剖宮產瘢痕妊娠處理中刮宮術的應用

馬 娟（山東省惠民縣婦幼保健院，山東 惠民 251700）

剖宮產瘢痕妊娠處理中刮宮術的應用

馬 娟
（山東省惠民縣婦幼保健院，山東 惠民 251700）

目的 探討刮宮術在剖宮產瘢痕妊娠處理中的應用價值。方法 隨機選擇2010年10月至2014年5月我院收治的46例CSP患者，根據患者的個人意愿分為刮宮組20例和栓塞+刮宮組26例，刮宮組患者行B超引導下刮宮術，栓塞+刮宮組患者行子宮動脈栓塞術聯合刮宮術。觀察兩組患者術中出血量、血β-HCG下降至正常范圍的時間、住院天數及不良反應的發生情況。結果 兩組患者治療后β-HCG均顯著下降，孕囊明顯縮小，分別與治療前對應指標相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。與刮宮組相比，栓塞+刮宮組術中出血量與β-HCG恢復正常時間之間差異有統計學意義（P＜0.05），但兩種治療方法的住院時間、不良反應的發生率之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 結果表明，刮宮術在處理早期剖宮產瘢痕妊娠中安全有效，可降低患者治療費用，在患者無刮宮術禁忌證的情況下值得臨床應用。

刮宮術；剖宮產瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）作為一種異位妊娠，其發生主要是由于孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產術切口瘢痕處，甚至出現穿透子宮侵襲至膀胱的情況，該病發生率較低［1］。然而近些年來隨剖宮產率的上升，CSP的發生率也逐漸增加。由于該病早期并無特異性臨床表現，容易發生誤診、誤治。一旦盲目行清宮術，常引起較為嚴重的后果，導致大出血的發生，甚至切除子宮，危及患者的生育功能及生命安全。近年來，醫療診斷水平的快速發展以及醫師對該病認知水平的提高，使得CSP的早期診斷率得到大幅提升。CSP治療以減少出血、防止子宮破裂、保留生育功能為目標。傳統刮宮術對于CSP的治療存在缺陷，容易引發大出血、子宮穿孔等并發癥。隨著介入技術的發展，子宮動脈栓塞術（UACE）可預防CSP治療過程中發生大出血，且栓塞術后行刮宮術能提高患者的治愈率以及治療的安全性。本研究探討剖宮產瘢痕妊娠患者采取B超引導下刮宮治療的療效及安全性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：隨機選擇2010年10月至2014年5月我院收治的46例CSP患者，年齡25～39歲，平均（30.58±5.64）歲，既往均有剖宮產史，此次妊娠距離上次住院時間平均54個月。CSP的診斷標準為［2］：①有剖宮產手術史，本次早孕出現陰道流血，子宮下部增大膨脹的癥狀；②尿或血β-HCG陽性，范圍在100～10000 IU/L；③未在宮腔、宮頸管、附件區域發現孕囊，彩超提示子宮下段切口部位處有典型的孕囊聲像，孕囊周邊探及明顯的環狀血流信號，血供來源于子宮下段前壁肌層，下段前壁肌層變薄或連續性中斷，回聲紊亂，切口與基層分界不清。根據患者的個人意愿分為刮宮組20例和栓塞+刮宮組26例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較

表1　兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較

組別　例數　β-HCG（IU/L）　孕囊大小（cm）治療前　治療后　治療前　治療后刮宮組　20　3278.14±287.15　1178.12±123.14　3.49±1.33　2.29±0.78栓塞+刮宮組　26　3295.89±291.87　1245.68±166.11　3.56±1.47　1.89±0.64 t -0.2059　1.5237　0.1668　1.9107 P -0.8378　0.1348　0.8683　0.0626

表2　兩組患者治療效果比較

表2　兩組患者治療效果比較

組別　例數　術中出血量（mL）　β-HCG恢復正常時間（d）　住院時間（d）　不良反應發生率（%）刮宮組　20　103.26±24.21　15.98±3.65　18.24±4.96　10.00栓塞+刮宮組　26　57.99±13.85　13.17±3.78　16.69±3.72　11.54 t或χ2　-　7.9988　2.5367　1.2121　0.0276 P -0.0000　0..0148　0.2320　0.8680

1.2治療方法：刮宮組患者行B超引導下刮宮術。給予患者1 mg/kg的甲氨蝶呤肌內注射。若患者7 d后血β-HCG下降程度不足50%，可再次肌內注射甲氨蝶呤，但總量不能超過200 mg。定期監測患者的血β-HCG和B超情況，待血β-HCG下降至100 IU/L，同時B超顯示子宮局部血流明顯減少或無血流跡象時，在B超引導下刮宮治療。

