聚焦近期國外的血糖監測相關指南

徐赫男

聚焦近期國外的血糖監測相關指南

徐赫男

【編者按】血糖監測作為糖尿病管理的重要組成部分，一直被視為醫生和患者必須掌握的基本技能，去年年底，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）更新了血糖監測指南，詳見本期繼教課堂。下面就讓我們去看看國外專業組織近兩年發布的血糖監測相關指南有哪些值得借鑒的地方。

美國糖尿病教育者協會（AADE）立場聲明

美國糖尿病教育者協會（AADE）在2014年12月發布了一項立場聲明——AADE立場聲明：2型糖尿病管理中使用血糖儀進行自我血糖監測。該聲明指出，2型糖尿病的有效管理依賴于很多因素和患者行為，在AADE7 Self-Care Behaviors（健康飲食、運動、監測、用藥、問題處理、降低風險和健康應對）中，自我監測血糖（SMBG）是治療方案的重要組分；SMBG是糖化血紅蛋白（A1C）檢測的重要輔助指標，因其提供的是血糖即時數據，可以區分空腹、餐前和餐后血糖，從而更全面的了解血糖變化，而且能夠幫助患者了解飲食、運動和藥物對血糖的即時效應。

該聲明特別強調，要想讓SMBG發揮應有的作用，必須與糖尿病自我管理計劃進行個體化的結合，教育者應當告訴患者SMBG的技巧、目標、檢測結果的評估和使用，以便幫助改善血糖控制。臨床上常見的問題就是患者并不清楚該如何按照上面所說的去使用SMBG，而解決這一問題的有效方法就是糖尿病教育。

SMBG的適用人群

從現有證據來看，SMBG對于1型糖尿病和接受胰島素治療的2型糖尿病患者的幫助毋庸置疑，而對于接受非胰島素治療的2型糖尿病患者來說，研究結果并不一致。2012年一項對隨機對照實驗進行的Cochrane review認為沒有切實證據支持，2013年的一項review則認為這項Cochrane review排除掉了很多研究，它的結果是SMBG能夠幫助非胰島素治療的2型糖尿病患者顯著降低A1C。出現中性結果可能源于設計上的缺陷，比如SMBG組與對照組均接受了積極的管理，未記錄根據血糖讀數來調整生活方式或藥物的信息等。而來自高質量的研究數據則證實了SMBG在采用非胰島素治療的患者中的效力。例如，在Structured Testing Program study （N=483）中，在2型糖尿病患者中，合理使用結構化SMBG（structured SMBG）能夠顯著改善血糖控制，促進治療方案得到更及時的調整，而且不降低總體幸福感。因此，雖然SMBG可能并不適用于所有采用非胰島素治療的2型糖尿病患者，但對大多數患者來說是一個有用的工具。

SMBG的臨床意義

使用SMBG的患者能夠更好地確認營養、體力活動和當前血糖水平之間的關系，通過分析結果來做出改變，從而可以預期到糖尿病管理的改善或預防并發癥和入院。除了改善臨床預后，SMBG數據還能夠改善生活質量。大多數糖尿病患者都相信使用SMBG有益于健康預后，而且相比于靠醫生來解釋監測結果的患者，接受了如何分析SMBG結果的培訓的患者負面情緒更少。不過，必須明確的一點是，很多因素會阻礙自我監測習慣的養成和維持，例如，疼痛、社會經濟狀態、社會支持。

2型糖尿病患者通過接受合理的培訓，完全有能力使用SMBG來預測低血糖；注射胰島素的患者還能夠根據SMBG結果來調整胰島素劑量，以便在減少低血糖風險的同時改善血糖控制。對于低齡患者及其父母、無癥狀性低血糖的成人患者來說，低血糖癥狀難以識別，SMBG尤為有用。SMBG在妊娠婦女（如妊娠期糖尿病患者）的血糖管理中也起著重要作用，美國糖尿病協會（ADA）就建議糖尿病合并妊娠的婦女通過餐前和餐后SMBG（偶爾加測夜間血糖）來優化血糖控制。類似地，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）的指南也建議伴有糖尿病的妊娠婦女監測空腹和每餐的餐后1小時血糖，使用胰島素者還鼓勵加測夜間的睡前血糖。

