《溫病條辨》瀉心湯類方研究*

辜炳銳，范　蕊，段富津黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040

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《溫病條辨》瀉心湯類方研究*

辜炳銳，范蕊，段富津△
黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040

從病機、藥物組成、藥量的角度出發，研究、比較半夏瀉心湯和七首瀉心湯類方的異同。

溫病條辨；瀉心湯；傷寒論；半夏瀉心湯

清代吳瑭著《溫病條辨》是溫病學派經典著作之一，全書完整而系統的論述了溫病的發生、發展、傳變過程。吳氏熟讀仲景之書，在《溫病條辨》中不但有不少方藥皆源自仲景，且活用仲景方，師其法而不泥其方，其中就包括吳氏仿半夏瀉心湯創立的七首瀉心湯類方。筆者從病機、藥物組成、藥物用量方面，研究、比較半夏瀉心湯和七首瀉心湯類方的異同。

1　各瀉心湯所針對的病機

1.1半夏瀉心湯半夏瀉心湯首見于《傷寒論》，治療寒熱錯雜之痞證。因誤用下法致寒涼傷中，少陽之熱邪乘虛入里，與虛寒相搏，寒熱互結于中焦而成痞，故仲景以辛開苦降，寒熱平調之法治之。

1.2半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁中焦篇第39條云：“陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁主之。”其自注云：“不饑不便，而有濁痰，心下痞滿，濕熱互結而阻中焦氣分。”本方所針對的病機為濕熱壅阻中焦脾胃，氣機升降失司而致痞。

1.3人參瀉心湯本方首見于中焦篇第54條，吳氏曰：“濕熱上焦未清，里虛內陷”“或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢必致內陷。”濕熱本在上焦，因素體正氣不足，或因誤治而傷中，使濕熱之邪內傳結于中焦脾胃。

1.4半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、生姜中焦篇第64條云：“嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、生姜主之。”其自注云：“嘔而兼痞，熱邪內陷，與飲相摶，有固結不通之患。”本條病機為濕熱壅阻中焦脾胃，胃氣上逆故致嘔、痞。

1.5瀉心湯（半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實）中焦篇第74條云：“濕甚為熱，瘧邪痞結心下，舌白口渴。煩躁自利，初身痛，繼則心下亦痛，瀉心湯主之。”本條為濕熱瘧邪結于中焦，氣機不通而致痞。吳氏在條文中只提出方（瀉心湯）而缺藥。考《臨證指南醫案·瘧》曹案中，其臨床表現和病機皆與本條大致相同，故本方藥物組成可參考曹案處方，筆者重新命名本方為半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實。

1.6加減人參瀉心湯中焦篇第77條云：“瘧傷胃陽，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之。”其自注云：“此雖陽氣受傷，陰汁被劫，恰偏于陽傷為多。”本方所針對的病機為中焦陰陽兩虛，陽虛較重，濕熱瘧邪結于中焦。

1.7瀉心湯（半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實、生姜汁）中焦篇第90條云：“滯下濕熱內蘊，中焦痞結，神識昏亂，瀉心湯主之。”本方所針對的病機為濕熱壅阻中焦，氣機不通而致痞。但吳氏在條文中只提出方（瀉心湯）而缺藥。考《臨證指南醫案·痢》陸案中，其臨床表現和病機皆與本條大致相同，故本方藥物組成可參考陸案處方，筆者并重新命名本方為半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實、生姜汁。

1.8加減瀉心湯下焦篇第75條云：“噤口痢，左脈細數，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之。”其自注云：“此亦噤口痢之實證，而偏于濕熱太重者也。”本條之噤口痢為中焦濕熱與積滯相合，肝木乘脾，濕熱下流大腸，氣滯血瘀之證。

吳氏7首瀉心湯所針對的病機非《傷寒論》半夏瀉心湯的寒熱錯雜痞證，而是濕熱郁結中焦之證，故以辛開苦降之法，清熱燥濕，散結消痞。雖8首瀉心湯的病位（中焦脾胃）、病邪屬性（濕熱）相同，但各方所針對的病機有所差異，見表1。8首瀉心湯藥物組成與用量比較，見表2。

