Braden量表評(píng)分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值

郝 娜，張建波，高冰潔，周 平

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·康復(fù)研究·

Braden量表評(píng)分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值

郝 娜，張建波，高冰潔，周 平

背景壓瘡評(píng)估在壓瘡護(hù)理工作中是至關(guān)重要的一步。目前廣泛應(yīng)用的壓瘡評(píng)估工具是Braden量表，但是其評(píng)估臨床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)存在一定的局限性。目的評(píng)估Braden量表評(píng)分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值。方法選取2014年6月—2015年6月重慶市中醫(yī)院ICU、CCU、心血管病科、肝病科、腫瘤科、腎病科、骨科、急診科等臨床科室上報(bào)的310例患者為研究對(duì)象。收集患者Braden量表評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分。Braden量表評(píng)分≤12分預(yù)測(cè)為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，Braden量表評(píng)分>12分預(yù)測(cè)為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)；以Braden量表評(píng)分≤12分，且APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分預(yù)測(cè)為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，否則預(yù)測(cè)為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)。制作Braden量表評(píng)分、Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果310例患者住院期間發(fā)生壓瘡57例，未發(fā)生壓瘡253例。Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)310例，壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)0例。Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC為0.326，95%CI(0.241，0.410)；以12分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為100.0%，特異度為0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為18.4%，陰性預(yù)測(cè)值為0，Youden′s指數(shù)為0。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)63例(其中發(fā)生壓瘡54例)，壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)247例(其中發(fā)生壓瘡3例)。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC為0.946，95%CI(0.897，0.994)；以Braden量表評(píng)分12分、APACHE Ⅱ評(píng)分15分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為94.7%，特異度為96.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%，Youden′s指數(shù)為0.911。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的Kappa值為0.876(P=0.035)。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC大于Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC(Z=6.92，P<0.05)。結(jié)論Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)生情況。

壓力性潰瘍；Braden量表；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

郝娜，張建波，高冰潔，等.Braden量表評(píng)分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(24)：2994-2997.[www.chinagp.net]

HAO N,ZHANG J B,GAO B J,et al.Prediction of pressure ulcer by combination of Braden Scale score and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2994-2997.

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓等原因造成血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰瘍和壞死，同時(shí)也是一種全身性疾病的局部表現(xiàn)，其形成與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、全身情況等密切相關(guān)[1]。壓瘡評(píng)估是壓瘡護(hù)理的第一步，壓瘡評(píng)估能預(yù)測(cè)患者壓瘡發(fā)生情況，有效指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，在壓瘡護(hù)理中至關(guān)重要。目前應(yīng)用最廣泛的壓瘡評(píng)估量表是Braden量表[2]，但是其忽略了患者年齡、基礎(chǔ)疾病等諸多可能導(dǎo)致患者壓瘡發(fā)生的多個(gè)因素，臨床研究亦表明，Braden量表不能完全準(zhǔn)確預(yù)警壓瘡的發(fā)生[3-4]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)能準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度及全身狀況[5-6]，從而有效彌補(bǔ)Braden量表的不足。目前APACHE Ⅱ評(píng)分與患者壓瘡的文獻(xiàn)報(bào)道較罕見(jiàn)。本研究分析重慶市中醫(yī)院310例壓瘡高危患者的壓瘡報(bào)表，結(jié)合患者的APACHE Ⅱ評(píng)分，研究Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年6月—2015年6月重慶市中醫(yī)院ICU、CCU、心血管病科、肝病科、腫瘤科、腎病科、骨科、急診科等臨床科室上報(bào)的310例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Braden量表評(píng)分≤12分；(2)患者自愿或家屬同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)燒傷者；(2)皮膚過(guò)敏及有皮膚疾病者；(3)使用甾體類(lèi)藥物者；(4)精神疾病患者；(5)住院時(shí)間<3 d。其中男190例，女120例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)69例，消化道大出血66例，腦出血54例，晚期腫瘤46例，肝硬化腹腔積液42例，心肌梗死27例，尿毒癥3例，其他3例；住院期間發(fā)生壓瘡57例，未發(fā)生壓瘡253例。

1.2研究方法

1.2.1Braden量表評(píng)分患者入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行Braden量表評(píng)分，由護(hù)士長(zhǎng)或業(yè)務(wù)組長(zhǎng)復(fù)評(píng)確認(rèn)簽字后，將Braden量表上交護(hù)理部備案。Braden量表從知覺(jué)感受、潮濕、活動(dòng)能力、行動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力6個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)方面均通過(guò)判定標(biāo)準(zhǔn)得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。Braden量表總分23分，得分越低表明患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究以Braden量表評(píng)分≤12分預(yù)測(cè)為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，Braden量表評(píng)分>12分預(yù)測(cè)為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.2.2護(hù)理部完善壓瘡報(bào)表護(hù)理部和壓瘡小組整理科室上報(bào)至護(hù)理部備案的Braden量表，追蹤患者是否發(fā)生壓瘡及壓瘡進(jìn)展情況。

