下瞼結膜外眥人路在眶下緣和眶底骨折治療中的應用

明華偉　何蕓　夏德林　吳雙江　舒偉　甘升遠

[摘要]目的：探討下瞼結膜外眥入路在眶下緣和眶底骨折手術中的應用效果。方法：對24例眶下緣和眶底骨折采用下瞼結膜外眥入路，將眶下緣骨折斷端解剖復位后，用小鈦板行眶下緣堅固內固定。合并眶底骨折者回納疝出的眶內容物后鈦網重建眶底，必要時植入充填材料矯正內陷的眼球。結果：24例患者術后傷口均I期愈合。術后隨訪6～36個月，除1例患者術后眼球內陷改善不明顯外，所有患者無眼球運動障礙、復視、眶下區麻木。該組所有患者均未出現下瞼外翻、下瞼退縮，下瞼外形良好，皮膚無明顯瘢痕遺留。結論：與常用的瞼緣下皮膚入路比較，下瞼結膜外眥入路具有能充分暴露眶下緣、眶底骨折斷端，防止下瞼外翻、下瞼退縮，術后瘢痕不明顯等優點，是治療眶下緣和眶底骨折較理想的手術入路。

[關鍵詞]結膜切口；外眥；眶下緣骨折；眶底骨折

[中圖分類號]R777.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0051-04

外傷累及眼眶骨折在頜面外傷患者中非常多見，眶下緣和眶底骨折可導致眶下區麻木、復視、眼球內陷、眼球運動障礙等。顯露眶下緣和眶底有多種手術入路，目前采用較多的是瞼緣下切口皮膚入路，但仍然無法避免眶下緣皮膚瘢痕和下瞼外翻、下瞼退縮等并發癥。自1924年Bourquet首先采用下穹窿結膜切口應用于眼瞼整形術以來，1971年由Tenzel和Miller開始采用下瞼結膜切口入路來暴露眶下緣和眶底，雖然該入路可以快速到達眶下緣和眶底，皮膚無瘢痕遺留，瞼外翻發生率較低，但存在顯露不充分，骨折固定困難等缺點。2011年3月2015年3月，筆者應用下瞼結膜外眥入路治療眶下緣和眶底骨折24例，取得良好效果。

1.資料和方法

1.1臨床資料：2011年3月-2015年3月采用下瞼結膜外眥入路治療眶下緣和眶底骨折24例。其中男性16例，女性8例；年齡最大60歲，最小18歲，平均40.2歲。單純眶下緣骨折8例，單純眶底爆裂性骨折6例，眶底爆裂性骨折合并眶下緣骨折10例。24例中合并眶一顴復合體骨折13例，合并鼻眶篩骨折5例，合并上頜骨骨折6例。致傷原因：車禍傷17例，斗毆傷4例，運動損傷1例，摔傷2例。所有患者術前均行頜面部、頭顱CT（冠狀位、矢狀位、橫軸位）及三維重建以明確骨折部位及眶內容物移位情況。術前常規檢查眼球突度、視力、眼球運動、眶下區感覺及外眥皮膚瘢痕并詳細記錄。術后隨訪測量眼球突度、視力等情況并觀察外眥皮膚瘢痕狀況及有無下瞼外翻。術前、術后照相對比，評估手術入路效果。

1.2手術方法：本組所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術。術前將金霉素眼膏擠入雙眼結膜囊內，健側3M輸液薄膜黏貼上下眼瞼保護角膜。所有患者均采用下瞼結膜外眥入路顯露眶下緣及眶底。合并上頜骨骨折、眶一顴復合體骨折或鼻眶篩骨折患者附加相應口內上頜前庭溝切口或冠狀切口。

1.2.1切口顯露：手術開始前行牽拉試驗，下瞼結膜下及外眥皮下注射血管收縮劑（含1：100 000的腎上腺素生理鹽水）。使用3-0絲線在下瞼緣下4～5mm處由瞼結膜穿過瞼板至皮膚貫穿縫合2～3針牽引線，翻開下瞼放置角膜保護罩。將眼科剪的一個尖插入外眥處的瞼裂內，向外側至眶外緣表面（5～7mm）水平剪開外眥角，牽拉牽引線，翻轉下瞼，垂直剪斷外眥韌帶下支。在瞼板下緣下方1～2mm處從外眥至淚點稍外側切開結膜及下瞼縮肌（囊瞼筋膜）。適當游離結膜前庭區的結膜切緣，將下方的球結膜創口與上瞼緣縫合在一起，以保護角膜及固定角膜保護罩。在眶隔前平面和眼輪匝肌深面之間用組織剪或電刀銳性分離至眶下緣水平。瞼板拉鉤牽開下瞼，腦壓板抵于眶下緣阻擋眶內容物。在眶下緣下2～3mm處用電刀切開骨膜，使用骨膜剝離子剝離和暴露眶下緣、眶底骨折斷端。

