中國血糖監測臨床應用指南（2015年版）

2016-08-22 08:42:13中華醫學會糖尿病學分會

糖尿病天地(臨床) 2016年5期

中華醫學會糖尿病學分會

中華醫學會糖尿病學分會

【編者按】中華醫學會糖尿病學分會前任主任委員翁建平教授曾指出，我國幅員遼闊，各地經濟發展水平和糖尿病治療水平差別巨大，血糖監測的使用現狀也參差不齊。一方面，對北京、汕頭兩地1型糖尿病患者的橫斷面研究——3C研究發現，1型糖尿病患者日平均血糖監測不足兩次。對此需要加強教育，告知醫師和患者有效的血糖監測和治療策略調整可降低低血糖和遠期并發癥風險，降低糖尿病引發的致死致殘，大幅度降低醫療開支。另一方面，在基層醫院也出現了不管患者血糖水平和用藥方案，一律采用連續血糖監測而血糖控制依舊無法改善的現象。須知血糖監測目的是改善臨床行為和結局，單純的記錄血糖數據本身并沒有意義。因此醫師應該明確了解不同方法監測的意義，針對需要解決的臨床問題采用合理的監測組合，制訂系統、規范的監測方案，并依據監測結果改進臨床決策。應避免盲目的、無計劃的血糖測定，避免一味追求新技術、新方法而給患者帶來的經濟負擔。

血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整。隨著科技的進步，血糖監測技術也有了飛速的發展，血糖監測越來越準確、全面、方便、痛苦少。目前臨床上血糖監測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監測、連續監測3d血糖的動態血糖監測（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測等。其中毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測（SMBG）及在醫院內進行的床邊快速血糖檢測（POCT），是血糖監測的基本形式；HbA1c是反映長期血糖控制水平的金標準；而CGM和GA反映近期血糖控制水平，是上述監測方法的有效補充。近年反映1～2周內血糖情況的1，5-脫水葡萄糖醇（1，5-AG）也逐漸應用于臨床。為了規范糖尿病診療行為、加強糖尿病的有效管理，2011年中華醫學會糖尿病學分會血糖監測學組發布了符合中國國情的《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）》（以下簡稱《指南》），但現況調查顯示目前我國臨床醫護人員對血糖監測的重視和關注程度仍然不夠，糖尿病患者仍缺乏針對血糖監測的系統的指導和教育，而部分臨床醫師也缺乏根據血糖監測結果規范治療行為的指導和訓練，因此需要深化《指南》建議的血糖監測方案，進一步對醫護人員進行培訓，從而更好地監測糖尿病患者的血糖水平。

毛細血管血糖監測

毛細血管血糖監測包括SMBG及在醫院內進行的POCT血糖監測兩種模式，它能反映實時血糖水平，評估餐前、餐后高血糖、生活事件（飲食、運動、情緒及應激等），以及藥物對血糖的影響，發現低血糖，有助于為患者制訂個體化生活方式干預和優化藥物干預方案，提高治療的有效性和安全性，是糖尿病患者日常管理重要和基礎的手段。

SMBG

SMBG作為糖尿病自我管理的一部分，可幫助糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態，并提供一種積極參與糖尿病管理、按需調整行為及藥物干預、及時向醫務工作者咨詢的手段，從而提高治療的依從性。國際糖尿病聯盟（IDF）、美國糖尿病學會（ADA）和英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）等機構發布的指南均強調，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。在接受胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關終點事件，但對于非胰島素治療的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位尚未達成共識，需進一步研究。

醫院內血糖監測

醫院內血糖監測可以通過實驗室生化儀對靜脈血漿或血清葡萄糖進行檢測，但更多的血糖監測是通過快速、簡便、準確的POCT方法來完成的，使患者盡早得到相應處理。目前國家對于醫療機構內血糖監測主要以衛生部（現簡稱衛計委）制定的《醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范》（衛辦醫政發〔2010〕209號）作為指導文件，其中明確指出血糖儀屬于POCT設備，其管理應當作為醫療機構POCT管理的一部分，并應建立健全血糖儀臨床使用管理的相關規章制度，同時對院內使用血糖儀的性能也作了要求，其中指出并非所有血糖儀都能滿足院內血糖監測的需求。

