18F-FDG PET/CT對腹部增強CT術前評估肝癌遠處轉移的價值*

鄧家琦，付文廣，雷正明△，陳　躍，蔡　亮，李　秋，蔣　禹

(西南醫科大學附屬醫院：1.肝膽外科；2.核醫學科，四川瀘州 646099)

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論著·臨床研究

18F-FDG PET/CT對腹部增強CT術前評估肝癌遠處轉移的價值*

鄧家琦1，付文廣1，雷正明1△，陳躍2，蔡亮2，李秋1，蔣禹1

(西南醫科大學附屬醫院：1.肝膽外科；2.核醫學科，四川瀘州 646099)

目的探討18F-FDG PET/CT對腹部增強CT術前評估肝癌遠處轉移的價值。方法回顧性分析63例肝癌患者的臨床資料，以最終病理或隨訪結果為準，探討18F-FDG PET/CT對腹部增強CT術前評估肝癌遠處轉移方面的增益價值。結果增強CT結合18F-FDG PET/CT診斷肝癌遠處轉移的靈敏度、特異度和準確度分別為83.3%(20/24)、100%(39/39)、93.7%(59/63)，顯著優于增強 CT的41.7%(10/24)、100%(39/39)、77.8%(49/63)，差異有統計學意義(χ2=8.88，P=0.003；χ2=6.48，P=0.011)。53例腹部增強CT未檢出遠處轉移，經18F-FDGPET/CT檢查發現10例存在遠處轉移(4例骨轉移，3例肺轉移，1例腎上腺轉移，1例網膜轉移，1例肺轉移同時伴鎖骨上淋巴結轉移)。增強CT檢出遠處轉移的10例患者，結合18F-FDG PET/CT后，發現1例轉移灶超出增強CT檢出范圍(多處骨轉移及左側腎上腺轉移灶)。結論18F-FDG PET/CT術前評估肝癌遠處轉移及轉移范圍具有獨特價值，肝癌患者術前應考慮18F-FDG PET/CT檢查以準確評價腫瘤分期，指導治療。

肝腫瘤；腫瘤轉移；PET/CT；體層攝影術，X線計算機；診斷

原發性肝癌手術切除術后3年內復發率高達50%～60%，腫瘤血管浸潤和腫瘤轉移是肝癌術后復發的重要因素[1]。術前及時發現腫瘤是否存在轉移將直接影響治療決策及效果。腹部增強CT是診斷肝癌首選的影像學檢查方法，但難以及時發現遠處轉移。18氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發射斷層掃描(PET)/計算機斷層掃描(CT)由于價格昂貴，且標準攝取值(SUV)對于肝臟惡性腫瘤診斷的敏感性存在一定局限性[2]，目前不作為肝癌術前的常用檢查。既往文獻研究報道18F-FDG PET/CT對肝外轉移檢測的靈敏度為79%，并可一次顯像發現全身范圍內的轉移灶[3-4]?，F關于18F-FDG PET/CT聯合增強CT對于肝癌遠處轉移的文獻報道很少。本研究旨在通過探討18F-FDG PET/CT對增強CT術前評估肝癌遠處轉移的相關增益價值，以指導其在肝癌患者術前評估中得到合理運用。

1　資料與方法

1.1一般資料分析2011年1月至2015年1月在本院通過血清學檢查(AFP≥400 μg/L)及兩項影像學檢查(B超、CT或MRI)診斷原發腫瘤為肝癌，并經手術或臨床隨訪證實的63例患者，其中男48例，女15例，年齡23～84歲，平均51.84歲，全組中青年(20～50歲)患者比例約51%。63例患者均在術前2周內行腹部增強CT檢查與全身18F-FDG PET/CT 檢查，且在檢查前均未行介入、放化療等干預治療。14例患者選擇接受了手術切除治療(原發腫瘤證實為肝細胞性肝癌13例，混合性肝細胞和膽管細胞癌1例；其中腫瘤位于肝左葉2例，肝右葉12例；低分化型2例，中-低分化型1例，中分化型8例，高分化型3例)；8例患者選擇行經導管肝動脈化療栓塞(TACE)治療后隨訪復查證實，另41例選擇行藥物保守治療經隨訪復查證實。

1.2方法

1.2.1腹部增強CT采用Lightspeed VCT機，掃描包括平掃、動脈期和門脈期增強掃描。CT機平掃范圍為膈頂至腎下極，所有患者經靜脈注射70～80 mL碘海醇(300 mg/mL)，掃描球管參數為120 kVp、360 mA，球管轉數為每周0.6 s，螺距0.98∶1.00，對比劑注射速率為3～4 mL/s；用實時增強監視掃描，監測閾值設置為200 Hu，達到閾值后手動觸發預定掃描程序，開始注射對比劑55 s后進行門靜脈期掃描，建層厚為5 mm，重建間距為5 mm。