糖尿病教育者的作用

1.評估血糖儀與檢測技術

SMBG的準確性依賴于血糖儀和操作者兩方面，糖尿病教育者應定期評估血糖的準確性和是否被正確使用（即操作者的檢測技術）。血糖儀的準確性受到患者個體情況和環境因素的影響，如紅細胞壓積、低血壓、缺氧、高甘油三酯血癥、所用藥物、溫度和濕度等。糖尿病教育者應幫助患者選擇在現有狀況下能夠準確檢測的血糖儀。要想能夠對血糖儀的使用給予有效的建議和培訓，教育者必須清楚保險范圍和花費，根據患者的監測需求和可獲取的資源給予個體化的教育。缺少了相關教育，糖尿病患者很難有效利用SMBG數據，研究也證實接受了SMBG培訓的患者更容易依從于飲食計劃，因為他們能夠自己觀察到所攝入的食物對血糖的即時效應。

2.推薦SMBG頻率

糖尿病教育者應根據治療方案、血糖控制水平、個體化的特殊需求和目標等因素，幫助患者確定理想的血糖監測頻率；也需要告訴糖尿病患者在某些特殊情況（如生病、應激、外傷、啟用可影響血糖水平的新藥物等）下應加測血糖。

3.解釋結果和給出相應建議

糖尿病教育者應指導患者如何分析SMBG結果，進而對用藥、飲食和運動做出合適的調整。所有糖尿病患者都應該接受必要的教育，如知曉SMBG目標，了解一天之中不同時間點的血糖目標，A1C目標。此外，教育者還應該比較血糖記錄與A1C，如不匹配應分析原因。

4.根據個體需求給出個體化指導

糖尿病教育者應該能夠確定哪些糖尿病患者能夠根據SMBG結果來調整生活方式和用藥，畢竟不同糖尿病患者從SMBG中獲得的益處并不相同。糖尿病教育的有效性也會因年齡而有差異，例如低齡患者缺乏執行SMBG或分析血糖數據的能力。因此，糖尿病教育應該具備個體性和持續性。

認知和身體因素也會影響理解和執行SMBG的能力，認知功能差的患者在執行所有糖尿病護理任務時都需要他人幫助。靈活性或視力差的老年糖尿病患者也需要額外的指導，如選擇特殊的血糖儀。

5.發現和消除障礙

SMBG的障礙包括花費、疼痛、不便、健忘、對SMBG的作用認識不足、對結果失望、社會心理因素（如抑郁、缺乏支持或自信、語言、讀寫和運算能力差、身體或認知障礙）。尤其是疼痛和不便，患者的自我感覺可能比實際要大得多。

6.交流與支持

糖尿病教育者應評估糖尿病患者的支持團隊，必要時給予額外的支持和鼓勵。抑郁、缺乏自信或不夠樂觀的患者往往難以執行SMBG。教育者在促進醫患溝通上扮演著重要角色，以便確保SMBG結果得到分享和討論，以及在必要時采取相應的措施。

澳大利亞糖尿病學會（ADS）聲明

澳大利亞糖尿病學會（ADS）在2015年7月發表了一項立場聲明——關于使用糖化血紅蛋白診斷糖尿病的指導。使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病的檢查費用已經被批準可以由澳大利亞Medicare系統報銷。HbA1c≥48mmol/mol（6.5%）提示診斷糖尿病，這為糖尿病診斷提供了一個新指標，但并不可以取代傳統的血糖檢測。正確使用HbA1c檢測可以更早地診斷平均血糖升高、遠期糖尿病相關微血管并發癥風險增加的個體。今后，使用HbA1c來診斷2型糖尿病的比重會越來越大。而對于選擇使用HbA1c來診斷糖尿病的醫療人員來說，了解該檢查的特點、局限性和優勢很重要。

Medicare報銷

澳大利亞的醫保目錄近期新增了“用于無癥狀的高?；颊咴\斷糖尿病的HbA1c定量檢測”。當用于該目的時，該檢查費用可以報銷，但12個月內僅限一次。對于該條規定，存在一些值得質疑的地方。