POCT方法只能用于對糖尿病患者血糖的監測，不能用于診斷。

由于院內患者的情況相對比較復雜，患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細胞壓積及各種內源性和外源性物質對血糖檢測值均有一定的影響，因此對于院內血糖儀的精準度和抗干擾性、操作人員培訓與考核、操作規程及相關制度的制定、質量控制等有更嚴格的要求。

表1　各指南對自我血糖監測（SMBG）頻率的建議

毛細血管血糖監測的方案

1.血糖監測的頻率和時間點

血糖監測的頻率和時間要根據患者病情的實際需要來決定。血糖監測的頻率選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時）。國內外各指南建議的監測頻率和各時間點血糖監測的適用范圍見表1、表2。

表2　各時間點血糖監測的適用范圍

2.血糖監測的治療原則

（1）采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

（2）使用口服降糖藥者可每周監測2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就診前一周內連續監測3d，每天監測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

（3）使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測：①使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；②使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達標后，注意監測餐后血糖以優化治療方案；③使用餐時胰島素者應監測餐后或餐前血糖，并根據餐后血糖和下一餐餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

（4）特殊人群（圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的監測，應遵循以上血糖監測的基本原則，實行個體化的監測方案。

（5）對于患者進行監測后血糖控制的目標，建議根據《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的綜合控制目標實施。某些特殊人群（圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病等）可實行較寬松的血糖控制標準，而妊娠期糖尿病患者應遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴格控制血糖水平。

3.具體監測方案見附錄。

毛細血管血糖監測的影響因素

1.血糖儀的準確性因素

通常所說的血糖儀的準確性包含了兩個方面：準確性和精確性。準確性是指血糖儀的測量結果與實驗室血糖檢測結果之間的一致程度，精確性是指同一樣本多次重復測量后的一致程度。目前，國際上遵循的是ISO15197-2013的標準。

準確性要求：患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結果和生化儀測試的血漿結果之間的偏差應控制在如下范圍：至少95%的測試結果滿足，當血糖濃度＜5.6 mmol/L時，應在±0.83mmol/L偏差范圍內；當血糖濃度≥5.6mmol/L時，應在±15%偏差范圍內。99%的結果偏差在一致性網絡誤差分析柵格的臨床可接受范圍內。

精確性要求：血糖濃度＜5.6mmol/L時，標準差＜0.42mmol/L；血糖濃度≥5.6mmol/L，變異系數（CV）＜7.5%。

2.干擾性因素

目前臨床使用的血糖儀檢測技術均采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種，而GDH還需聯用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQ-GDH）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（NAD-GDH）三種。GOD血糖儀對葡萄糖特異性高，不受其他糖類物質干擾，但易受氧氣干擾。GDH血糖儀無需氧的參與，不受氧氣干擾。FAD-GDH和NAD-GDH原理的血糖儀不能區分木糖與葡萄糖，PQQ-GDH原理的血糖儀不能區分麥芽糖、半乳糖、木糖與葡萄糖，可能與血樣中麥芽糖、半乳糖等發生反應，導致血糖結果的假性升高。經突變改良的Mut.Q-GDH原理的血糖儀無麥芽糖、木糖等糖類物質干擾。

血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細胞壓積影響較大，相同血漿葡萄糖水平時，隨著紅細胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。有紅細胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。常見干擾物有：乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內源性和外源性物質，當血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀和試紙最佳工作狀態的必要條件。

3.毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素

通常血糖儀采用毛細血管全血，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖，采用血漿校準的血糖儀檢測數值空腹時與實驗室數值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖，若用全血校準的血糖儀檢測數值空腹時較實驗室數值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。

4.操作者技術因素

操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當等都會影響血糖監測的準確性。

患者教育

患者教育包括規范化的血糖測試和記錄、血糖結果的解讀及如何通過糖尿病教育使糖尿病患者認識到血糖監測的重要性，血糖測試結果本身對疾病的改善作用不大，需要醫護人員和患者共同討論血糖測試的結果并采取措施積極改變個體行為和調整治療方案，才能使血糖監測成為有效的糖尿病自我管理的工具。

