丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對肺結(jié)核并營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況改善效果評價

胡向東　龔　輝　潘永平.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，江西南昌　300008；.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科，江西南昌　300003

丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對肺結(jié)核并營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況改善效果評價

胡向東1龔輝2潘永平2
1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，江西南昌300008；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科，江西南昌300003

目的評價丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對肺結(jié)核并營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持治療的臨床效果。方法選擇我科2012年1月～2014年6月住院肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者86例，隨機分為兩組。治療組在普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺50 mL∶10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液250 mL∶12.5 g中靜脈滴注，每日1次；對照組在普通膳食基礎(chǔ)上僅給予葡萄糖等一般治療，療程4周。監(jiān)測治療前后兩組患者的身高體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC），比較治療前后肺部病灶吸收有效率及痰菌轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果4周后治療組BMI、Hb、ALB、TLC等明顯上升，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肺部病灶吸收有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸可明顯改善肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，提高臨床療效，促進肺結(jié)核患者康復(fù)。

肺結(jié)核；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持治療；丙氨酰谷氨酰胺

肺結(jié)核（tuberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，通過呼吸道傳播，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800萬～1000萬，患者多存在免疫抵抗力差，常并發(fā)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重威脅人類健康。本病主要為一種慢性消耗性傳染病，肺結(jié)核患者由于食欲下降、慢性消耗進一步加重營養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)，低體重是結(jié)核復(fù)發(fā)的危險因素，營養(yǎng)不良極大地影響細(xì)胞免疫功能，是發(fā)生肺結(jié)核的獨立危險因素［1，2］。另外蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良引起低蛋白血癥可加重抗癆藥物的不良反應(yīng)，降低患者的服藥依從性，從而影響療效。我科2012年1月～2014年6月對40例住院肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者在普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺50 mL∶10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液250 mL∶12.5 g中靜脈滴注，旨在探討肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者采用腸外營養(yǎng)支持治療的作用，與我院同期普通膳食基礎(chǔ)上僅給予葡萄糖等一般治療的患者46例進行比較，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究于2012年1月～2014年6月期間共選取在我院住院的涂陽肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者86例。①肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸與結(jié)核病學(xué)分會2001年修訂制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②營養(yǎng)不良評價標(biāo)準(zhǔn)：患者身高體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；血清白蛋白（ALB）＜35 g/L。③均無糖尿病、甲亢、腫瘤、矽肺、COPD等其他呼吸系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)精神疾病，排除嚴(yán)重心功能不全及肝腎功能不全及其他糖尿病、甲狀腺功能亢進等消耗和代謝性疾病。

入選86例患者隨機分為兩組，治療組為丙氨酰谷氨酰胺-18AA復(fù)方氨基酸治療組（簡稱治療組40例）和對照組（46例）。治療組中，男25例，女15例，平均年齡（50.12±8.47）歲；對照組患者46例，男29例，女17例，平均年齡（48.97±10.34）歲。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后均住院，給予相同規(guī)律的常規(guī)抗結(jié)核治療。初治肺結(jié)核及復(fù)治肺結(jié)核患者均采取常規(guī)正規(guī)抗結(jié)核方案治療。治療組患者40例在給予普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060016，規(guī)格：50 mL∶10 g）10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液（浙江濟民制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023168，規(guī)格：250 mL∶12.5 g）250 mL中靜脈滴注，每日1次，療程共4周；對照組患者46例僅在普通膳食基礎(chǔ)上給予葡萄糖注射液等一般治療。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均于治療前1 d及治療4周后測量計算BMI（BMI=體重/身高2）；根據(jù)參文［4］測量上臂圍（MAC）周長以及肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。實驗室指標(biāo)檢測：晨起抽取患者靜脈血測定血紅蛋白濃度（Hb）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）。治療期間監(jiān)測血糖、肝腎功能等不良反應(yīng)，復(fù)查患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況以及肺部CT吸收情況。

