Q開關1064nm激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑臨床觀察

胡文龍　黃軍麗　任虹

[摘要]目的：觀察Q開關1064nm激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑的有效性及安全性。方法：將58例確診為黃褐斑的患者隨機分為兩組，治療組：采用Q開關1064nm激光聯合果酸換膚術治療；對照組：單獨使用Q開關1064nm激光治療。治療過程中記錄不良反應，治療前后進行mMASI評分，并對患者滿意度進行調查。結果：治療組mMASI評分下降更明顯（t=-3.52，P<0.05）。治療組有效率83.5%，對照組有效率55.2%，兩組間有效率比較差異有統計學意義（X2=4.08，P<0.05）。治療組的滿意率84.6%，對照組的滿意率58.6%，兩組間的滿意率比較有統計學差異（X2=4.49，P<0.05），所有患者未見嚴重不良反應。結論：Q開關1 064nm激光聯合果酸換膚術優于單用Q開關1 064nm激光治療黃褐斑，且能明顯提高治療有效率和患者滿意度。

[關鍵詞]黃褐斑；Q開關1064nm激光；果酸；化學換膚；療效

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0057-03

黃褐斑是臨床常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，多見于育齡期婦女，男女比例約為1：9，皮損好發于面頰、前額、上唇、鼻部和下頜等部位。其發病與妊娠、日曬、遺傳、口服避孕藥等多種因素有關，嚴重影響患者的容貌和身心健康。但該病治療困難，目前還沒有研究表明哪一種治療方法能取得理想效果，聯合治療己成為當前治療黃褐斑的主要趨勢。近年來，醫用激光技術在臨床治療和皮膚美容領域迅猛發展，為治療黃褐斑提供了有效手段，而果酸換膚術作為一種安全有效的方法被廣泛用于治療黃褐斑。近年來，筆者采用Q開關1 064nm激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑患者，并探討其療效及安全性，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：58例女性患者均來自筆者科室門診，診斷標準采用中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2003年擬定的黃褐斑診斷標準，其中蝶形型38例，面上部型13例，面下部型l例，泛發型6例；Wood燈分型：表皮型21例，混合型37例，真皮型0例。排除標準：①妊娠期女性；②瘢痕體質者；③既往有光敏感病史；④近半年有維A酸服用史；⑤其他疾病（如：太田痣、雀斑、Riehl黑變病等）誘發的局部色素沉著。將58例患者隨機分為兩組，其中對照組30例，治療組28例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備：做好術前溝通，填寫知情同意書。清潔面部皮膚后拍照，詳細詢問病史并記錄，建立個人治療檔案。患者取平臥位，面部清潔消毒后，患者與操作者均戴上防護眼鏡。

1.2.2設備與參數：Q開關Nd：YAG雙波長激光（美國HoYaConBio公司Medlite c6），脈寬5～20ns，頻率1、2、5、10Hz，1064nm～長的光斑大小為3、4、6、8、6mm，光斑能量密度為0.7～3.5J/cm2，8衄光斑能量密度為0.5～2.4J/cm3。20%和35%濃度的果酸、清潔液和中和液均由芯絲翠公司提供。

1.2.3治療方法：對照組：采用Q開關1 064nm激光治療，每次治療間隔2周，共治療10次。根據患者年齡、膚色、色斑情況及照射時皮損處的反應設置激光參數。持治療頭呈90°垂直于皮膚表面，與皮膚間距4～5cm平行均勻照射，一般3～4次。治療劑量根據患者皮膚的治療反應來判定，以皮膚治療后微紅為度，6～8mm光斑，能量密度1_5～3.5J/cm2，頻率10HE：治療組：激光治療方法同對照組，在Q開關1064nm激光治療后1周行果酸換膚術，每次間隔4周，共治療5次。在患者內外眼角、鼻唇皺褶處涂抹凡士林保護皮膚，20%的果酸為起始濃度依次刷于治療部位，前2次濃度為20%，若患者可耐受，從第3次開始濃度升為35%，果酸停留面部時間2～3min，當患者面部出現疼痛、紅斑或白霜等不適時，以中和液中和。

1.2.4術后處理：術后均冰敷20～30min至灼熱感消失。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意保濕與防曬，同時保持生活作息規律。

