結(jié)構(gòu)化電子病歷的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

沈芬

[摘 要]隨著醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的病案管理方式已不能滿足臨床使用和醫(yī)療發(fā)展的需要。結(jié)構(gòu)化電子病歷的不斷發(fā)展，為臨床醫(yī)生的使用、數(shù)據(jù)的交互、科研數(shù)據(jù)的抓取等提供了巨大的便利，基于醫(yī)學(xué)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)運(yùn)而生。本文介紹結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)構(gòu)成、存儲(chǔ)方式及優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]結(jié)構(gòu)化；醫(yī)療文書(shū)；存儲(chǔ)；錄入；分析

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2016）17-0384-01

病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此病歷信息的電子化，在面向醫(yī)療的信息服務(wù)中處于核心地位。建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。醫(yī)院每日有大量的病人來(lái)就診，在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展日新月異的時(shí)候，醫(yī)院每天產(chǎn)生的數(shù)據(jù)如果用紙來(lái)記載不僅顯得浪費(fèi)，也很難以管理。為了減少在數(shù)據(jù)管理上的成本，適應(yīng)未來(lái)智慧醫(yī)療的發(fā)展需求，建立起結(jié)構(gòu)化電子病歷就顯得格外重要。

2009年3月17日，中共中央國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”，將電子病歷的應(yīng)用列為重點(diǎn)。自此，我院開(kāi)始實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)學(xué)元素的結(jié)構(gòu)化病歷的設(shè)計(jì)和臨床使用。

電子病歷由樣式模板與詞匯元素構(gòu)成。我院的結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，主要分為三大模塊，分別是模板設(shè)計(jì)器、字典庫(kù)、模板編輯器。

所謂的模板設(shè)計(jì)器，顧名思義就是用來(lái)設(shè)計(jì)模板的樣式。如果要新建一個(gè)大病歷的樣式模板，就需要使用這個(gè)設(shè)計(jì)器來(lái)完成。而我們選擇用Dreamweaver設(shè)計(jì)電子病歷模板樣式，原因在于它有設(shè)計(jì)界面和代碼界面兩個(gè)部分，并且可以直接在設(shè)計(jì)界面來(lái)完成創(chuàng)建模板樣式，這樣一般的維護(hù)人員就能維護(hù)這個(gè)模板，而不是非要找專(zhuān)業(yè)代碼編寫(xiě)人員。字典庫(kù)是由醫(yī)療專(zhuān)業(yè)詞匯組成的一個(gè)集合，包括患者姓名、性別、年齡等基本信息的字段，也包括主訴、現(xiàn)病史、初步診斷，也有體溫、呼吸、脈搏等生命體征詞匯。通過(guò)PB 6021（詞庫(kù)）管理詞匯元素。而模板編輯器，則是根據(jù)臨床質(zhì)量管理部門(mén)提供特定的模板樣式，從字典庫(kù)中采集構(gòu)成這個(gè)模板所必須的詞匯，將它們按照一定的順序或分類(lèi)組合到一起，構(gòu)成一個(gè)較小的詞匯集。通過(guò)PB6690文書(shū)模板編輯器將詞匯元素統(tǒng)一集合。而先前我們提到的模板設(shè)計(jì)器，就是將這個(gè)模板編輯器中的詞匯，按照特定的樣式排版成一個(gè)所見(jiàn)即所得的模板。我們有具備臨床知識(shí)的專(zhuān)業(yè)模板審核部門(mén)，也有專(zhuān)業(yè)的模板工程師。下面，我就以一個(gè)大病歷的創(chuàng)建過(guò)程，給大家詳細(xì)解說(shuō)下一份模板的生成過(guò)程。

首先，臨床質(zhì)量管理部門(mén)會(huì)將一份需要新建的大病歷模板審核，是否符合衛(wèi)生部醫(yī)療規(guī)范、是否符合臨床使用需求等，然后將該模板統(tǒng)一發(fā)送給我們的模板工程師。模板工程師接收到大病歷的模板樣式，先將該模板中的詞匯進(jìn)行分析和拆分，在字典庫(kù)中匹配是否有該類(lèi)詞匯元素，若缺少則需要在字典庫(kù)中進(jìn)行添加詞匯元素。完成這一步之后，第二步是通過(guò)模板編輯器，將該模板中的詞匯元素，重新組合到一起行成一個(gè)較小的詞匯集A，命名為大病歷模板。此時(shí)詞匯集A中的詞匯元素，是可以分類(lèi)，也可以不分的。分類(lèi)的好處，是在下一步的操作中更容易找到你所需要的詞匯。比如，可以將患者姓名、性別、年齡、出生年月、家庭住址等詞匯，分類(lèi)到患者基本信息一欄，將體溫、血壓、脈搏、呼吸、心率等詞匯，分類(lèi)到生命體征一欄，以此類(lèi)推，便于詞匯的管理。第三步是通過(guò)模板設(shè)計(jì)器，將詞匯集A中的詞匯元素，添加到用Dreamweaver做好的模板的指定位置。自此，一份模板樣式已經(jīng)完成。

而展現(xiàn)給使用者，即臨床醫(yī)生的界面，有三個(gè)部分：可編輯頁(yè)面、瀏覽頁(yè)面和打印頁(yè)面。在醫(yī)生站系統(tǒng)登錄，通過(guò)之前建好的模板新建病歷，醫(yī)生得到該可編輯頁(yè)面，將所需要的內(nèi)容填寫(xiě)完整，進(jìn)行草稿保存或者正式保存。保存之后即可得到瀏覽頁(yè)面。草稿保存是用于未填寫(xiě)完整病歷的保存，可重新編輯并不留下保存痕跡。只有正式保存之后才能看到打印頁(yè)面，打印頁(yè)面的樣式與可編輯頁(yè)面、瀏覽頁(yè)面的樣式一致，即所見(jiàn)即所得。

結(jié)構(gòu)化電子病歷的存儲(chǔ)是數(shù)據(jù)中心的關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)深層次醫(yī)療協(xié)同和共享的基礎(chǔ)，是體現(xiàn)數(shù)據(jù)中心先進(jìn)性和可擴(kuò)展性的核心。我們將病歷的存儲(chǔ)分為四種方式，分別為：

.txt格式：當(dāng)系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤或服務(wù)器不能連接導(dǎo)致文書(shū)無(wú)法正常保存時(shí)，可將文書(shū)以.txt格式保存本地電腦D：＼EMRTemporaryDoc目錄下。

Html格式：編輯電子病歷，查看電子病歷都是以html格式顯示。

文本格式：在住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)首頁(yè)中，醫(yī)生可直觀地看到文本形式的電子病歷內(nèi)容。

Xml格式： 每份電子病歷后臺(tái)都會(huì)將其內(nèi)容以xml格式保存，方便以后的數(shù)據(jù)交換。

多種存儲(chǔ)方式的并存，使得數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過(guò)程中更加可靠，同時(shí)也為以后臨床研究數(shù)據(jù)的抓取提供了方便，為將來(lái)實(shí)現(xiàn)區(qū)域化醫(yī)療健康檔案奠定了基礎(chǔ)。

最后，我們來(lái)介紹結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)點(diǎn)：①提高病床周轉(zhuǎn)率，縮短治療周期；②提高工作效率，提高病人滿意度；③規(guī)范管理，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；④解決信息孤島，實(shí)現(xiàn)信息共享；⑤日積月累的知識(shí)庫(kù)使流轉(zhuǎn)醫(yī)生得到快速有效的學(xué)習(xí)和參考；⑥通過(guò)快速建立模板驅(qū)動(dòng)操作進(jìn)度，方便快捷。

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