1.2.3APACHE Ⅱ評(píng)分由壓瘡報(bào)表獲取患者基本信息，通過(guò)翻閱病歷直接獲取患者APACHE Ⅱ評(píng)分，或訪問(wèn)患者的主管醫(yī)生結(jié)合檢查報(bào)告、病歷和護(hù)理記錄得到患者APACHE Ⅱ評(píng)分。由雙人進(jìn)行評(píng)分，取平均值記為該患者的APACHE Ⅱ評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分由4方面組成：(1)年齡；(2)以能否手術(shù)判斷患者有無(wú)嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害；(3)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；(4)生理指標(biāo)，包括體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血pH值、血清HCO3-、Na+、K+、肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。APACHE Ⅱ評(píng)分的理論最高分為71分，分值越高表明患者病情越重、預(yù)后越差。本研究以APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≤0.40表示一致性較差，0.40

2　結(jié)果

2.1Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC為0.326，95%CI(0.241，0.410)(見(jiàn)圖1)；以12分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為100.0%，特異度為0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為18.4%，陰性預(yù)測(cè)值為0，Youden′s指數(shù)為0(見(jiàn)表1)。

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

圖1Braden量表評(píng)分、Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的ROC曲線

Figure 1The ROC curve of pressure ulcer predicted by Braden Scale score and Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score

表1　Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值

2.2Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值以Braden量表評(píng)分≤12分，且APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分預(yù)測(cè)為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，否則預(yù)測(cè)為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC為0.946，95%CI(0.897，0.994)(見(jiàn)圖1)；以Braden量表評(píng)分12分、APACHE Ⅱ評(píng)分15分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為94.7%，特異度為96.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%，Youden′s指數(shù)為0.911(見(jiàn)表2)。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的Kappa值為0.876(P=0.035)。Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC大于Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.92>1.96，P<0.05)。

表2Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的價(jià)值

Table 2The value of Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score in predicting pressure ulcer

Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分是否發(fā)生壓瘡是 否合計(jì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)54963壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)3244247合計(jì)57253310

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

3　討論

在壓瘡護(hù)理過(guò)程中預(yù)見(jiàn)性是第一位的，依靠直覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷患者有無(wú)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)、忽視對(duì)高危人群的評(píng)估是發(fā)生壓瘡的原因之一。Braden量表是目前應(yīng)用最廣泛的壓瘡評(píng)估表[2]。但是，臨床工作中，很大一部分Braden量表評(píng)分≤12分的患者未發(fā)生壓瘡，潘夏蓁等[9]的研究也表明，Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡存在不足。本研究結(jié)果顯示，以Braden量表評(píng)分12分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為100.0%，特異度為0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為18.4%，陰性預(yù)測(cè)值為0，Youden′s指數(shù)為0，提示用Braden量表評(píng)分≤12分預(yù)測(cè)患者壓瘡發(fā)生的特異度低，不能有效評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。因此如何提高壓瘡評(píng)估的特異度，準(zhǔn)確篩選出壓瘡高危人群，有效指導(dǎo)臨床護(hù)理人員對(duì)高危患者進(jìn)行壓瘡護(hù)理成為亟待解決的問(wèn)題。Braden量表評(píng)分忽略患者年齡、基礎(chǔ)疾病、全身情況等諸多可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素[3-4]，在臨床中的應(yīng)用還存在很多未知領(lǐng)域，因此護(hù)士需要更加全面評(píng)估，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者壓瘡發(fā)生情況。

臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，患者病情越重、全身情況越差，壓瘡發(fā)生率越高。APACHE Ⅱ評(píng)分能準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和全身情況，患者APACHE Ⅱ評(píng)分越高，病情越重、感染率及病死率越高、預(yù)后越差。當(dāng)APACHE Ⅱ評(píng)分<15分時(shí)，患者預(yù)后較好，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低；APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分時(shí)，患者病情嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[8]。目前APACHE Ⅱ評(píng)分已經(jīng)廣泛應(yīng)用與臨床護(hù)理[8]，但是少見(jiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分與壓瘡發(fā)生的相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，以Braden評(píng)分12分、APACHE Ⅱ評(píng)分15分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的Kappa值為0.876，提示患者是否發(fā)生壓瘡與患者的Braden評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)；以Braden評(píng)分12分、APACHE Ⅱ評(píng)分15分為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的靈敏度為94.7%，特異度為96.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%，Youden′s指數(shù)為0.911，Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC大于Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的AUC，提示APACHE Ⅱ評(píng)分在預(yù)測(cè)患者壓瘡過(guò)程中注重患者整體評(píng)估，能有效彌補(bǔ)Braden量表評(píng)分的不足，Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分具有較好的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值。同時(shí)，壓瘡一旦發(fā)生，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和難度隨之增加，這也與之前的研究相一致[8]。

