經后路全椎骨切除術治療僵硬脊柱畸形臨床分析

蘇建敏

【摘要】 目的 分析經后路全椎骨切除術治療僵硬脊柱畸形的臨床效果。方法 42例僵硬脊柱畸形患者， 均給予經后路全椎骨切除術治療， 觀察患者治療效果和并發癥發生情況。結果 42例患者平均切除1.5個椎節， 平均手術時間326 min， 平均出血3470 ml。術中共有12例患者發生胸膜穿破， 4例發生凝血機制異常；術后3例患者發生切口下淺層感染， 無深層感染發生。結論 經后路全椎骨切除術治療僵硬脊柱畸形具有良好效果， 對術中和術后并發癥需給予充分重視。

【關鍵詞】 全椎骨切除術；僵硬脊柱畸形；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.038

僵硬脊柱畸形對患者外觀產生嚴重不良影響， 對僵硬脊柱畸形患者需給予脊柱矯形手術， 在實施手術過程中應力求達到矯形效果和并發癥發生率的平衡[1]。目前， 經椎弓根截骨和經后路全脊椎切除術在治療僵硬脊柱畸形方面取得了良好效果， 但是仍不能完全避免并發癥的發生。本次研究旨在探討經后路全椎骨切除術治療僵硬脊柱畸形的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以本院2012年1月～2014年1月收治的42例僵硬脊柱畸形患者為研究對象?；颊咧心?5例， 女17例， 年齡12～49歲， 平均年齡（23.6±8.5）歲?；颊咧邢忍煨约怪鶄群笸?8例， 先天性脊柱后凸12例， 特發性脊柱側后凸7例， 結核性脊柱后凸5例。術前2例患者有神經癥狀和體征， 3例患者存在腰痛伴左下肢放射痛。

1. 2 手術方法 患者術前均行站立位全長脊柱正側位X線片檢查， 判斷患者是否存在椎管內或脊髓病變， 另外對患者心肺功能進行評價。在患者頂錐頭尾分別固定節段置入椎弓根提拉釘， 頂錐和尾椎上下至少兩對螺釘。追弓根提拉釘置入后對要切除的目標椎確認， 將目標椎的棘突和后方椎板切除， 然后再切除上下關節突及橫突?；颊呒怪稳粑挥谛囟?， 則需將頂錐左右各2根肋骨的一段切除， 將胸膜壁層推開。沿著切除頂椎椎體兩側椎弓根外側壁骨膜下剝離， 剝離最終在椎體前方匯合。剝離完成后用咬骨鉗順著追弓根向前切除椎體前方的大部分， 松質骨和中柱的皮質均切除， 然后用小刮匙向前推進， 直到脊髓前方骨質完全切除， 切除后用脊柱畸形預彎長棒進行固定， 相鄰終板和椎間盤均予以切除， 另一側以同樣的方法實施手術。切除工作完成后進行矯形， 在直視椎內管的引導下進行器械矯形， 矯形的過程中要時刻關注硬膜囊的各方向的變化。用預彎矯形棒置換臨時固定棒。置換過程中在擰緊預彎矯形棒的同時放松臨時固定棒的螺釘。交替換棒期間根據矯形需要對矯形處加壓和撐開。整個矯形過程中硬膜囊會有皺褶、橫移現象， 甚至會有扭轉情況發生。最后將自體骨打壓植骨或者用肽網置入?；颊咝g后需維持循環穩定， 對患者加強營養支持。

2 結果

42例僵硬脊柱畸形患者中， 25例患者切除了1個椎節， 13例患者切除了2個椎節， 4例先天性側后凸畸形切除2個不相鄰的半椎體共3個椎節。42例患者平均切除1.5個椎節， 平均手術時間326 min， 平均出血3470 ml。所有患者中未出現根性疼痛癥狀。所有患者都獲得滿意的矢狀面和冠狀面軀干平衡。

