎三維有限元模型，并以該模型進行腰椎活動時的受力分析，通過有限元分析法對腰椎活動節段的應力分析顯示，椎體成型術后椎體剛度的增加不會直接引起鄰近椎體大應力增加，引起鄰近椎體骨折，但由于應力的分布不均勻，引起椎體局部應力增加，往往會導致鄰近椎體骨折。這與我們的研究結果一致，A組患者，盡可能恢復了脊柱生物力線，重心沿正常重力線傳導，均勻分擔到雙側骶髂關節、雙髖、雙下肢，各椎體受力均勻，穩定，故鄰近椎體骨折很少，而B組患者陳舊性椎體高度恢復困難，C組患者椎體高度丟失，脊柱矢狀位力線向前成角，重心前移，導致矢狀面失衡，下位椎體前方壓應力增加，后方張力增加，椎體受力不均，易發骨折，且陳舊性椎體骨折，椎體成型術后，責任椎體固化、應力局部集中，缺少了鄰近椎體及韌帶軟組織的應力緩沖，促使下位椎體驟然應力增加，促使臨近椎體骨折。故B組發生了較C組更多的鄰近椎體骨折。

綜上所述，我們的研究證明新鮮骨折早期行椎體成型術可恢復椎體的穩定性，恢復脊柱的生物力線，可以減少臨近椎體再骨折的發生。

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Explore the curative effect of acute vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty reducing the risk of new fracture of adjacent vertebral body

YAN MaohuaZHU QiuliangXU GuorongZHANG Xuechao
Department of Orthopedics，the People's Hospital of Anji County in Zhejiang Province，Anji313300，China

Objective To retrospectively compare the risk of new fracture in adjacent vertebral body after percutaneous vertebroplasty and conservation in the treatment of acute and chronic osteoporotic vertebral compression fractures. Methods From September 2012 to December 2014，114 cases for osteoporotic vertebral compression fractures were divided into three groups.Group A，38 cases with acute fractures.Group B，38 cases with chronic fractures.Group C，38 cases with conservative treatment.The VAS score，vertebral body height，cobb angle，and the number of new fracture in adjacent vertebral body were compared among the three groups.Results All patients were followed up for 12 months. VAS score of group A before operation was（8.4±1.4）scores，after 12 months was（1.5±0.5）scores.VAS score of group B before operation was（5.8±1.4）scores，after 12 months was（7.3±2.0）scores，VAS score of group C before operation was （5.8±1.4）scores，after 12 months was（5.2±1.0）scores，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Comparing the height of vertebral body and cobb angle，the difference was statistically significant in group A（P＜0.05），and was not statistically significant in group B and C（P＜0.05）.New fracture of adjacent vertebral body happened in 3 patients in group A，12 patients in group B and 6 patients in group C，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Acute vertebral compression fracture after percutaneous vertebro-plasty decrease the risk of new fracture of adjacent vertebral body.

Vertebral compression fracture；Percutaneous vertebroplasty；Acute fracture；Chronic fracture；Fracture of adjacent vertebral body

R687.3

B

1673-9701（2016）14-0059-04

浙江省科技計劃項目（2015C33263）