門冬胰島素50每日三次治療2型糖尿病合并慢性乙型肝炎患者

病例提供：李寅輝（新疆維吾爾自治區中醫醫院）

門冬胰島素50每日三次治療2型糖尿病合并慢性乙型肝炎患者

病例提供：李寅輝（新疆維吾爾自治區中醫醫院）

患者男性，51歲

主訴

渴飲間作4年，加重伴乏力5天。

現病史

患者4年前無明顯誘因出現口干多飲，血糖監測高，來我院門診查空腹血糖13.5mmol/L，完善相關檢查，除外其他原因后診斷為“2型糖尿病”，給予患者門冬胰島素30 早20U晚18U餐前皮下注射；之后患者間斷門診隨訪，因午餐后血糖高，午餐前加用門冬胰島素30，具體劑量調整不祥；目前降糖方案為：門冬胰島素30早20U 午18U晚20U餐前皮下注射；5天前患者高脂高熱量飲食后感渴飲癥狀較前明顯加重，伴全身乏力，今日來我院門診就診，由門診擬診為“2型糖尿病”收入院。入院癥見：神清，精神欠佳，全身乏力，偶感胸悶不適，腹脹明顯，偶有四肢末端麻木，腿抽搐，納差，夜寐安，大小便正常，近1周體重減輕2kg。

既往史

慢性乙型肝炎病史20余年，未規律診治；既往因脾大行脾臟切除手術。

體格檢查

生命體征平穩，慢性病容，皮膚輕度黃染，心肺腹未見異常。專科查體：身高1.76米，體重82kg，血壓110/80mmHg，BMI 26.47kg/m2，腰圍90cm，臀圍96cm；針刺覺減退，觸痛溫覺減退，膝反射正常；無脛前斑，雙足皮膚溫度正常，足背動脈搏動正常，足部無潰瘍。

實驗室檢查

隨機血糖13.6mmol/L，HbA1c 9.8%，C肽釋放試驗結果見表1；乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗體（+），乙肝核心抗體（+），乙肝e抗原（-），乙型肝炎DNA測定7.78E+05拷貝/毫升；天門冬氨酸氨基轉移酶175.70U/L，丙氨酸氨基轉移酶288.50U/L，總膽紅素122.00μmol/L，總膽汁酸111.00μmol/L，直接膽紅素70.80μmol/L，間接膽紅素51.20μmol/L；頸部血管超聲：右側頸動脈斑塊（單發）；腹部超聲：脂肪肝，膽囊炎，膽囊壁多發膽固醇結晶，胰、雙腎未見明顯異常；上腹部CT：（1）考慮膽囊底部腺肌癥，請隨訪；（2）脾臟切除術后改變。

入院診斷

1.2型糖尿病

2.慢性乙型肝炎

病例特點

1.自身胰島功能較差，采用低預混胰島素類似物每日3次注射，血糖控制不佳，尤以餐后高血糖為著。

2.合并慢性乙肝，肝功能差，口服藥使用需慎重。

表1　C肽釋放試驗結果

治療心得

2型糖尿病患者體內同時存在胰島素抵抗及胰島β細胞功能受損，中國2型糖尿病患者胰島β細胞功能受損出現較早，早相胰島素分泌缺失明顯，表現為胰島素用量大、餐后血糖高。我國2型糖尿病患者僅25%血糖控制達標，平均HbA1c達9.5%以上，80%以上的中國新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時血糖（2hPG）≥13.5mmol/L，隨著病程延長，2hPG達標率更低。餐后血糖對糖化血紅蛋白的影響至關重要。而糖化血紅蛋白又與糖尿病并發癥息息相關，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病相關死亡率降低21%，心肌梗死發生率降低14%。同時，大量流行病學研究也證實，餐后血糖峰值與心血管事件發生和死亡的相關程度較空腹血糖更高。故安全降低餐后血糖對預防和治療糖尿病并發癥方面尤為重要。對于以餐后血糖高為主的2型糖尿病伴有肝臟疾病患者，餐后血糖的控制顯得尤為關鍵。

肝臟是血糖調節的重要器官，各種肝病往往會影響正常糖代謝，最常見的是慢性肝炎、肝硬化。盡管肝源性糖尿病的發病機制主要是胰島素抵抗，但隨著病情發展，患者的胰島素分泌功能也會出現不同程度的下降。2型糖尿病合并肝臟疾病患者的凌晨和空腹血糖較低，以餐后血糖高為主，且血糖波動大。這是因為肝臟對體內糖代謝存在雙向調節，當肝臟發生彌漫性病變時，由于進食后肝糖原的合成能力下降，且肝臟對胰高血糖素的滅活減弱，所以會出現顯著餐后高血糖，而由于肝臟內肝糖原儲備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少，病人在空腹狀態下又很容易發生低血糖。因此，在制定降糖方案時，保證空腹血糖水平不發生低血糖的前提下，如何更好地控制餐后血糖顯得尤為重要。

患者之前由于工作原因，使用門冬胰島素30每日皮下注射兩次，是為了簡便操作，依從性好，但由于患者肝功能欠佳，肝糖原儲備不足，導致餐后血糖居高不下，尤其午餐后血糖控制欠佳，改為每日三次注射，雖然能夠降低午餐后血糖，但是患者餐前餐后血糖控制得極不穩定，往往空腹血糖控制達標，而餐后血糖相差甚遠，又無法進一步增加胰島素劑量，否則為了降低餐后血糖而增加胰島素劑量就會導致空腹低血糖；同時患者轉氨酶較高，無法口服降低餐后血糖的藥物；我們為該患者選用門冬胰島素50每日3次，因為門冬胰島素50屬高預混制劑，速效成分比例高，因此能更好地控制餐后高血糖；同時門冬胰島素50的速效與中效成分作用重疊少，因此低血糖風險更低，尤其是夜間低血糖和嚴重低血糖的風險小；最后，與門冬胰島素30相比，由于門冬胰島素50速效成分更多，在合理控制餐后血糖的同時，所用胰島素總量得到降低，這也有利于患者的體重控制。綜上所述，從該患者的隨訪情況來看，門冬胰島素50每日三次注射方案更有利于餐后血糖的達標，減少因餐后血糖高導致的不良事件發生率，適用于以餐后血糖高為主的中國2型糖尿病患者，更適合于合并肝功能異常的糖尿病患者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.009