1.血糖測試和記錄

在實際的患者自我監測過程中，使用者的操作技術也是影響血糖測量結果精準性的關鍵因素，以下3個步驟可規范患者的操作。

（1）測試前的準備：準備采血工具、血糖儀和血糖試紙，應嚴格按照血糖儀操作說明書的要求進行操作，并在血糖儀產品適宜的操作溫度范圍內進行測量；清潔采血部位（如指腹側面），可用肥皂和溫水將手（尤其是采血部位）洗干凈，并用干凈的餐巾紙或棉球擦干；清潔后將采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用適當的采血器獲得足量的血樣，切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進入會稀釋血樣而干擾血糖測試結果。

（2）測試中的要求：建議一次性吸取足量的血樣量（某些滿足二次加樣設計的血糖儀可以允許吸二次血樣）；在測試中不要按壓或移動血糖試紙、血糖儀等。

（3）測試后的要求：記錄血糖測試結果，如果測試結果可疑，則建議重新測試一次。若仍有疑問，則應咨詢醫護人員或與血糖儀產品廠家聯系。在確定原因和咨詢醫護人員前，請務必不要更改當前的糖尿病治療方案；取下測試用的血糖試紙，并與針頭一起丟棄在適當的容器中；將血糖測試用品（血糖儀、血糖試紙、采血器等）存放在干燥清潔處。

2.質量控制

新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機所帶的模擬液或質控液進行儀器校正，當毛細血管血糖結果與HbA1c或臨床情況不符時，或懷疑血糖儀不準確時，應隨時進行儀器校準。

3.毛細血管血糖數據管理

血糖日志應包含血糖、飲食、運動等多方面信息，有條件可進行計算機化的數據管理，利用USB或無線傳輸技術將血糖儀與電腦連接，借助血糖管理軟件將血糖數據下載，可顯示血糖記錄冊、血糖趨勢圖、14d圖譜等，能更好地用以評價血糖控制趨勢及藥物、飲食和運動對血糖控制的影響，指導治療方案的優化。移動醫療作為一種新的醫療方式，通過信息技術合理配置醫療資源，并提高醫療資源的利用率，因此在糖尿病管理領域受到了越來越多的關注。移動醫療即通過移動通信技術提供醫療服務和信息，目前以基于安卓（Android）和蘋果（IOS）等系統移動終端的短信息和醫療應用程序（App）為主，移動醫療在糖尿病管理方面主要有短信息和智能手機App兩種方式。無論短信息和智能手機App均可記錄患者的血糖監測狀況，已有研究表明可促進患者生活方式調整，改善患者的血糖控制，優化降糖治療方案，實現個體化糖尿病管理。已有App被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準作為治療糖尿病的醫療設備。目前我國移動醫療仍缺乏明確的法律法規，在糖尿病管理中的應用需要進一步探索。

4.指導患者

告知患者自我糖尿病管理血糖控制目標和監測的目的，指導患者如何解釋監測結果，如何參考結果采取行動。同時，醫務人員應認真審查血糖記錄，并根據血糖監測結果調整治療方案。

毛細血管血糖的局限性

由于血糖儀檢測技術和采血部位的限制，毛細血管血糖存在某些局限性：采血部位局部循環差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細血管血糖檢測；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規范可能影響血糖測定結果的準確性；監測頻率不足時，對平均血糖、血糖波動或低血糖發生率的判斷應謹慎；過于頻繁的監測可能導致一些患者的焦慮情緒。

HbA1c

HbA1c是反映既往2～3個月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。無論是關于1型糖尿病的糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）還是2型糖尿病的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型臨床試驗，均已證實以HbA1c為目標的強化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發癥的發生風險。

HbA1c的檢測方法

根據檢測原理不同，HbA1c的測定方法分為二大類，一類是根據血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來區分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細血管電泳法、等電聚焦法等；另一類是利用HbA1c與非HbA1c的分子結構差異來分別，多采用親和色譜法和免疫化學方法。目前最常用的是高效液相的檢測方法，其精密度高、重復性好且操作簡單，已被臨床廣泛采用。

