改良胸肌下隆乳術治療胸部軟組織薄弱型小乳癥

陳廣

[摘要]目的：探討改良后胸肌下隆乳術治療胸部軟組織薄弱型小乳癥。方法：對于57例美容就醫者行胸大肌下隆乳術時，除進行胸大肌剝離外，借助內窺鏡向下將兩側腹直肌前鞘、腹外斜肌及前鋸肌筋膜做部分剝離，成形假體受床后置入乳房假體。結果：本組術后未出現血腫，感染、假體移位變形等并發癥，術后隨訪6個月～2年，乳房外觀美感好，美容就醫者滿意度高。結論：改良胸肌下隆乳術比較適用于胸部軟組織薄弱性小乳癥，術后并發癥少，可以推廣應用。

[關鍵詞]胸肌下；隆乳術；小乳癥；內窺鏡

[中圖分類號]R655.8 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0045-03

乳房是女性獨有的美麗性征表現，隨著時代的發展進步，廣大女性朋友對擁有完美乳房外形的呼聲也越來越高。針對小乳癥采用的硅凝膠假體隆乳術應用于臨床已有半個多世紀，很多學者對于假體置放平面進行了許多探索和研究，例如：乳房腺體下，胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面等，各有利弊。2012年2月2015年9月筆者運用改良后胸大肌下置入假體隆乳術治療胸部軟組織薄弱型小乳癥，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：本組共57例，年齡27～51歲，平均42歲。已婚37例，未婚20例。其中生育后乳腺萎縮下垂者36例，先天性雙側乳腺發育不良者21例，所有美容就醫者均表現為體型瘦弱，乳腺容積偏小、胸肌薄弱，符合本文所敘述之胸部軟組織薄弱型小乳癥特點。

1.2手術方法

12.1術前檢查：除常規行術前檢查外，需對美容就醫者行：①pinch test：如乳房上極厚度小于2cm，下極厚度小于1cm，適用本術式；②對所有美容就醫者行胸部MRI檢查，運用三維成像技術對胸大肌后間隙，原乳房體積及有無其他手術禁忌證等進行精準測量檢查，并結合美容就醫者的身高，乳房基底徑、兩乳頭間距、乳房與乳頭下皺襞的距離等因素，綜合確定置入的乳房假體大小。

1.2.2術前設計：切口選用腋窩頂部橫皺襞切口，長度3～4cm。剝離范圍以乳頭為中心向內至胸骨外緣，向外至腋前線，向上至第3肋間水平，向下至原乳房下皺襞下2～3cm處。連接上述四點形成偏心圓形胸大肌下剝離區，預做胸大肌下假體置入區，同時在乳房下皺襞下2～3cm處沿胸大肌下方和兩側腹直肌及前鋸肌表面設計橫弧形淺筋膜剝離區，預做假體下極置入區。

1.2.3麻醉選擇：可選用局部腫脹麻醉配合肋問神經阻滯（第3～5肋間神經）或靜脈復合麻醉。

1.2.4手術操作：按術前設計切開腋窩皮膚及皮下組織，鈍性分離至胸大肌外緣，進入胸大肌下，分離胸大肌下間隙；至胸大肌下緣時借助內窺鏡冷光源鏡頭輔助，以光導拉鉤牽開胸部軟組織，用單開式彎剪向下將胸大肌下方和兩側腹直肌、腹外斜肌及前鋸肌表面的淺筋膜與下方肌肉層做部分剝離，借助單極電鉤徹底止血后成形假體置入腔隙，置放乳房假體，假體下極置于上述淺筋膜后方，放置負壓引流，縫合切口。

1.2.5術后處理：術區加壓包扎3～5d，給予抗菌和止血藥物，48～72h后拔除負壓引流。術后1周開始按摩乳房，1月后佩戴束乳套裝協助乳房塑形。

2.結果

本組美容就醫者未出現出血，感染，假體移位變形等并發癥。術后隨訪6個月～2年，按J.Baken分級法，I級52例，II級5例，未見Ⅲ以上乳房纖維囊性攣縮癥，乳房外形美感佳，手感好，美容就醫者滿意度高。典型病例見圖1。

3.討論

3.1關于假體置入平面：不同的假體置放平面各有優勢及不足。

3.1.1乳腺下平面：由Cronin and Gerow最先介紹，其優點有：手術操作簡單易學，創傷小，恢復快。缺點：乳房包膜攣縮癥發生率相對其他平面較高，假體缺乏組織露蓋，邊緣易觸及，同時由于假體重量影響及缺乏有效的組織承托支持，隨著年齡的增長乳房下垂比較明顯。

3.1.2胸大肌下平面：可分為部分胸大肌下平面及完全胸大肌下平面，區別在于是否剝離前鋸肌及假體的外下方有無肌肉及筋膜組織覆蓋。胸大肌下平面適用范圍廣，不僅適用于胸部軟組織較薄弱的小乳癥患者。而且對于其他原因如減肥、乳癌根治術后等導致乳房體積減少，缺失、萎縮變形者也很適用。由于肌肉組織的承托作用使假體有牢靠的組織支持，術后乳房下垂發生率較乳腺下平面低，同時由于假體前方有胸肌覆蓋，包膜攣縮發生率也較乳腺下平面低。胸大肌下平面隆乳術的缺點主要是肌肉收縮所導致的并發癥，如假體變形，移位等，此外手術創傷也較乳腺下平面大，術后恢復時間長。

3.1.3胸大肌筋膜下平面：即將假體置入胸大肌淺筋膜與胸大肌之間的平面內。由Dr.Ruth Graf于1998年首先應用于臨床，有學者認為本平面隆乳后包膜攣縮發生率較低，可有效防止假體變形轉位等。但也有學者提出本平面隆乳對于胸部較瘦弱的求美者同樣會發生皮膚牽扯所致的萎縮紋的極少見并發癥，同時手術操作精度要求較高，手術時間長，胸大肌筋膜有剝離破裂的可能性，不適用于初學者。

3.2本手術方法的設計思路：鑒于傳統的胸大肌下隆乳術的不足，在查閱相關文獻資料后，筆者在臨床工作中嘗試在胸肌下隆乳術時向下將兩側腹直肌前鞘及部分腹外斜肌及前鋸肌筋膜做適度剝離，將假體下極置于上述筋膜后，力爭解決傳統胸大肌下隆乳術假體下極覆蓋不足，剝離腔隙過小，術后由于胸肌收縮易發生假體變形、移位等缺點。

3.3操作要點：①行胸大肌下剝離時，剝離腔隙下方較傳統胸大肌下隆乳術要稍大，同時為確保術后假體前方有足夠的組織覆蓋，有時可將部分胸小肌一并剝離掀起；②分離腹直肌前鞘及部分腹外斜肌、前鋸肌表面筋膜時動作要輕柔，止血要徹底，向下分離范圍不要大于2cm，分離過大術后有乳房下極過于突出及乳頭位置過高等缺點；③行胸大肌下剝離時，乳頭平面上方的胸肌除預設剝離范圍外不要做過多剝離，可有效防止術后假體上移。

綜上所述，筆者認為改良后胸肌下隆乳術對于胸部軟組織薄弱型小乳癥具有很好的矯治效果，術后并發癥少，美容就醫者滿意度高，可以推廣應用。