1.高危患者

只有存在未診斷的糖尿病高風險的患者才應該檢測HbA1c。這其中包括：1）醫療狀況或種族背景與2型糖尿病高發相關；2）澳大利亞2型糖尿病風險（AUSDRISK）評分≥12。HbA1c不應被用于隨機篩查或無差別的人群系統篩查。

2.無癥狀患者

Medicare限制對無癥狀患者進行診斷性HbA1c檢測。然而，很多糖尿病癥狀是孤立的，無特異性的，如疲勞、視物模糊。出現這些癥狀的患者，如果屬于糖尿病高危人群，都應該被視為有癥狀，適合給予HbA1c檢查。如果低風險個體存在提示糖尿病可能的一個或多個癥狀，則應該進行血糖檢測。存在多個糖尿病典型癥狀（體重減輕、多尿、煩渴、視物模糊等）的患者雖然不屬于無癥狀個體，但他們的血糖可以預期到是高的，所以也應該通過血糖檢測來做出糖尿病的診斷。還需要指出的是，由于血糖升高的持續時間不夠，快速起病的糖尿病患者理論上來說HbA1c是正常的。

3.HbA1c的復查

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）提示不太可能存在糖尿病。由于該檢查是在高?；颊咧羞M行的，所以根據國家健康與醫學研究委員會（NHMRC）的指南，應該在12個月后進行復查。這些患者同時應該給予合理的生活方式干預。該聲明不建議給HbA1c略低于48mmol/mol（6.5%）的個體貼上“糖尿病前期”的標簽，因為目前還不確定可以使用HbA1c來定義糖尿病前期，這也與世界衛生組織（WHO）的觀點一致。然而，HbA1c處于42～47mmol/mol（6.0%～6.4%）的個體發生糖尿病的風險要比單純使用AUSDRISK評分確定的個體更高，發生心血管并發癥的風險也增加了。因此，他們除了應接受生活方式干預（減重、改變飲食、運動），還應該被評估其他可改變的心血管危險因素，如高血壓、血脂異常、吸煙。除非出現了糖尿病癥狀，否則不應該再進行額外的血糖檢測來診斷糖尿病。盡管他們的血糖水平可能已經達到空腹血糖受損或糖耐量減低的標準，但由于HbA1c低于6.5%，所以發生微血管并發癥的風險很低，而且即便被診斷為糖尿病或糖尿病前期，最主要的治療仍是生活方式干預，不過12個月后需要復查HbA1c。

4.確診

NHMRC指南指出，無癥狀患者如血糖異常，應復查才能確診糖尿病。盡管其他組織（如WHO，美國糖尿病協會）建議對于無癥狀患者，用HbA1c來診斷糖尿病也需要復查，但Medicare承認將單次HbA1c升高作為確診糖尿病的證據。由于一旦確診糖尿病，醫保、生活方式等都從此改變，因此正確診斷非常重要。雖然相比于血糖來說，HbA1c的實驗室檢查結果要更為可靠，但在檢測過程中，也會在很窄的范圍內也會變化，血樣標記和處理過程中也可能發生錯誤，因此該聲明建議在另一天復查予以確認，最好是盡可能快地或是在起始生活方式或藥物干預之前進行，如果過晚可能會得到正常的結果。

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）的患者通常被告知沒有糖尿病，然而如果發生糖尿病的風險高，也應該給予相應的管理。

對于HbA1c和血糖均升高的個體，可以確診糖尿病。如果僅一項升高，則應該復查才能確診。

臨床指南與Medicare條例存在明顯的“沖突”——后者規定12個月內只能進行一次診斷性HbA1c測定，HbA1c單次升高即可診斷糖尿病，此后每年可以進行四次監測性的HbA1c檢測。因此，該聲明建議，第一次監測性HbA1c檢查在起始任何干預之前進行，陽性結果可以幫助確診糖尿病，并作為臨床干預的基線。如果檢測結果低于48mmol/mol（6.5%），并且確定檢測本身沒有出錯，則意味著該患者應歸為非臨床糖尿病，但12個月后應重做診斷性HbA1c測定。