栓塞+刮宮組患者行UACE聯合刮宮術。在DSA機的輔助下，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈后置入5F動脈導管鞘，在黑泥鰍導絲引導下于腹主動脈末端安置5F導管造影，觀察髂內動脈分支及子宮動脈的起始位置、走行和供血情況。借助導絲引導將導管選擇性置入髂內動脈，再超選擇性進入右側子宮動脈，導管尖端進入子宮動脈開口2.0～3.0 cm。反復應用DSA造影確定靶血管，向每側子宮動脈中緩慢灌注甲氨蝶呤后，明膠海綿顆粒栓塞末梢小動脈，而后再用直徑更大的吸收性明膠海綿顆粒栓塞分支動脈及子宮動脈主干，直至動脈主干遠端呈桿狀改變。采用同樣的方法栓塞右側子宮動脈，直至子宮動脈血流停止。栓塞后，造影復查顯示孕囊血管及染色消失。術中監測患者生命體征、下腹部疼痛情況、陰道流血表現，發生緊急情況及時處理。于子宮動脈栓塞術后1周內實施刮宮術，收集鉗刮組織進行病理學檢查，栓塞術后3 d及出院后每周1次檢測患者血清β-HCG水平，直至降至正常，同時行B超檢查。

1.3觀察指標：觀察兩組患者術中出血量、血β-HCG下降至正常范圍的時間、住院天數及不良反應的發生情況。

1.4統計學方法：本研究數據資料應用SPSS 20.0軟件進行處理，所有的計量資料均采用均數±標準差表示。統計處理采用χ2和t檢驗。P ＜0.05表示差異顯著，具有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較：兩組患者治療前血β-HCG和孕囊大小差異無統計學意義（P＞0.05），治療后β-HCG均顯著下降，孕囊明顯縮小，兩組分別與治療前對應指標相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時經子宮動脈栓塞術聯合刮宮術治療后，栓塞+刮宮組的血β-HCG、孕囊大小與甲氨蝶呤注射加刮宮術治療的刮宮組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），表明刮宮術與UACE聯合刮宮術在剖宮產瘢痕妊娠治療中對血β-HCG和孕囊大小的效果類似，具體結果見表1。

2.2兩組患者治療效果的比較：由表2可知，與刮宮組相比，栓塞+刮宮組術中出血量與β-HCG恢復正常時間之間差異有統計學意義（P ＜0.05），表明子宮動脈栓塞聯合刮宮術治療效果更好，能夠減少術中出血量，同時降低β-HCG恢復至正常水平的時間。但兩種治療方法對住院時間的影響差異較小，無統計學意義（P＞0.05）。刮宮組發生2例不良反應，不良反應發生率為10.00%；栓塞+刮宮組發生3例不良反應，不良反應發生率為11.54%，主要表現為腰痛不適，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討 論

隨著社會觀念和醫療技術的發展，我國產婦的剖宮產比例居高不下，伴隨而來的是剖宮產瘢痕妊娠發生率的上升。由于該病的早期診斷較為困難，易被誤診為早孕，而繼續妊娠或盲目行人工流產刮宮極易導致患者出現大出血或子宮破裂，嚴重的甚至導致患者死亡，威脅患者的生命健康。因此，一經確診應及時終止妊娠。然而隨著醫療水平的不斷發展，人們在面對疾病治療方面有了更多的選擇，越來越多的患者傾向于損傷較低的保守治療以保留生育能力。因此在病情允許的情況下，患者多避免子宮切除術，防止器官喪失，造成身心的創傷和痛苦。現階段臨床上通常將子宮動脈栓塞、全身或局部甲氨蝶呤治療及清宮術作為治療子宮切口妊娠的主要方式［3］。使用甲氨蝶呤等藥物保守治療由于療程較長且療效一般，部分患者仍免不了子宮切除的創傷和痛苦。近些年來，隨著微創介入治療技術的發展，子宮動脈栓塞術因其創傷小、不良反應小、手術精確、安全保宮、患者痛苦小、術中出血量少等優點逐漸應用于臨床，具有良好的應用前景。

臨床上既往使用的刮宮術被很多專家認為是剖宮產瘢痕妊娠的禁忌，本研究發現在B超引導下刮宮是可行的方法，并且該法相較于子宮動脈栓塞術聯合刮宮術更簡單、對患者造成的創傷小，費用低，且住院時間、不良反應的發生情況、術后血β-HCG的水平和孕囊大小也與栓塞+刮宮組之間不存在統計學意義上的差異（P＞0.05），同時避免了子宮動脈栓塞的一系列并發癥。本研究建議對于生命體征穩定的CSP患者，在B超提示為內生型的情況下，血β-HCG不足29000 IU/L，孕周不足7周，孕囊大小不足2.6 cm，種植部位存在不特別豐富的血流信號的情況下可施行B超引導下刮宮，但需做好備血和子宮動脈栓塞的準備。總的來說，越早診斷CSP，治療方案就越有機會選擇最簡單的刮宮術。

［1］ 任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理［J］.現代婦產科進展，2007，16（6）：433-435.

［2］ 王靖輝，劉玉俠，郭海鷗.子宮動脈灌注栓塞術在宮頸妊娠或子宮下段切口妊娠中的應用［J］.寧夏醫科大學學報，2010，32（1）：114-115.

［3］ 鐘文新，曾志斌，明建中，等.經子宮動脈途徑介入治療子宮切口妊娠的效果觀察［J］.當代醫學，2012，4（21）：124-126.

1671-8194（2016）21-0033-02

R719.8

B