HbA1c測定的標準化

自20世紀60年代后期對HbA1c進行描述以來，由于糖基化的生物化學、臨床需求和管理的多樣性建立了多種HbA1c的檢測方法。盡管HbA1c標準化測定的問題早在1984年已提出，但直到1993年DCCT的結果發布后，才開始受到關注。美國臨床化學協會（AACC）在1993年成立分委會開展HbA1c測定的標準化工作，使不同方法的結果可溯源至DCCT的參考結果，1996年由美國國家HbA1c標準化計劃（NGSP）指導委員會完成標準化工作。2000年，美國90%實驗室以HbA1c報告糖化血紅蛋白的結果，所有參加NGSP活動實驗室測定結果的室間CV＜5%，HbA1c結果與靶值的偏差＜0.8%。美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）采納了NGSP的HbA1c測定的標準化模式。我國HbA1c標準化工作起步雖晚，但發展較快。2010年由中國科協科普部及中華醫學會科普部牽頭、中國醫院協會臨床檢驗管理專業委員會為協作單位啟動了“中國HbA1c教育計劃”。隨后，國家食品藥品監督管理局發布了《糖化血紅蛋白分析儀》醫藥行業標準。2013年衛計委臨床檢驗中心正式發表了《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》，該指南規范了HbA1c檢測中干擾因素分析、方法的選擇、方法的使用及測定結果質量監測4方面的內容。參加國家臨床檢驗中心組織的室間質量評價計劃的實驗室數量逐年增加，從2000年的20余家增至2012年的800余家。HbA1c檢測的室間變異系數逐年下降，從最初的20%～30%低至2012年的4.6%～5.3%。HbA1c的標準化為其在我國糖尿病防治中的進一步臨床應用奠定了良好的基礎。

1 9 9 5年，國際臨床化學和實驗室醫學聯盟（IFCC）成立了專門的工作組，目的是研發HbA1c測定的標準物質和標準方法，研究一個可供追溯的參照系統。在其建立的實驗室網絡中，使用純化的HbA1c和快速血紅蛋白（HbA0）進行校準，并致力于建立與NGSP結果間的聯系。實驗結果顯示，IFCC的HbA1c結果略低于NGSP結果，但實驗操作比較復雜，耗時較長，費用較高，不宜作為臨床常規檢查之用。“十一五”期間，我國衛生部（現衛計委）臨床檢驗中心建立了HbA1c一級參考方法（IFCC HPLC-LC-MS/ MS），研制出了三個水平的國家一級標準物質，并在全國范圍內開展HbA1c正確度驗證。此外，上海市臨床檢驗中心建立的IFCC HbA1c一級參考實驗室于2012 年7月和10月分別通過了2012年度兩次比對研究，獲得由IFCC HbA1c Network頒布的2013年年度證書，并于2013年的室間質評中正式推出了“糖化血紅蛋白正確度驗證計劃”，采用IFCC HbA1c一級參考方法為正確度樣品賦值，使得不同醫院、不同設備、不同方法檢測同一份樣本的結果與一個正確值進行比較，以評價其結果的準確性。

基于上述背景，我們建議：（1）目前應采用結合NGSP標準化的HbA1c結果來估測平均血糖水平；（2）參加衛生行政管理部門的室間質評；（3）HbA1c仍然是糖尿病管理的關鍵指標，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。

HbA1c的臨床應用

1.評估糖尿病患者的血糖控制狀況

根據《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的建議，在治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次。HbA1c測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。2型糖尿病的HbA1c的控制目標詳見《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。

2.診斷糖尿病

以往由于HbA1c的檢測不夠標準化，故不推薦用于診斷糖尿病。近年，HbA1c的標準化檢測在全球不斷完善，尤其是在2003年建立了一種新的更特異的檢測參照，促進了對HbA1c作為糖尿病篩查和診斷方法的重新評估。

2009年，由ADA、歐洲糖尿病學會（EASD）及IDF組成的國際專家委員會，在復習了來自埃及、Pima印第安、全美健康和營養調查的三項橫斷面流行病學資料的基礎上發布了一份應用HbA1c診斷糖尿病的報告，指出采用HbA1c6.5%識別存在進展型視網膜病變風險的患者，并由此做出糖尿病診斷時，具有足夠的敏感性和特異性。2010年，ADA將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標準。2011年，WHO正式發布“應用HbA1c診斷糖尿病”的咨詢報告，推薦在有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。同時，HbA1c＜6.5%并不能排除經血糖檢測診斷的糖尿病。由于HbA1c存在種族差異，中國人群HbA1c診斷糖尿病切點可能有別于國外標準。近年國內學者也開展了相應研究，探討在中國人群中應用HbA1c篩查及診斷糖尿病及糖尿病前期的價值。若干個基于社區及糖尿病高危人群的HbA1c與口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）對比研究以及HbA1c與視網膜病變患病率的橫斷面研究結果提示，在中國成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%～6.4%，以6.3%的證據為多，低于ADA和WHO發布的HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標準。然而，鑒于目前HbA1c檢測在我國尚不夠普遍，且檢測方法的標準化程度不夠高，測定HbA1c的儀器和質量控制尚不能符合目前診斷糖尿病的要求，因此，仍需進一步推動HbA1c檢測標準化的進程，以利于開展應用HbA1c診斷糖尿病的工作。