患者并發癥發生情況， 術中共有12例患者發生胸膜穿破， 4例發生凝血機制異常， 術野滲血異常增多， 所有患者經調整后并發癥均痊愈。術后3例患者發生切口下淺層感染， 無深部感染發生， 給予抗生素藥物治療后， 感染癥狀消失。術后對患者進行為期1年的隨訪， 結果顯示患者腰背疼痛癥狀較手術前均有明顯緩解， 患者對術后生活質量較為滿意。

3 討論

僵硬脊柱畸形往往病情較為復雜， 會累及多個椎體， 還可能對患者心肺功能產生嚴重影響。對于嚴重的脊柱畸形， 行全椎骨切除術可以完全將一個椎體的前后方骨性結構切除， 使遠近兩段脊柱僅有脊髓相連。另外依靠后路椎弓根釘棒可以獲得畸形矯正， 恢復脊柱的穩定性[2]。該手術對手術操作者有較高要求， 需要術者熟練掌握操作技巧。全椎骨切除術容易引起脊髓和神經根并發癥， 僵硬性后凸矯形手術中需要特別注意的是保護脊髓和腰段神經根。本次研究中僵硬脊柱畸形患者未發生脊髓損傷和腰神經損傷情況， 這主要因為經后路全椎骨切除術可以將矯形外區域的硬膜囊顯現出來， 避免了前后路聯合手術變換體位時帶來的風險。另外由于后凸畸形的存在， 當行硬膜前方椎體骨質切除是可以從側方直視進行， 避免對神經造成損傷。手術中為防止手術中脊髓突然移位的發生， 手術中在脊柱未完全截斷之前， 脊柱頭尾分別用至少兩對螺釘固定， 防止在手術中其發生移動[3]。手術中也需時刻關注硬膜囊的前方和上下椎板接觸的部分是否有有壓卡情況， 避免矯形過程中脊髓的可耐受性的張力避免間接損傷。硬膜囊不能出現過多的側移和褶皺。胸段脊柱行全椎骨切除時需要將伴行于肋間神經的節段血管結扎， 結扎得當可以有效避免脊髓缺血性損傷和脊髓癥狀加重的情況。胸段神經根切除后可以有效避免術后神經痛的發生。

術出血情況需要進行嚴格控制， 保證患者機體血液的有效循環。當后凸角度較大時， 前方結構的牽張順應性會降低。手術中為防止患者滲血過多， 術中患者體位應該頭尾略低， 減少血液回流壓力和血液回流量。在剝離椎弓根外壁后椎體時， 需小心保持好骨膜， 避免損傷節段血管。術中可采用控制性降壓措施來減少出血量。手術操作中由于自體紅細胞回輸技術的應用， 血小板和凝血因子在手術中會丟失， 凝血機制會發生紊亂。針對這種情況可以以凝血酶原復合物和冷沉淀預防來糾正凝血機制紊亂的情況。

本次研究中， 患者平均切除1.5個椎節， 平均手術時間326 min， 平均出血3470 ml。術中共有12例患者發生胸膜穿破， 4例發生凝血機制異常；術后3例患者發生切口下淺層感染， 無深層感染發生。

綜上所述， 經后路全椎骨切除術治療僵硬脊柱畸形效果較為顯著， 圍手術期需要采取恰當措施減少并發癥的發生。

參考文獻

[1] 曹光彪. 后路全脊椎切除術治療兒童脊柱后凸畸形（附1O例報告）. 解放軍醫學雜志， 2013， 20（4）：88-89.

[2] 解京明. 經后路全脊椎切除在重度脊柱側凸的臨床應用. 脊柱外科雜志， 2010， 18（2）：120-121.

[3] 仉建國， 王升儒， 邱貴興， 等. 一期后路全脊椎切除術治療嚴重僵硬性脊柱畸形的療效. 中華外科雜志， 2010， 48（22）：1694-1700.

[收稿日期：2016-01-13]