1.2.2PET/CT全身顯像PET顯像儀器為采用Philips GEMINI TF PET/CT，顯像劑18F-FDG通過購買Siemens公司的回旋加速器及北京原子高科自動合成儀自行合成，合成效率大于60%，放化純大于95%。CT掃描參數：壓140 kV，電流200 mA，層厚3.75 mm，層距3.27 mm；采用標準重建法重建，矩陣512×512，重建層厚1.25 mm。PET圖像采集為三維模式，每床位采集2 min，完成后利用CT數據對PET圖像進行衰減校正，圖像重建采用FBP。檢查前患者空腹4 h以上，測定血糖水平在正常范圍，禁止使用鎮靜藥物。按照0.15～0.20 mCi/kg靜脈注射18F-FDG顯像劑，注藥后患者平臥并避光休息60 min，采集圖像前排空膀胱，采集時，患者取仰臥位，雙手上舉。先行CT定位掃描，掃描范圍從顱底至股骨近端，也可根據需要掃描至足底。掃描參數：電壓120 kV，電流100 mAs，層厚5 mm；PET數據采用3D采集模式，掃描6～7個床位，每個床位3 min，層厚5 mm，機器自動利用CT數據對PET圖像進行衰減校正，并進行圖像重建和融合。

1.3肝癌遠處轉移的影像學評估 首先通過腹部增強CT評估肝臟腫瘤有無腹腔內遠處轉移(包括癌栓、腹膜轉移、腎上腺轉移、骨轉移、遠處淋巴結轉移等)，增強CT圖像由2名有經驗的放射科醫師閱片，無法定性的病灶均視為良性病變，予以排除。18F-FDG PET/CT結合腹部增強CT重新評估有無其他轉移病灶(包括腹腔以外的遠處轉移)。18F-FDG PET/CT圖像由2名有經驗的核醫學科醫師閱片，當18F-FDG PET/CT結果與增強CT不一致時經集體討論得出結論。

1.4遠處轉移的診斷標準對術前增強 CT 及18F-FDG PET/CT 發現的轉移灶(PET/CT診斷標準為病灶18F-FDG濃聚程度高于周圍正常組織，再根據SUV、病灶位置、大小、形態、放射性分布等判定是否為轉移灶。增強CT對于淋巴結轉移的診斷標準為淋巴結直徑大于1 cm，增強時呈輕至中度強化。增強CT對于腹部臟器轉移的診斷標準為腹部臟器中存在異常強化占位，同時需結合其位置、形態、大小、邊緣及強化方式等進行綜合診斷)[5-6]，最終通過手術病理活檢及臨床隨訪(通過影像學方法隨訪發現病灶進行性增大或增多，或經過化療后病灶縮小的視為轉移灶)證實；對于影像學漏診但在術中發現的轉移灶，以手術結果為準。

1.5統計學處理應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗、秩和檢驗等，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2　結　果

63例肝癌患者，24例被確診出現遠處轉移，其中1例經手術病理檢查證實；3例經TACE治療后每月隨訪，分別于術后第28、43、76天復查證實；20例經藥物保守治療后每月隨訪，在治療后34 d至7個月內復查證實。兩種不同檢查方式診斷肝癌遠處轉移的靈敏度、特異度及準確度見表1，且靈敏度和準確度比較差異有統計學意義(χ2=8.88，P=0.003；χ2=6.48，P=0.011)。53例腹部增強CT未檢出遠處轉移，結合18F-FDG PET/CT后發現10例出現超出腹腔范圍的轉移灶(4例骨轉移，3例肺轉移，1例腎上腺轉移，1例網膜轉移，1例肺轉移伴鎖骨上淋巴結轉移)。1例術前18F-FDG PET/CT考慮門腔間隙淋巴結轉移可能，經開腹手術病檢結果證實網膜癌轉移。被增強CT檢出腹腔內遠處轉移的10例患者，經18F-FDG PET/CT檢查發現1例轉移灶超出增強CT檢出范圍(多處骨轉移及左側腎上腺轉移灶)。兩種不同檢查方式對TNM分期結果比較差異有統計學意義(Z=3.759，P<0.01)，見表2。

表1　腹部增強CT或結合18F-FDG PET/CT診斷肝癌遠處轉移的參數比較[%(n/n)]

表2　腹部增強CT或結合18F-FDG PET/CT對肝癌的TNM分期(n)