HbA1c檢測的優勢

1.無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。

2.較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。

3.HbA1c實驗室檢測方法正在開始標準化。

4.一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。

影響HbA1c檢測結果的因素

1.血紅蛋白的更新速度對HbA1c數值的影響

任何可以引起紅細胞平均壽命增加的因素都會增加HbA1c的濃度且不依賴于血糖水平，如脾切除后紅細胞清除率下降。

任何可能縮短紅細胞壽命的因素可降低HbA1c，如溶血性貧血，因為未成熟紅細胞中的血紅蛋白和周圍葡萄糖結合少，活動性出血會使網織紅細胞的生成增加，從而減少紅細胞的平均壽命；接受透析治療尿毒癥患者紅細胞壽命縮短。

2.藥物

維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者、抗逆轉錄病毒的藥物、利巴韋林及氨苯砜可使測定結果降低。

3.種族差異

HbA1c存在種族差異，并且獨立于血糖水平。糖尿病預防研究（DPP）和糖尿病轉歸進展研究（ADOPT）均發現美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進一步研究。

4.樣本貯存時間與溫度

測定結果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。離子交換色譜法在任何溫度下穩定性相對較好。大多數檢測方法的樣本可在-70℃保存1年，全血樣本可在4℃保存1周，在室溫條件下，僅能保存數天。在37℃條件下，未經處理的全血樣本穩定性差，有效保存時間均小于1d。

5.某些疾病狀態

高甘油三酯血癥和高膽紅素血癥可升高HbA1c水平，而慢性肝病可降低HbA1c水平。

6.妊娠

妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。

HbA1c的局限性

檢測結果對調整治療后的評估存在“延遲效應”，不能精確反映患者低血糖的風險，也不能反映血糖波動的特征。

糖化血清蛋白（GSP）是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發生非酶促反應的產物。各種血清蛋白質與糖的結合過程基本相同，蛋白質分子上非離子型的ε-或α-氨基與醛糖上的羧基形成不穩定化合物，即席夫堿。這是一可逆反應，席夫堿既可解離為蛋白質與醛糖，又可通過轉位重排生成較穩定的酮胺。其結構類似果糖胺（FA），故將GSP測定又稱為果糖胺測定。由于白蛋白在體內的半衰期較短，17～19d，所以GSP水平能反映糖尿病患者檢測前2～3周的平均血糖水平。GSP測定方法簡易、省時且不需要特殊設備，可廣泛適用于基層醫療單位。但由于GSP測定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質等的影響，尤其在低蛋白血癥和白蛋白轉化異常的患者；同時由于血清中非特異性還原物質也可發生此反應，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應率不同，故GSP檢測法特異性差，目前有逐漸被GA取代的趨勢。

GA是在GSP基礎上進行的定量測定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平對檢測結果的影響，因此較GSP更精確，近年來開始在臨床逐漸得到推廣應用。

GA的檢測方法

最早的GA測定為日本學者研發的高壓液相離子交換法（HPLC法），但該方法處理樣本量小，代價高昂，不適宜臨床常規開展而未得到廣泛應用。2002年，美國研制出固體酶法，特異性較高，但對于輸注高能量氨基酸的患者，測定結果會異常升高。近年日本開發研制的應用液態試劑的酶法檢測GA（GA-L）具有良好的稀釋直線性、日內重復性和日間穩定性，并與HPLC檢測法有良好的一致性，因此目前臨床上應用最多。2003年起，國內也開展液態酶法測定GA的研究并應用于臨床。2005年，Yamaguchi等報道了應用干性酶法測定GA的檢測系統，該檢測儀需血標本量小，可在5min之內測定GA數值，與GA-L有較好相關性。從HPLC法、固體酶法，至近年的液態酶法，乃至新近的干性酶法，GA檢測方法逐步趨于簡便、迅捷、精確和實用。并且GA-L采用酶法可在任何自動生化分析儀上進行檢測，使其在臨床的推廣應用成為可能。