表1　8首瀉心湯主治證的病機與氣味組方法比較

表2　8首瀉心湯藥物組成與用量比較表

2　各瀉心湯中藥物組成、藥量與病機的關系

在《溫病條辨》7個瀉心湯加減變化中，人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實和半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實生姜汁所針對的病機均有中焦陽虛。宗《內經》虛者補之之意，仿仲景半夏瀉心湯以人參補之之意，干姜溫之，吳氏稱為甘（溫）法。由于后2方均出自《臨證指南醫案》，均未著藥量和煎服法，故不能從藥量的角度進行比較和分析。在人參瀉心湯、加減人參瀉心湯中，吳氏重用人參為君藥，但在半夏瀉心湯中，人參并非君藥，可見3方所針對的病機雖為虛實夾雜，但人參瀉心湯和加減人參瀉心湯所針對的病機均為虛重邪輕，而半夏瀉心湯則為邪重虛輕。吳氏在補虛時不仿張仲景運用炙甘草和大棗以溫補中焦，其原因有二：其一，二藥的補益作用遠遠不及人參；其二，本病機為濕熱郁結中焦，吳氏云：“溫病之兼濕者，忌柔喜剛”，二藥皆為甘溫滋膩之品，甘溫助熱，滋膩能助濕礙脾，影響脾胃運化，使濕熱更盛，氣機進一步受阻，加重痞滿之癥。故吳氏在《醫醫病書·六十七·甘草論》中曰：“甘草純甘，不兼他味，故獨擅甘草之名，其性守而不走。甘屬土，土主信也。為其守也，故中滿腹脹者忌之”［1］。由此可見吳氏在治療濕溫郁結于中焦，中焦陽虛之證時，只用人參以補氣而不用炙甘草和大棗。加減人參瀉心湯實為人參瀉心湯去黃芩、白芍，加生姜和牡蠣。吳氏在人參瀉心湯中加白芍以顧護陰液，其性寒故能制約人參、干姜之溫，防甘溫助熱傷陰。但白芍養陰作用較輕，故在陰虛較重的情況下，吳氏改用血肉有情之品，以咸寒之牡蠣加強養陰之效，如加減人參瀉心湯。由此可見，二方雖治療中焦陰陽兩虛，濕熱郁結，虛實夾雜，正虛偏重之證，但加減人參瀉心湯的補虛、溫中之力較人參瀉心湯為強。半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實和半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實生姜汁中，均沒有白芍或牡蠣，并用半夏，可見二方所針對的病機只是中焦陽虛，陰津未傷之證，半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實、生姜汁，其辛散溫中，開痞止嘔之力較強。

半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、生姜，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、杏仁，加減瀉心湯均治療純實證（中焦濕熱郁結）。在加減瀉心湯中吳氏并沒有交代藥量和煎服法，故不能從藥量的角度進行比較和分析。在余下二方中，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、杏仁方中的半夏、黃連和黃芩的每服藥量較大。吳氏曰：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕化”肺為水之上源，通過宣降肺氣，使一身氣機通調，有利于化濕，故吳氏在本方中加杏仁使氣化則濕化。可見本方的辛開苦降、清熱化濕之力最強。半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜中，半夏、枳實用量較重，可見其消痞散結之力較強。由此可見，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、杏仁所治療的中焦濕熱郁結之病情最重，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、生姜次之。由于二方所針對的病機均為濕熱郁結，故吳氏均不用干姜，恐其辛溫助熱，并加枳實以增強其散結消痞之力，行氣化濕，氣化有助濕化。半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、生姜所針對的病機兼有胃氣上逆，雖二方均用半夏散結消痞，降逆止嘔，但在二方中其用量較輕，吳氏又恐其開痞止嘔之力不足，故用止嘔圣藥之生姜或生姜汁以增強其辛散止嘔消痞之力。

3　結論

從邪正消長關系而言，半夏瀉心湯、人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實和半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實、生姜汁均治療虛實夾雜之證，其中半夏瀉心湯偏于邪重虛輕，人參瀉心湯和加減人參瀉心湯則偏于虛重邪輕。半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、杏仁，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、生姜，黃連白芍湯和加減瀉心湯均治療純實證。從補虛的力量方面比較，人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草、加枳實和半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實、生姜汁則皆能溫補脾陽。前兩方兼能顧護陰液，但人參瀉心湯補虛力較加減人參瀉心湯為弱。從消痞散結，清熱燥濕的力量比較，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、杏仁最強，半夏瀉心湯去人參，干姜，甘草，大棗加枳實，生姜次之。

［1］卜開初.醫醫病書點注［M］.北京：中醫古籍出版社，2007：105.

Research on XieXin Tang Prescription Series of WenBing TiaoBian

GU Bingrui，FAN Rui，DUAN Fujin△
Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China

The similarities and differences of BanXia XieXin Tang and other seven XieXin Tang prescription series were studied and compared from the pathogenesis，herb composition and the dose of herbs.

WenBing TiaoBian；XieXin Tang；ShangHan Lun；BanXia XieXin Tang

R22

A

1004-6852（2016）06-0028-03

2016-02-02

“段富津名老中醫藥專家傳承工作室”項目（編號ZHY12-Z091）。

辜炳銳（1984—），男，博士研究生，香港注冊中醫師。研究方向：方劑學方藥配伍關系特點研究。

△段富津（1930—），男，教授，博士研究生導師，第二屆國醫大師。研究方向：方劑的臨床與療效客觀化研究。