1.2.2骨折復位、固定及眶底重建：松解骨折斷端，復位眶下緣骨折。如果存在眶底骨折，則將疝入竇腔內的眼球周圍軟組織回納。塑形鈦板貼合后鈦釘固定，重建眶下緣。眶底骨折使用預成型鈦網、重建眶底，眶內植入Medphor矯正內陷眼球。面部其它部位骨折予以復位固定。

1.2.3切口處理：所有骨折完全復位并固定后揭去健側眼瞼黏貼的薄膜并消毒，再次檢查雙眼瞳孔是否處于同一水平線上及眼球突度是否對稱。沖洗術區、徹底止血。剪斷牽拉縫線，將骨膜對位縫合。復位眼輪匝肌，在關閉結膜切口前先在外眥韌帶離斷處縫一針但不打結。結膜切口用6-0可吸收線連續縫合，此切口只單純縫合瞼結膜而不縫合下瞼縮肌（囊瞼筋膜），將外眥韌帶縫合處打結，注意松緊適度，能將外眥韌帶對位即可，最后縫合外眥皮膚切口。術后局部加壓包扎3d，常規予以抗感染及對癥治療。

1.2.4術后隨訪評價：術后隨訪6～36個月，復查眼眶cT（冠狀位、矢狀位、橫軸位）及三維重建了解骨折復位狀況及填置物有無移位，檢查張口度、咬合關系、眼球運動狀況、眼球內陷程度、復視、眶下區感覺及下瞼外形和外眥皮膚瘢痕并照相、記錄。

2.典型病例

某男，45歲，因“車禍傷致頜面外傷伴面部骨折9d”入院。左面部塌陷畸形，左眼瞼結膜充血，左眶下區壓痛、觸及明顯“臺階感”，患者無眶下區麻木不適，頜面部三維CT提示：左眶外側、眶下緣、顴弓、顴牙槽嵴骨折。左眶下緣骨折行下瞼結膜外眥入路切開復位內固定術，術中視野暴露良好，術后骨折斷端復位固定可靠，無下瞼外翻，外形、功能較為滿意（圖1～8，己征得患者知情同意）。

3.結果

24例患者手術創口均I期愈合，術后3d內眶周腫脹較重，經予以20%甘露醇處理，術后7d左右腫脹基本消退。術后眼眶形態良好，無眶內容物嵌頓，未出現眶內植入物感染及移位情況，面部外形恢復滿意，張口度正常，咬合關系恢復良好，眶下區麻木及復視癥狀消失。所有患者未出現下瞼松弛或下瞼外翻、內翻倒睫，眶周皮膚瘢痕遺留不明顯，效果滿意。少數患者術后眼內異物感明顯，經予以眼部對癥用藥并于術后1周拆除結膜縫線后癥狀緩解。后期筆者改進縫合方法，采用6-0尼龍線行結膜切口連續縫合，將兩側線頭從內、外眥處延伸固定于面部，術后1周拆線，患者眼內異物感明顯減輕。

4.討論

眶緣和眶底骨折后所致眼眶軸線以后的骨性眶腔容積擴大從而產生眼球內陷，而眼軸線以前的眶腔容積擴大不會產生眼球內陷。累及眶底及眶緣的骨折，若未能及時復位，常由眼球內陷導致雙側瞳孔水平位置改變而引起復視。眶底骨折致眶內容物疝入上頜竇或至眼外肌嵌頓，大多數出現垂直向復視。若眶下緣及眶底骨折累及眶下溝或眶下孔時，可導致走行于其內的眶下神經受擠壓、嵌頓，繼而出現患側眶下區麻木不適。一般認為，若無其他重要臟器損傷，應于受傷后即刻、面部組織腫脹以前手術或者腫脹消退后立即手術。

適宜的手術入路是頜面部骨折獲得解剖復位的前提。理想的頜面部骨折手術入路應具備下列條件：①骨折段顯露充分，便于手術操作；②頜面部正常結構的創傷盡可能小；③美容效果佳，繼發面部瘢痕畸形輕。多年來用于眶下緣和眶底骨折的手術入路包括眶下緣切口、瞼緣下切口和下瞼結膜切口入路。

眶下緣切口入路雖簡單、直接，但其術后面部瘢痕明顯，不符合美容外科原則，患者不易接受，目前己較少使用。瞼緣下切口雖較眶下緣切口隱蔽，手術簡便易行，術野暴露較好，同時也節省手術時間但常出現瞼外翻、下瞼退縮、下瞼皮膚瘢痕等并發癥，且一旦出現該類并發癥術后矯正困難，效果欠佳。為了盡可能暴露骨折斷端，對其進行精確復位和固定，術中常常對下瞼皮膚過度牽拉，導致下瞼切口周圍皮膚損傷，術后瘢痕明顯。Zingg等對下瞼結膜切口與瞼緣下切口入路進行比較后發現患者瞼外翻等并發癥發生率明顯少于瞼緣下切口入路。