患者肺部CT病灶吸收情況效果標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯著吸收為病灶吸收＞1/2；吸收為病灶吸收＜1/2以上；無變化為病灶無明顯變化；惡化為病灶增加。有效吸收=顯著吸收+吸收，無效=無變化+惡化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療組患者治療后的營養(yǎng)指標(biāo)與治療前比較顯著增高（P＜0.05）；對照組的Hb、ALB略升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)束后治療組的BMI、Hb、ALB、TLC等與對照組比較顯著增高（P＜0.05）。見表1。

2.2治療4周后兩組胸部CT病灶吸收情況

CT結(jié)果顯示丙氨酰谷氨酰胺治療組在治療后有效吸收率明顯高于對照組（P＜0.05），同時說明經(jīng)丙氨酰谷氨酰胺及復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持治療對肺結(jié)核治療及預(yù)后有明顯效果，有利于促進肺部病灶吸收愈合。見表2。

2.3治療4周后兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

表1　兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

表1　兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與對照組治療后比較，①t=6.523，②t=5.331，③t=3.297，④t=4.564，⑤t=3.011，⑥t=3.655，P均＜0.05

指標(biāo)　治療組（n=40）治療前　治療后　t值　P對照組（n=46）治療前　治療后　t值　P BMI（kg/m2）TLC（109/L）ALB（g/L）Hb（g/L）TSF（cm）MAC（cm）16.8±4.1 1.89±0.33 29.3±4.4 98.1±17.9 6.9±2.1 16.1±2.8 19.6±4.4①2.25±0.45②33.6±4.7③106.7±16.6④8.9±3.5⑤17.8±3.4⑥3.550 3.297 4.121 4.918 4.652 3.015 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 17.2±4.5 1.82±0.26 28.8±4.1 96.8±15.5 7.0±2.8 15.9±3.0 17.8±3.8 1.91±0.32 29.9±3.9 98.9±13.6 7.4±2.2 16.2±2.9 1.023 1.358 0.891 1.006 1.462 1.337 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

治療4周后復(fù)查痰涂片抗酸染色，連續(xù)2 d，每天3次痰送檢，判斷患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰情況。由表3可見丙氨酰谷氨酰胺治療后治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率較對照組明顯增高（P＜0.05），同時說明經(jīng)丙氨酰谷氨酰胺及復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持治療后有利于增加機體的免疫力，控制結(jié)核菌的生長和繁殖。

表2　治療4周后兩組胸部CT病灶吸收情況［n（%）］

表3　治療4周后兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況［n（%）］

3　討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性消耗性疾病，WHO統(tǒng)計表明，每年約有300萬人死于結(jié)核病，我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一［4］。且患者由于結(jié)核中毒癥狀、抗癆藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致食欲減低、患者胃腸道功能紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少造成機體合成代謝減少，而低熱又增加了分解代謝，極其容易發(fā)生不同程度營養(yǎng)不良。有報道肺結(jié)核患者有88.6%伴有營養(yǎng)不良，其中58.8%為蛋白質(zhì)-能量不良［6，7］。因此應(yīng)供給患者足量全面的營養(yǎng)素以補足消耗。有研究認(rèn)為結(jié)核病與營養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系，結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后在很大程度上取決于機體的營養(yǎng)免疫狀態(tài)。因此，治療要刻意強調(diào)增強免疫功能，減少負(fù)氮平衡，補充足夠營養(yǎng)，以有利于機體的修復(fù)，促進病灶吸收，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間，改善臨床癥狀，減少住院時間，降低住院費用［8，9］。尤其是嚴(yán)重低蛋白血癥患者，既可減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又可避免輸注人血白蛋白血液感染的潛在風(fēng)險。王志剛等［10］研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良程度影響肺結(jié)核患者的免疫功能，同時也影響疾病的轉(zhuǎn)歸，肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良評分越高，自然殺傷細(xì)胞水平下降越明顯，治愈時間也越長，因此抗結(jié)核治療同時應(yīng)注意營養(yǎng)支持。劉維群等［11］研究認(rèn)為對肺結(jié)核并營養(yǎng)不良的患者，及時合理的腸外營養(yǎng)支持有助于改善患者的營養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能。