GA的正常參考值

GA作為新的監測方法，由于在臨床上應用的時間相對較短，目前尚缺乏公認的正常值。近年國內各地亦開展了GA正常參考值的研究，2009年上海市糖尿病研究所采用全國10個中心的臨床協作研究，最終入選了380名20～69歲正常人群并初步建立中國人GA正常參考值為10.8%～17.1%。同期北京地區的研究顯示GA正常參考值為11.9%～16.9%。

GA的臨床應用

1.評價短期糖代謝控制情況

GA對短期內血糖變化比HbA1c敏感，通常認為GA測定可反映患者近2～3周內的平均血糖水平，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標，尤其是對于糖尿病患者治療方案調整后療效的評價，比如短期住院治療的糖尿病患者，GA可能比HbA1c更具有臨床參考價值。此外，GA可輔助鑒別急性應激如外傷、感染及急性心腦血管事件所導致的應激性高血糖。GA和HbA1c聯合測定有助于判斷高血糖的持續時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法。

2.篩查糖尿病

GA同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1%時可以篩查出大部分未經診斷的糖尿病患者。GA異常是提示糖尿病高危人群需行OGTT檢查的重要指征，尤其對于空腹血糖正常者意義更為明顯。當然，GA能否作為糖尿病篩查指標仍需進一步的前瞻性流行病學研究。

3.GA與糖尿病并發癥

已有證據表明GA作為一種重要的糖基化產物，與糖尿病腎病、視網膜病變及動脈粥樣硬化等慢性并發癥具有良好的相關性。

GA檢測的優勢

對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測定常被低估，而此時GA測定不受影響。因此，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況。

影響GA檢測結果的因素

1.血白蛋白的更新速度對GA結果的影響

血白蛋白的更新速度影響GA值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低。因此，在評估伴有白蛋白轉化異常的臨床疾病（如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化）的糖尿病患者的GA水平時需考慮到這一因素。

2.體脂含量

體質指數（BMI）是影響GA水平的重要因素，與之呈負性影響，其原因尚不明確，可能與肥胖者白蛋白更新速度、分解代謝速度加快及炎癥等因素有關。此外，體脂增多對GA水平的負性影響可能主要通過脂肪塊和腹內脂肪起作用。因此，在體脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA可能低估其實際血糖水平。

3.甲狀腺激素

甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，從而也會影響血清GA的水平。甲狀腺功能亢進癥可使測定結果降低，甲狀腺功能減退癥可使測定結果升高。

GA檢測的局限性

相對于HbA1c來說，GA反映較短時間內的血糖控制水平，且目前尚缺乏有關GA與糖尿病慢性并發癥的大樣本、前瞻性研究，因此臨床上對于長期血糖控制水平的監測，GA的使用應該謹慎。GA不能反映血糖波動的特征。

1，5-AG

1，5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低，可準確而迅速地反映1～2周內的血糖控制情況，尤其是對餐后血糖波動的監測具有明顯優越性。2003年，美國食品藥品管理局（FDA）批準將1，5-AG作為評價短期血糖監測的新指標。有研究表明，在糖尿病管理中，1，5-AG可作為輔助的血糖監測參數用于指導治療方案的調整。但1，5-AG在糖尿病篩查、診斷中的意義尚待更多的循證醫學證據予以證實。

CGM

CGM是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術，可提供連續、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統血糖監測方法的一種有效補充。CGM技術分為回顧性和實時CGM兩種。國內外開展的臨床研究表明，回顧性和實時CGM均具有較好的準確性和安全性。有關CGM技術的臨床優勢、適應證、監測數據的準確性評判、監測結果的闡釋及如何指導臨床實踐等內容在《中國動態血糖監測臨床應用指南》中有詳細介紹，其中應特別注意以下幾點。

CGM的臨床應用及適應證

作為一種新型的血糖監測技術，CGM檢查還較為昂貴，因此在臨床應用過程中，要掌握好監測的適應證和時機，并充分利用其優勢，從而最大化地發揮其臨床價值。

回顧性CGM主要的優勢在于能發現不易被傳統監測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖。例如：（1）可發現與下列因素有關的血糖變化，如食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式等；（2）了解傳統血糖監測方法難以發現的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現象、Somogyi現象等；（3）幫助制訂個體化的治療方案；（4）提高治療依從性；（5）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。而在評估血糖波動及發現低血糖方面CGM具有獨特的優勢。