1.3療效評價

1.3.1 mMASI評分：使用修改版黃褐斑皮損面積和嚴重度指數（mMhSI）評分，由兩位皮膚科醫生評價每例患者治療前及療程結束后黃褐斑皮損消退情況。mMhSl=0.3A（f）D（f）+0.3A（1m）D（1m）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c），其中A=黃褐斑累及區域，0分（正常），1分（黃褐斑面積占所在區域皮膚面積<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分（不加深），1分（輕微加深），2分（一般加深），3分（明顯加深），4分（嚴重加深）；f=額部，IF左面頰部，rm=右面頰部，c=下頜部。mMASI評分下降百分率=（治療前mMASI治療后mMASI）/治療前mMASI×100%。基本治愈：mMASI評分下降百分率≥80%；顯效：mMhSI評分下降百分率≥50%；好轉：mMASI評分下降百分率≥10%；無效：mMASI評分下降百分率<10%。有效率=（基本治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.3.2滿意度評估：治療結束后4周，由患者根據治療前后照片及自身感受對療效進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4統計學分析：數據用SPSS17.0軟件進行統計分析。兩組問mMASI評分下降比較采用t檢驗，兩組間療效、患者滿意率比較采用卡方檢驗，其中P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1臨床療效：58例患者，失訪3例，55例完成了治療和隨訪。治療組：患者治療前mMhSI評分（10.84±3.11）分，治療后mMASI評分下降至（3.84±2.56）分，治療前和治療后mMASI評分比較有統計學差異（t=8.87，P<0.05）；對照組：患者治療前mMASI評分為（10.22±3.07）分，治療后下降至（6.25±3.06）分，治療前和治療后mMhSI評分有統計學差異（t=4.93，P<0.05）。治療前兩組患者mMASI評分無統計學差異（P>0.05）。治療后兩組患者mMAsI評分比較差異有統計學意義（t=-3.52，P<0.05）（見圖1）。治療結束后治療組有效率為83.5%，對照組有效率為55.2%，兩組問有效率比較差異有統計學意義（X2=4.08，P<0.05）（見表1）。

2.2患者滿意度評估：療程結束后兩組患者對治療前后效果進行自我評價。治療組患者滿意率84.6%，對照組患者滿意率58.6%，兩組問滿意率比較，差異有統計學意義（X2=4.49，P<0.05）（見表2）。

2.3不良反應：兩組患者激光治療后即刻均出現暫時性輕微紅斑，冰敷20～30min后消退。治療組患者在果酸治療過程中均出現輕度刺痛，癥狀于0.5～1h內消失，1例患者出現結痂，4d后脫痂。兩組患者均未出現色素沉著。

3.討論

黃褐斑是一種表皮色素增生性疾病，在形態學上表現為黑素細胞體積增大，胞內黑素小體豐富、數量增多、分布密度增高，黑素細胞樹突增多、粗大，棘細胞層黑素顆粒豐富。組織學上表現為表皮層黑素細胞合成黑色素功能活躍，黑素沉積，真皮層日光性彈性纖維變性，肥大細胞增多等。黃褐斑病因復雜，目前發病機制尚未完全明確，有學者研究發現皮膚屏障受損在黃褐斑的發病中起著重要作用。目前治療黃褐斑的方法眾多，療效不一，而越來越多的學者選擇多種方法聯合治療。近年來，諸多研究證實低能量Q開關1064nmNd：YAG激光治療黃褐斑的有效性。Q開關1 064nmNd：YAG激光治療色素性疾病是基于“亞細胞選擇性光熱作用”原理，將極強的能量瞬間發射到病變組織中，形成能量密度很高的巨脈沖，使色素組織被激光沖擊和加熱后極速膨脹，碎裂成細小的顆粒，被身體免疫細胞吞噬。同時，利用選擇性光熱效應原理，不會對周圍的正常組織造成傷害。但是黃褐斑的黑素細胞處于功能活躍狀態，高能量的Q開關激光引起炎癥后色素沉著的概率很高，而在低能量、長波長模式下，黑素的吸收沒有短波長模式那么容易，使激光抑制黑素細胞的功能而不刺激它們，產生更好的療效，副作用較少。因此，筆者也采用了目前較為流行的大光斑、低能量、多次重復治療的激光治療原則，單用Q開關1 064nmNd：YAG激光治療黃褐斑取得了一定效果。對于黃褐斑治療前后的評價筆者選用了mMASI評分，是由Pandya等在2011年對黃褐斑皮損面積和嚴重度指數（MASI）評分進行修改后提出的，該評分能夠真實、可靠地反映黃褐斑的嚴重程度。本研究發現，治療后mMASI評分較治療前明顯下降，有效率為55.2%，未見明顯色素增加、色素減退等嚴重不良反應。

果酸是指一系列a位有羥基的羧酸的統稱，是一類自然存在的無毒物質和相關的化合物，其分子量小，滲透性強，較易穿透角質層被皮膚吸收，不會破壞表皮屏障功能的有機酸。因其較高的安全性，近年來被廣泛用于治療黃褐斑，取得了一定療效。其作用機理是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質細胞的粘連性，使表皮重塑，減少黑素顆粒沉積。目前，常用果酸濃度有20%、35%、50%、70%，有研究顯示隨著濃度增加效果更加明顯，但出現色素增加的風險也增大。由于治療組患者行Q開關1064nmNd：YAG激光聯合果酸治療，為避免激惹黑素細胞產生更多黑素顆粒，加重黃褐斑色素沉著，筆者選用了低濃度果酸（20%和35%）治療，取得了較好的效果，治療后患者mMASI評分較治療前明顯下降，與單用Q開關1 064nm組相比mMASI評分下降更加顯著，有效率可提高到83.5%，且明顯提高了患者的滿意度，不良反應未見明顯增加。本研究提示Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合低濃度果酸能顯著提高黃褐斑治療療效，但兩者間的協同作用機理目前尚不明確，需進一步研究。

綜上所述，Q開關1 064nm激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑優于單用Q開關1 064nm激光，能明顯提高治療有效率和患者滿意度。但是本研究未涉及兩組患者的長期隨訪，尚不能比較兩組間黃褐斑的復發情況，由于本次研究病例數較少，不能進行黃褐斑亞型療效分析，均有待以后進一步研究。