ALB是評價患者營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，其半衰期長，代表內(nèi)臟蛋白的情況。ALB過低可能使抗原抗體結(jié)合反應(yīng)和補體濃度下降，T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，自然殺傷細(xì)胞對靶細(xì)胞的殺傷力下降［12］，從而可導(dǎo)致肺結(jié)核患者病灶范圍廣和痰菌陽性率高。有研究表明，低蛋白血癥患者在抗結(jié)核治療過程中易出現(xiàn)藥物性肝損害［13］。也有研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)足夠的蛋白質(zhì)可為肺結(jié)核治療過程中病灶修復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，ALB水平低下時甚至導(dǎo)致抗結(jié)核藥物載體缺乏，不能保證抗結(jié)核藥物的有效濃度［14］。

丙氨酰谷氨酰胺分子式為C8H15N3O4，適用于需要補充谷氨酰胺的患者，其可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，是腸外營養(yǎng)的一個組成部分，其特性可經(jīng)由腸外營養(yǎng)輸液補充谷氨酰胺。本雙肽分解釋放出的氨基酸作為營養(yǎng)物質(zhì)各自儲存在身體的相應(yīng)部位并隨機體的需要進行代謝，對可能出現(xiàn)體內(nèi)谷氨酰胺耗減的病癥進行腸外營養(yǎng)支持［15］。但使用時應(yīng)把其加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液中，不能用于嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的患者。

本研究結(jié)果顯示，對照組采用規(guī)律全面的抗結(jié)核治療后，患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也有所改善，但是其BMI、Hb、ALB、LMP、MAC、TSF經(jīng)統(tǒng)計治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組的各項營養(yǎng)指標(biāo)均較治療前顯著增高（P＜0.05），且與對照組有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。治療4周后治療組肺部病灶有效吸收、痰菌轉(zhuǎn)陰分別為37例（92.5%）、23例（82.14%），較對照組明顯增高（P＜0.05），說明肺結(jié)核患者采用丙氨酰谷氨酰胺注射液及復(fù)方氨基酸營養(yǎng)輔助治療可提高患者體內(nèi)白蛋白水平，顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，控制結(jié)核菌的生長和繁殖，促進肺部病灶愈合，提高肺結(jié)核患者的治療效果。

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Treatment evaluation of N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound amino acid（18-AA）injection on malnutrition in patients with pulmonary tuberculosis

HU Xiangdong1GONG Hui2PAN Yongping2
1.Department of Respiratory Disease，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang300008，China；2.Department of Infectious Disease，the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang300003，China

Objective To study the clinical effect of N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound Amino Acid（18-AA）injection on malnutrition in patients with pulmonary tuberculosis.Methods A total of 86 hospitalized patients with pulmonary tuberculosis who were treated in our department from Jan 2012 to Jun 2014 were randomly divided into two groups.Treatment group（n=40）were

injection of N（2）-L-alanyl-L-glutamine 50 mL∶10 g and compound Amino Acid（18-AA）250 mL∶12.5 g/d for 4 weeks on the basis of the average diet，while in comparison with control group（n=46）were given only general treatment with glucose injection.Monitor the index of the patients in two groups such as body mass index（BMI），skinfold thickness of triceps（TSF），mean arm muscle circumference（MAC），hemoglobin （Hb），serum albumin（ALB），total lymphocyte count（TLC），and the lung lesions absorption efficiency and sputum negative conversion rate before and after treatment were compared.Results 4 weeks later，the patients of treatment group witnessed an obvious rise in BMI，Hb，ALB，TLC，higher than control group with a statistically significant difference（P＜0.05）；CT showed an efficient absorption of lung lesions higher than control group with a statistically significant difference（P＜0.05）；sputum examination showed a sputum negative conversion rate higher than control group with statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion Using N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound Amino Acid（18-AA）injection can improve the nutritional status of tuberculosis patients，improve clinical efficacy，and promote the rehabilitation of patients.

Pulmonary tuberculosis；Malnutrition；Nutritional support treatment；N（2）-L-alanyl-L-glutamine

R521；R153.9

B

1673-9701（2016）14-0085-03