因此，回顧性CGM主要適用于以下患者或情況，包括：（1）1型糖尿病；（2）需要胰島素強化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現下列情況之一：①無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動大，④出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育：CGM可幫助患者了解運動、飲食、應激、降糖治療等導致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進醫患雙方更有效的溝通。此外，合并胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規律。其他伴有血糖變化的內分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者是首選推薦進行CGM的人群。在合適的情況下，CGM還可用作臨床研究結果評估的有價值的方法。

實時CGM的血糖監測原理與回顧性CGM技術相似，主要特點是在提供即時血糖信息的同時提供高、低血糖報警、預警功能，協助患者進行即時血糖調節。與回顧性CGM技術相比，實時CGM技術的臨床定位和患者的獲益有所不同。2011年，美國內分泌學會聯合糖尿病技術協會及歐洲內分泌學會制定了《內分泌學會動態血糖監測臨床應用指南》，提出了實時CGM的適應證。隨著實時CGM技術的逐漸廣泛應用，相關國內外的臨床研究結果不斷開展，對于實時CGM的適合人群也在深入探討之中。目前推薦的適應證為：（1）HbA1c＜7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實時CGM可輔助患者HbA1c水平持續達標，且不增加低血糖發生風險；（2）HbA1c＞7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器；（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實時CGM可以減少血糖波動，使血糖更快、更平穩達標，同時不增加低血糖風險；（5）圍手術期2型糖尿病患者，使用實時CGM可以幫助患者更好地控制血糖；（6）非重癥監護室使用胰島素治療的患者，應用實時CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發生。

CGM的使用規范

1.準確性評判

由于CGM技術測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非靜脈血或毛細血管血糖值。因此在監測結束后進行CGM數據分析之前，很重要的一步是首先對監測結果進行準確度評判，只有監測數據被確認有效，才能用來指導治療方案。其中回顧性動態血糖監測系統（CGMS）的“最佳準確度”評價標準為：（1）每日匹配的探頭測定值和指尖血糖值≥3個；（2）每日匹配的探頭測定值和指尖血糖值相關系數≥0.79；（3）指尖血糖最大值與最小值之間的差值≥5.6mmol/L時，平均絕對差（MAD）≤28%；指尖血糖最大值與最小值的差值＜5.6mmol/L時，MAD≤18%。

2.動態血糖的正常參考值

目前有許多動態血糖的相關指標可供選用，但無論是何種指標，其原理均為經過對血糖值進行統計學轉換及計算而得出，主要區別在于反映血糖水平、血糖波動及低血糖風險等方面的側重點有所差異。臨床應用中應根據不同的評估目的進行針對性地選擇。對于動態血糖的正常值，目前國際上尚缺乏公認的標準。較可靠的動態血糖正常值范圍應根據長期前瞻性的隨訪結果以及大樣本的自然人群調查來決定。在取得上述研究結果之前，可依據正常人群監測結果暫定動態血糖的正常參考值。根據國內開展的一項全國多中心研究結果，推薦24 h平均血糖值＜6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/ L及≤3.9mmol/L的時間百分率分別＜17%（4h）、12%（3h）；平均血糖波動幅度（MAGE）及血糖標準差（SDBG）分別＜3.9mmol/L和1.4mmol/L作為中國人動態血糖正常參考值標準。同時，初步分析表明24h平均血糖值與HbA1c具有良好的相關性，其中HbA1c為6.0%、6.5%及7.0%時，對應的CGM的24h平均血糖值分別為6.6、7.2和7.8mmol/L。

3.解讀動態血糖圖譜及數據的注意點

（1）在解讀結果時應著重分析血糖的波動規律和趨勢，并盡量查找造成血糖異常波動的可能原因，而不是“糾結”于個別時間點的絕對血糖值。（2）每次的監測數據僅反映既往短時間（如72h）血糖控制情況，不能將此時間窗擴大化。（3）推薦采用“三步法”標準分析模式解讀動態血糖圖譜及數據，簡要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導調整治療方案。

附錄具體血糖監測方案舉例

● 胰島素治療患者的血糖監測方案

目前大多數指南均推薦胰島素治療的患者需要每日至少3次的血糖監測，可根據不同的治療制訂個體化的監測方案。