本研究患者例數(shù)較少，且均為Braden評(píng)分≤12分患者，存在選擇偏倚，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，Braden量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的特異度不高，Braden量表評(píng)分聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

作者貢獻(xiàn)：周平負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、指導(dǎo)課題實(shí)施及對(duì)論文撰寫(xiě)、發(fā)表，并對(duì)本文負(fù)責(zé)；郝娜行患者臨床資料收集、整理、撰寫(xiě)論文；張建波負(fù)責(zé)臨床資料數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)及制圖工作；高冰潔協(xié)助收集患者臨床資料，并對(duì)論文撰寫(xiě)提出建議。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Prediction of Pressure Ulcer by Combination of Braden Scale Score and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ Score

HAONa,ZHANGJian-bo,GAOBing-jie,ZHOUPing.

DepartmentofRehabilitation,TraditionalChineseMedicineHospitalinChongqing,Chongqing400011,China

ZHOUPing,DepartmentofRehabilitation,TraditionalChineseMedicineHospitalinChongqing,Chongqing400011,China;E-mail：345205835@qq.com

BackgroundPressure ulcer assessment is a crucial step in the nursing of pressure ulcer.Braden Scale is a widely used evaluation tool in current assessment of pressure ulcer,but there are limitations in the risk prediction of pressure ulcer in clinic.ObjectiveTo evaluate the value of Braden Scale score combined with acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) score in pressure ulcer prediction.Methods310 patients reported by clinic departments(including ICU,CCU,Department of Cardiovascular Disease,Liver Disease,Oncology,Nephrology,Orthopaedics,Emergency,etc.) from Traditional Chinese Medicine Hospital in Chongqing from June 2014 to June 2015 were selected as the research objects.Patients′ scores of Braden Scale and APACHE Ⅱ were collected.The patients scored not more than 12 in Braden Scale were predicted as high-risk pressure ulcer,while those who scored greater than 12 were low-risk pressure ulcer;the patients scored not more than 12 in Braden Scale and not less than 15 in APACHE Ⅱ were predicted as high-risk pressure ulcer,otherwise they would be taken as low-risk pressure ulcer.The receiver operating characteristic(ROC) curve was predicted by Braden Scale or Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score.The areas under curve(AUC) of ROC,sensibility,specificity,positive predictive value and negative predictive value were also calculated.Results57 patients developed pressure ulcer,and 253 patients didn′t among the 310 inpatients.The 310 patients were predicted as high-risk pressure ulcer and 0 patients were low-risk pressure ulcer by Braden Scale score.The AUC of the occurrence of pressure ulcer predicted by Braden Scale score was 0.326,95%CI(0.241,0.410);with 12 as the critical value,the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and Youden′s index of predicting the occurrence of pressure ulcer were 100%,0,18.4%,0,18.4%,0,and 0 respectively.63 high-risk patients(54 cases occurred pressure ulcer) and 247 low-risk patients(3 cases occurred pressure ulcer) were predicted by Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score.The AUC of pressure ulcer predicted by Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score was 0.946,95%CI(0.897,0.994);when the critical value of Braden Scale score and APACHE Ⅱ score was 12 and 15 separately,the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and Youden′s index of predicting pressure ulcer occurrence were 94.7%,96.4%,85.7%,98.8%,and 0.911 respectively.The Kappa value of pressure ulcer occurrence predicted by Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score was 0.876(P=0.035).The AUC of pressure ulcer predicted by Braden Scale score combined with APACHE Ⅱ score was greater than that predicted by Braden Scale score(Z=6.92,P<0.05).ConclusionBraden Scale score combined with APACHE Ⅱ score can better predict the occurrence of pressure ulcer.

Pressure ulcer;Braden scale;Acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ

重慶市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題(2014-3-4)

400011 重慶市中醫(yī)院康復(fù)科(郝娜，高冰潔，周平)；廣州軍區(qū)聯(lián)勤部門(mén)診部外婦科(張建波)

周平，400011 重慶市中醫(yī)院康復(fù)科；E-mail：345205835@qq.com

R 632.1

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.026

2016-01-14；

2016-06-29)