Tessier利用下瞼結膜切口入路來治療由創傷或先天畸形導致的眶底和上頜骨問題。結膜切口分眶隔前和眶隔后入路兩種類型，不同之處在于眶隔和手術解剖途徑之間的關系。眶隔后入路在眶底骨折的治療中對骨折段暴露欠佳，在眼脂肪內分離的創傷以及產生的纖維隔瘢痕會影響眼球運動，甚至再次出現眼球內陷。基于上述原因，Waterhouse和Baumann等先后在對患者進行手術的過程中采用眶隔前入路向下分離至眶下緣，該入路對脂肪和眼外肌的影響較小，解剖層次清楚，術后較少發生瞼外翻、鞏膜暴露或瞼內翻等并發癥。但是單純結膜切口對于小范圍眶底骨折暴露較好，而在較大范圍的眶底骨折尤其是合并眶下緣骨折移位明顯的復位固定術中，術野暴露有一定限制。Converse等于1973年首次提出結膜切口聯合外眥切開以增加術野。結膜切口如附加外眥切開，離斷外眥韌帶下支，則可充分暴露眶下緣及眶底，并可顯露部分顴骨體部。然而Lorenz等不主張行外眥切開，這樣會增加手術時間，易損傷眼球，出現下瞼裂傷，如果外眥韌帶下支復位不好時易導致外眥畸形。但根據筆者經驗，結膜切口聯合外眥切開有利于術野暴露，并可顯露部分顴骨體部，只要手術切開和牽拉暴露時注意周圍重要解剖結構保護，術后外眥韌帶下支仔細對位，其并發癥是可以避免的。該切口僅在外眥皮膚做一小切口，余切口位于結膜內，術后眼瞼無瘢痕遺留，且不會在面部皮膚造成明顯瘢痕，外眥部皮膚瘢痕似眼角皺紋（魚尾紋）。眼眶骨折術后存在經鼻竇引流和經手術切口引流兩種途徑，與皮膚入路（眶下緣、瞼緣下切口）相比，經結膜入路可以提供更好的眶內出血引流途徑，一旦發生眶內出血，該切口能有效降低眶內壓。Bahr等對眶下緣切口、瞼緣下切口、瞼板下皮膚切口以及下瞼結膜切口進行比較后認為下瞼結膜切口術后眼瞼水腫及下瞼外翻的發生率較低。該組所有患者均未出現下瞼外翻、下瞼退縮，下瞼外形良好，皮膚無明顯瘢痕遺留，且術后局部水腫經對癥處理后完全消退。

下瞼結膜切口眶隔前入路聯合外眥切開術具有切口短、解剖層次清楚；可以快速到達眶下緣和眶下壁；手術野暴露好、損傷小；眼瞼無瘢痕遺留，外眥皮膚瘢痕隱蔽似眼角皺紋，患者易接受；內翻倒睫、瞼退縮、瞼外翻的發生率低等優點，是一種治療眶下緣和眶底骨折比較理想的手術入路。但是該入路的應用也有其適應證：①顴、上頜骨骨折波及眶下緣和（或）眶底需行眶底重建或眶下緣切開復位內固定的患者；②該骨折段為閉合性骨折且骨折部位無明顯瘢痕者；③瘢痕體質者；④術前無相關眼部疾患；⑤對外觀要求較高，尤其是年輕女性無明顯下眼袋患者。

該切口入路術中應隨時注意保護角膜，防止術后出現角膜炎及淚道損傷，同時避免眼球受壓引起眼心反射。在分離、暴露骨折斷端過程中動作應輕柔，避免對切口周圍過度牽拉損傷切口周圍組織。在切開下瞼結膜后向眶下緣分離的過程中應始終于眶隔與眼輪匝肌之間的潛在間隙內分離，避免打開眶隔至術中眶脂體膨出影響術野及操作。下瞼結膜切口的另一個重要問題即是結膜切口的水平位置，該切口位于結膜內瞼板下緣下1～2mm。若切口水平位置過高，會導致術后瞼板垂直高度降低及組織纖維化，可能形成瞼內翻；若切口水平位置過低即過于靠近鞏膜，在組織分離過程中有可能損傷下斜肌致術后眼球運動障礙，此外，由于結膜、眶脂肪和下瞼縮肌（囊瞼筋膜）的粘連會使下瞼的垂直距離變短，也會導致下瞼內翻。