結構化電子病歷的設計及應用

沈芬

[摘 要]隨著醫學信息學的發展，傳統的病案管理方式已不能滿足臨床使用和醫療發展的需要。結構化電子病歷的不斷發展，為臨床醫生的使用、數據的交互、科研數據的抓取等提供了巨大的便利，基于醫學元素的結構化電子病歷應運而生。本文介紹結構化電子病歷系統的設計構成、存儲方式及優點。

[關鍵詞]結構化；醫療文書；存儲；錄入；分析

中圖分類號：TP311.52 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）17-0384-01

病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，貫穿于病人在醫院就診的各個環節中，因此病歷信息的電子化，在面向醫療的信息服務中處于核心地位。建立電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向。醫院每日有大量的病人來就診，在互聯網技術和大數據技術發展日新月異的時候，醫院每天產生的數據如果用紙來記載不僅顯得浪費，也很難以管理。為了減少在數據管理上的成本，適應未來智慧醫療的發展需求，建立起結構化電子病歷就顯得格外重要。

2009年3月17日，中共中央國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設”，將電子病歷的應用列為重點。自此，我院開始實現基于醫學元素的結構化病歷的設計和臨床使用。

電子病歷由樣式模板與詞匯元素構成。我院的結構化病歷系統的設計，主要分為三大模塊，分別是模板設計器、字典庫、模板編輯器。

所謂的模板設計器，顧名思義就是用來設計模板的樣式。如果要新建一個大病歷的樣式模板，就需要使用這個設計器來完成。而我們選擇用Dreamweaver設計電子病歷模板樣式，原因在于它有設計界面和代碼界面兩個部分，并且可以直接在設計界面來完成創建模板樣式，這樣一般的維護人員就能維護這個模板，而不是非要找專業代碼編寫人員。字典庫是由醫療專業詞匯組成的一個集合，包括患者姓名、性別、年齡等基本信息的字段，也包括主訴、現病史、初步診斷，也有體溫、呼吸、脈搏等生命體征詞匯。通過PB 6021（詞庫）管理詞匯元素。而模板編輯器，則是根據臨床質量管理部門提供特定的模板樣式，從字典庫中采集構成這個模板所必須的詞匯，將它們按照一定的順序或分類組合到一起，構成一個較小的詞匯集。通過PB6690文書模板編輯器將詞匯元素統一集合。而先前我們提到的模板設計器，就是將這個模板編輯器中的詞匯，按照特定的樣式排版成一個所見即所得的模板。我們有具備臨床知識的專業模板審核部門，也有專業的模板工程師。下面，我就以一個大病歷的創建過程，給大家詳細解說下一份模板的生成過程。

首先，臨床質量管理部門會將一份需要新建的大病歷模板審核，是否符合衛生部醫療規范、是否符合臨床使用需求等，然后將該模板統一發送給我們的模板工程師。模板工程師接收到大病歷的模板樣式，先將該模板中的詞匯進行分析和拆分，在字典庫中匹配是否有該類詞匯元素，若缺少則需要在字典庫中進行添加詞匯元素。完成這一步之后，第二步是通過模板編輯器，將該模板中的詞匯元素，重新組合到一起行成一個較小的詞匯集A，命名為大病歷模板。此時詞匯集A中的詞匯元素，是可以分類，也可以不分的。分類的好處，是在下一步的操作中更容易找到你所需要的詞匯。比如，可以將患者姓名、性別、年齡、出生年月、家庭住址等詞匯，分類到患者基本信息一欄，將體溫、血壓、脈搏、呼吸、心率等詞匯，分類到生命體征一欄，以此類推，便于詞匯的管理。第三步是通過模板設計器，將詞匯集A中的詞匯元素，添加到用Dreamweaver做好的模板的指定位置。自此，一份模板樣式已經完成。

而展現給使用者，即臨床醫生的界面，有三個部分：可編輯頁面、瀏覽頁面和打印頁面。在醫生站系統登錄，通過之前建好的模板新建病歷，醫生得到該可編輯頁面，將所需要的內容填寫完整，進行草稿保存或者正式保存。保存之后即可得到瀏覽頁面。草稿保存是用于未填寫完整病歷的保存，可重新編輯并不留下保存痕跡。只有正式保存之后才能看到打印頁面，打印頁面的樣式與可編輯頁面、瀏覽頁面的樣式一致，即所見即所得。

結構化電子病歷的存儲是數據中心的關鍵技術指標，是實現深層次醫療協同和共享的基礎，是體現數據中心先進性和可擴展性的核心。我們將病歷的存儲分為四種方式，分別為：

.txt格式：當系統發生錯誤或服務器不能連接導致文書無法正常保存時，可將文書以.txt格式保存本地電腦D：＼EMRTemporaryDoc目錄下。

Html格式：編輯電子病歷，查看電子病歷都是以html格式顯示。

文本格式：在住院醫生工作站系統首頁中，醫生可直觀地看到文本形式的電子病歷內容。

Xml格式： 每份電子病歷后臺都會將其內容以xml格式保存，方便以后的數據交換。

多種存儲方式的并存，使得數據在存儲過程中更加可靠，同時也為以后臨床研究數據的抓取提供了方便，為將來實現區域化醫療健康檔案奠定了基礎。

最后，我們來介紹結構化電子病歷的優點：①提高病床周轉率，縮短治療周期；②提高工作效率，提高病人滿意度；③規范管理，減少醫療糾紛，提高醫療服務質量；④解決信息孤島，實現信息共享；⑤日積月累的知識庫使流轉醫生得到快速有效的學習和參考；⑥通過快速建立模板驅動操作進度，方便快捷。

參考文獻：

[1] 王影.電子病案的應用問題和發展思考 [J].中國病案，2007， 8（2）： 30-31.

[2] 薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理. 2005（02）.

[3] 吳偉斌，肖強，陳聯忠，等.電子病歷系統的設計與實現[J].解放軍醫院管理雜志，2005，12（3）：223-225.

[4] 夏洪斌，蔡劍飛.結構化電子病歷系統的應用與體會[J].醫療衛生裝備， 2009， 30（5）：46-47.

[5] 李芳.淺淡電子病歷在我院的應用實效[J].醫學信息.2008（10）.