5.異常結果

需要重視的是，在一小部分個體中，HbA1c并不是評估血漿葡萄糖水平的可靠指標。其中，HbA1c異常低值尤為重要，因為我們可能會因此而錯過做出糖尿病的診斷。對于所有HbA1c檢測結果低于預期的個體，我們都應該考慮是否存在令檢查結果“失效”的醫療狀況。簡單來說，對于存在嚴重慢性疾病、貧血或紅細胞結構異常的患者，評估HbA1c水平可能并不恰當，見表1。全血計數顯示紅細胞異常提示可能存在血紅蛋白病或溶血性貧血，但全血計數正常并不能排除這類情況的可能性。某些民族的血紅蛋白異常發生率更高，因此臨床醫生應與檢驗室討論檢測方法，以減少這類問題的“干擾”。

表1　可能降低HbA1c水平的臨床問題

表2　糖化血紅蛋白用于糖尿病診斷的使用建議

美國臨床內分泌醫師協會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）共識

2016年初，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）聯合發布了一項門診病人血糖監測共識。該共識指出，毛細血管血糖監測（BGM）和檢測組織間液的動態血糖監測（CGM）都能夠幫助更好地了解飲食、運動、生病、應激、藥物等對血糖的影響，以及識別和治療低血糖與高血糖；而且BGM與CGM都顯示出改善糖尿病治療效果與安全性的能力；因此本共識旨在就臨床醫生面對1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿病（T2DM）、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病（GDM）等不同病人時，該如何選擇血糖監測（GM）技術以及監測頻率給出相應的建議。

圖1　CGM相關研究中糖化血紅蛋白與低血糖降幅統計

表3　T2DM患者使用BGM的重要研究總結

GM歷史與現狀

該共識首先回顧了GM的歷史，其中對于BGM在T2DM中的應用，不同研究有著相矛盾的結論，共識中用一個表格做了匯總（見表3），而對于CGM在改善糖尿病管理（主要是HbA1c和低血糖）方面的價值，共識用一個圖做了總結（見圖1）。盡管技術在不斷提高，但無論BGM還是CGM都存在一定的不足之處。BGM面臨的問題主要是患者的監測頻率嚴重不足、檢測結果不準確、夜間血糖很少被監測等；而CGM的缺點包括價格昂貴，需要頻繁校正，準度、舒適度、便利度和患者接受度等問題。不過，該共識也指出，BGM 和CGM可以互為補充，以彌補各自的不足。

在過去的三十年里，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準了很多用于GM的儀器，從2003年開始，FDA要求BGM儀器的精度要達到至少95%的結果在真值的±20%以內。事實上，一些儀器由于達不到FDA的要求而被召回。2013年，美國Medicare與Medicaid服務中心（CMS）對于BGM儀器和試紙采取了競標的形式，旨在降低費用，但引起爭議。該舉措導致大量“山寨”BGM儀器的出現，它們雖然能通過FDA最初的審查，但缺乏充分的質控，不同批次試紙會出現較大差異，精確度遠低于大品牌的儀器，因此有人建議對BGM產品進行上市后監察。近期的研究還提示，在推行競標之前，應進行充分的安全性評估。

圖2　 1型糖尿病患者中血糖監測頻率與A1C水平的關系

1型糖尿病的GM策略

Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry （2013）顯示，對于各年齡段的1型糖尿病患者來說，增加每日BGM的頻率都能夠顯著降低A1C水平，見圖2。

1.成年1型糖尿病患者

各大組織的指南均建議1型糖尿病患者進行頻繁的BGM，其中包括了AACE、ADA、AADE、Joslin糖尿病中心、國際糖尿病聯盟（IDF）等，主要組織對1型糖尿病患者的BGM與血糖目標的建議見表4。所有指南均強調BGM的頻率與時間點需要個體化。此外，1型糖尿病患者駕車前必須監測血糖，如低于90mg/ dl（5.0mmol/L）則不要駕車。這些指南也建議使用CGM，尤其是有嚴重低血糖或無癥狀性低血糖史的患者。