3　討　論

腹部增強CT雖是目前肝癌術前常用的檢查方法，但其成像范圍較為局限且為形態學檢查，無法對全身的腫瘤侵襲情況與生物學性狀進行評估，在準確評估腫瘤腹部淋巴結及臟器轉移方面的能力有限[5]。臨床實踐中仍有部分患者術前腹部增強 CT未發現有遠處轉移，而在術中探查時發現，以致臨時改行姑息切除或終止手術。既往文獻報道肝癌遠處轉移的發生率為13.5%～42.0%，常見的轉移部位依次為肺，淋巴結，骨和腎上腺[7-8]。18F-FDG PET/CT是目前公認的一種用于診斷、分期及多種惡性腫瘤的監測工具[9]；雖不是肝癌術前的常規檢查，但對肝癌遠處轉移已被證實有較高的診斷價值[3,5]，能夠發現傳統影像學檢查無法檢測的轉移灶，從而改變一些患者根據傳統臨床影像信息結果得出的腫瘤分期、分級。但18F-FDG PET/CT費用高，如何選擇，使之具備合理的衛生經濟學效益是值得探討的。

本研究發現，腹部增強CT聯合18F-FDG PET/CT對肝癌遠處轉移診斷的靈敏度及準確度都有顯著提高，能夠發現增強CT遺漏的遠處轉移灶，提供更為準確的術前腫瘤TNM分期，直接影響治療決策及效果。Lee等[10]研究表明PET/CT對肺轉移灶檢出的敏感性、特異性、準確性分別為60.9%、99.1%、92.6%；直徑小于1 cm的肺微小轉移灶，18F-FDG PET/CT的檢出率僅有20%；但對于大于1 cm的肺轉移病灶及骨轉移灶的檢出率，18F-FDG PET/CT是目前其他影像學檢查無可比擬的。結合臨床實際，腹部增強CT只能掃描部分下肺，在診斷過程中容易漏診；胸部X線檢查雖對肺轉移的檢出率較低，但常作為臨床篩查手段。Lee等[10]認為對具有肝癌遠處轉移高危因素或CT已發現肺轉移的患者，建議行18F-FDG PET/CT看有無其他遠處轉移。本研究中63例患者均無咳嗽、咯血等臨床表現且胸部X線均未見異常，未行胸部CT檢查。發現4例未經腹部增強CT檢出而經PET/CT檢出的肺轉移病灶，直徑約為0.3～1.0 cm。孫志超等[11]研究表明18F-FDG PET/CT診斷肺癌相比增強CT 的強化值具有更高的敏感度、準確性及陰性預測值，同時18F-FDG PET /CT在肺癌區域淋巴結轉移分期的準確性顯著高于增強CT。雖然本研究肺轉移灶均小于1 cm，但均被18F-FDG PET /CT檢出，并能通過一次顯像發現其他遠處轉移灶(肺轉移伴右側鎖骨上淋巴結轉移)，甚至能檢出超出增強CT檢出范圍的轉移灶(多處骨轉移及左側腎上腺轉移灶)。然而，18F-FDG PET/CT結合增強CT也存在一定局限性。本研究中1例患者術前未被檢出遠處轉移，但經手術后病檢證實網膜轉移。Dromain等[12]研究認為18F-FDG PET/CT 結合增強CT對于腹膜轉移方面診斷有限，特別是對于一些彌漫轉移而不形成結節的轉移灶尤為困難；Turlakow等[13]的研究表明，18F-FDG PET/CT對原發于腹腔臟器腫瘤腹膜轉移的診斷靈敏度高于CT；此外，Soussan等[14]研究認為18F-FDG PET/CT結合MRI擴散加權成像對于直徑小于1 cm的腹膜轉移診斷的靈敏度仍較低。所以，目前對早期或彌散且小的腹膜轉移灶，影像學檢查尚不能檢出，剖腹探查仍是診斷腹膜轉移的金標準。

Lee等[10]對138名肝癌患者研究發現當腫瘤直徑大于5 cm且SUV max超過3.4時，應高度懷疑肝外遠處轉移可能。本研究中有24例確診為肝癌遠處轉移，腫瘤直徑在2～15 cm，平均直徑約為8.76 cm；且SUV max在3.1～17.7，SUV max平均為7.7，結果與Lee等研究一致。且兩種不同檢查方式對腫瘤TNM分期比較，差異有統計學意義，18F-FDG PET/CT能夠發現增強CT未檢出的遠處轉移病灶，腫瘤分期更加趨向于終末晚期。需要強調的是，本研究中4例中青年大肝癌患者術前未被腹部增強CT檢出有任何遠處轉移，經18F-FDG PET/CT分別檢出2例骨轉移和2例肺轉移，均改變了增強CT引導下的治療方案。此外，據2003年第3次國家衛生服務調查顯示惡性腫瘤產生的總費用在慢性病中比重最大，達868.49億元，占總費用的7.23%，使得持續的醫療費用給患者、家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[15]。陳進清等[16]對3 321例肝癌手術患者住院費用分析發現大部分患者住院費用集中在(1.2～3.1)萬元。個別患者因術后并發癥、原有合并癥加重、醫院感染等因素，費用甚至超過10萬元。本組中15例巨大肝癌患者，7例已存在肝外轉移，中青年占86%，雖然認為肝臟病灶可切除，但已檢出肝外遠處轉移。因此，對大肝癌甚至巨大肝癌以及有肝癌家族史合并慢性活動性肝炎等具有肝癌遠處轉移高危因素的中青年患者，為了術前多處病灶處理的考慮以及避免不必要的剖腹探查性手術，認為術前推薦行18F-FDG PET/CT檢查并聯合腹部增強CT進行綜合評估?？梢姡?8F-FDG PET/CT檢查雖然昂貴，但可以更加有效地對患者的病情進行全面評估及腫瘤準確分期，可以避免因低估患者病情，使患者接受不必要的手術，進而產生過多的并發癥及治療費用，造成醫療資源的浪費。

綜上，18F-FDG PET/CT對腹部增強CT術前評估肝癌遠處轉移及轉移范圍具有獨特價值，特別是對具有上述肝癌遠處轉移高危因素而未被腹部增強 CT檢出或出現肺轉移的肝癌患者，術前應考慮18F-FDG PET/CT檢查以準確評價腫瘤分期，選擇最優方案指導治療并可在一定程度上降低社會醫療費用支出。由于本研究是一個樣本量相對偏小的病例資料回顧性研究，且大部分通過隨訪證實，而沒有經穿刺活檢證實肝癌轉移，仍存在一定局限性，需今后行更大樣本的前瞻性分析,進一步去探其兩種不同方式術前評估肝癌癌遠處轉移的增益價值。

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Value of18F-FDG PET /CT in abdominal contrast-enhanced CT for preoperatively evaluating distant metastasis of liver cancer*

DengJiaqi1,FuWenguang1,LeiZhengming1△,ChenYue2,CaiLiang2,LiQiu1,JiangYu1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofNuclearMedicine,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646099,China)

ObjectiveTo explore the value of18F-FDG PET/CT in the abdominal contrast-enhanced CT(CE-CT) for preoperatively evaluating the distant metastasis of liver cancer.MethodsThe clinical data of 63 patients with liver cancer were retrospectively analyzed.With the pathological or follow-up results as the standard,and the gain value of18F-FDG PET/CT for preoperatively evaluating the distant metastasis of liver cancer was analyzed．ResultsThe sensitivity,specificity and accuracy of CE-CT combined with18F-FDG PET/CT for diagnosing the distant metastasis of liver cancer were 83.3%(20/24),100%(39/39) and 93.7%(59/63) respectively,which were significantly better than 41.7%(10/24),100%(39/39) and 77.8%(49/63) in CE-CT,(χ2=8.88,P=0.003;χ2=6.48,P=0.011).Fifty-three cases of abdominal CE-CT did not detect the distant metastasis,but18F-FDGPET/CT detected 10 cases of distant metastasis (4 cases of bone metastasis,3 cases of pulmonary metastasis,1 case of adrenal metastasis,1 case of retinal metastasis,1 case of pulmonary metastasis with supraclavicular lymph node metastasis).CE-CT found 10 cases of distant metastasis,after combining with18F-FDG PET/CT,the metastatic lesion in 1 case was found beyond CE-CT detection range (multiple bone metastasis and left adrenal metastasis).Conclusion18F-FDGPET/CT has a unique value to evaluate the distant metastasis and metastasis range before surgery,the18F-FDG PET/CT examination should be considered before operation in the patients with liver cancer for accurate evaluating the tumor staging and guiding treatment.

liver neoplasms;neoplasm metastasis;PET/CT;tomography,X-ray computed;diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.009

國家自然科學基金資助項目(81400657)。作者簡介：鄧家琦(1988-)，在讀碩士，醫師，主要從事肝膽疾病方向研究?！?/p>

，Tel:13882735889，E-mail:leizhm@medmail.com.cn。

R445.3

A

1671-8348(2016)13-1756-03

2015-11-11

2016-01-06)