2.1型糖尿病兒科患者

頻繁BGM，每天至少四次（餐前和睡前）應作為底線，必要時加測餐后2小時、夜間和運動前后的血糖。1型糖尿病兒科患者要達到理想的血糖控制尤為困難。對于低齡患兒來說，主要原因包括飲食攝入和活動量難以預測，我們還往往面臨兩難的境地，有些人為了避免嚴重低血糖對孩子的大腦造成不可逆轉的損傷，不得不放任血糖高升。然而，來自Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry的數據顯示，血糖和A1C水平高的兒童并不能避免嚴重低血糖事件發生，近期的Diabetes Research in Children Network（DirecNet）研究還提示高血糖對大腦正常發育的危害至少與低血糖是相當的。對于青少年患兒來說，對糖尿病管理的“情緒疲勞”是導致BGM頻率降低、胰島素漏打和A1C顯著升高的常見原因。對于大齡兒童以及青少年來說，長期高血糖對心血管系統的不良影響要超過低血糖的潛在危害。

表4　1型糖尿病每日血糖監測的建議

兒童和青少年1型糖尿病管理面臨的另一大挑戰是胰島素需求的頻繁變化。根據單次檢測結果對胰島素用量做出即時調整是不夠的，醫生、家長和患兒需要經常性的回顧血糖監測數據，來做出長期性的方案調整，盡管血糖儀大多具備數據儲存和導出功能，但臨床上能夠做到經常下載和分析血糖數據的醫患都非常少。CGM的出現在一定程度上解決了這一問題，JDRF CGM Study Group的結果顯示，日常使用CGM設備的兒童、青少年和年輕成人（8～24歲）可以從中獲益，不過臨床上能夠日常使用CGM的患者比例很低，兒童、青少年約34%，成人約59%。

表5　血糖數據的交流方法

3.CSII與CGM相結合

實時動態胰島素泵（Sensor-Augmented Pump，SAP）是將持續皮下胰島素輸注（CSII）與CGM系統相結合的新型胰島素泵。研究顯示，相比于每日多次胰島素注射（MDI）組，SAP組A1C達標率更高，同時不增加低血糖風險，即更好地減少了血糖波動。FDA在2013年批準了具有閾值延遲（threshold suspend，在歐洲被稱為“low glucose suspend”）功能的SAP系統，該功能可以在探測到葡萄糖濃度達到預設的低值時延遲胰島素輸注，再加上CGM精度的提升，有望增加兒科患者中CGM的使用頻率。隨著進入“互聯網+”時代，醫生、家長通過智能手機、手表和電腦來隨時掌握孩子的血糖數據也成為可能。例如，2015年FDA就批準了三個系統上市：Dexcom Share、Dexcom G5 with Bluetooth、MiniMed Connect，一群糖尿病患者還創建了一個名為Nightscout的開放源代碼系統（尚未被FDA批準）。不過，目前還沒有針對這些系統的隨機對照試驗評估。

有頂尖兒科糖尿病專家組成的國際小組在2012年發布了一項兒童中使用CGM的共識，建議具備以下條件的兒童和青少年1型糖尿病患者常規日常使用CGM：

表6　不同糖尿病類型的GM建議

注：A1C，糖化血紅蛋白；BGM，血糖監測；CGM，動態血糖監測；MNT，醫學營養治療。

·正在進行頻繁的BGM

·發生過嚴重低血糖事件

·存在無癥狀性低血糖，尤其是低齡兒童

·存在夜間低血糖

·血糖波動大

·未達到最理想的血糖控制，A1C超標

·A1C低于7%，希望在不增加低血糖風險的同時保持血糖達標

2型糖尿病的GM策略

不論是否采用胰島素治療，BGM對于所有2型糖尿病患者來說，都是一個容易獲取的重要工具。2型糖尿病患者的BGM同樣需要個體化。應鼓勵患者在糖尿病管理中扮演更積極的角色，其中就包括每次復診時向醫生主動出示血糖監測數據，表5列出了醫患交流血糖數據的方法。

對于未使用胰島素的2型糖尿病患者常規進行BGM是否有意義的爭議，一個關鍵點是BGM是否被“孤立”。要想發揮作用，醫患必須對數據進行交流和商議。近期的多個研究都顯示，結構化BGM能夠幫助非胰島素治療的2型糖尿病患者改善血糖控制，所謂的結構化包括了個體化的血糖監測頻率與時間、對數據進行交流分析、將結果整合入自我管理計劃等內容。對不同糖尿病患者的GM建議見表6.

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.001