妊娠期婦女HbA1c水平測定及其在妊娠期糖尿病的早期篩查及診斷應用*

王　泓，王　霞，崔亞利，戴　維，李瑩瑩，蔣冬梅，張曉東，劉劍龍

(四川大學華西第二醫院檢驗科，成都 610041)

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論著·臨床研究

妊娠期婦女HbA1c水平測定及其在妊娠期糖尿病的早期篩查及診斷應用*

王泓，王霞△，崔亞利，戴維，李瑩瑩，蔣冬梅，張曉東，劉劍龍

(四川大學華西第二醫院檢驗科，成都 610041)

目的檢測正常妊娠期婦女早、中、晚期糖化血紅蛋白(HbA1c) 水平，評價HbA1c在妊娠期糖尿病早期篩查診斷中的應用。方法用BIO-RAID D-10 HbA1c分析儀測定正常妊娠期婦女、妊娠期糖尿病患者、非妊娠健康婦女HbA1c水平，西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)及口服75 g葡萄糖后1、2 h血糖水平用以診斷妊娠期糖尿病。結果正常妊娠期婦女早、中、晚期HbA1c分別為(5.21±0.35)%、(5.18±0.39)%、(5.53±0.34)%。早、中孕組HbA1c水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，晚孕組HbA1c明顯高于早、中孕組(P<0.01)，但與非妊娠健康對照組婦女HbA1c(5.47±0.32)%比較，差異無統計學意義(P>0.05)；以HbA1c 5.60%作為高危孕婦早期篩查的有效切點，其敏感性為 96.90%，特異性為 58.14%。結論妊娠早期即開展HbA1c測定可在早期有效發現妊娠婦女糖耐量受損，對妊娠期糖尿病提前診斷、治療監測及預防母嬰并發癥的發生均具重要臨床意義。

血紅蛋白A,糖基化；葡糖耐量試驗；糖尿病，妊娠

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血液中紅細胞內血紅蛋白與血糖結合的產物，主要成分有3種HbA1a、HbA1b和HbA1c，其中HbA1c占80%左右。檢測HbA1c是了解糖尿病控制良好與否的重要指標，現在國外已將HbA1c監測作為糖尿病療效判定和調整治療方案的金標準[1]。2010年美國糖尿病學會(ADA)已將HbA1c≥6.5%作為非孕期人群糖尿病診斷切點[2]，但對妊娠期糖尿病(GDM)患者HbA1c水平未給予明確的界定。本文通過對2013～2014年本院1 993例正常妊娠期婦女早、中、晚期HbA1c水平的檢測，建立各妊娠期婦女HbA1c參考范圍，同時探討HbA1c參數在孕早期的診斷切點，為孕早期篩查GDM的診斷及治療提供理論基礎，這對于預防母嬰并發癥的發生具重要臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2013年1月至2014年12月產科門診及住院的正常妊娠期婦女1 993例，均在本院孕前檢查各項指標正常，無糖尿病和心、肝、腎臟疾病及其他疾病，年齡20～40歲；其中，早孕(<13周)125 例，中孕(13～28周)868例，晚孕(>28周)1 000例；且整個孕期糖耐量正常。另132例GDM患者均符合ADA 2011年GDM診斷指南[3]；年齡21～40歲，作為HbA1c診斷GDM觀察組。選取非妊娠健康婦女125例為非妊娠組，年齡19～42歲，排除有糖代謝異常、高血壓、高脂血癥等疾病。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑BIO-RAID D-10 HbA1c分析儀；HbA1c試劑盒及校準液由BIO-RAID公司提供；西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀，血糖試劑盒及校準液均采用西門子配套試劑。

1.2.2標本采集及分離用BD公司真空采血系統采集符合納入標準的妊娠婦女靜脈血3 mL于EDTA-K2抗凝管，顛倒混勻8次，于2 h內完成測定；口服糖耐量組分別采集空腹、口服75 g糖后1、2 h靜脈血于氟化鈉抗凝管中，混勻后2 379×g離心5 min。

1.2.3將上述EDTA-K2抗凝管標本在BIO-RAIDD-10糖化血紅蛋白分析儀測定HbA1c，在西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀上測定血糖，測定前需保證儀器系統校準合格、維護保養按期進行、室內質控在控。

1.2.4本室對BIO-RAIDD-10 HbA1c分析儀進行了性能評價，其精密度為批內CV0.973%；批間CV1.820 %；總CV2.078 %，每年參加衛生部臨床檢驗中心及美國臨床病理學認可機構(CAP)組織的HbA1c室間質評均合格。

1.2.5另本室還參加了BIO-RAID的糖化血紅蛋白EQAS計劃，該計劃由美國病理學家協會(CAP)認可，CAP定期審核其EQAS運行和制備過程。每個月月初測定該計劃發放的標本，并將測定結果上報公司，再由BIO-RAID公司統一評價；本室從2012年開始已連續3年取得了EQAS的合格證書，進一步保證了本室HbA1c測定結果的準確性和可比性。

2　結　果

2.1正常妊娠期婦女早、中、晚孕3期參考范圍及各組HbA1c水平比較正常妊娠期婦女早、中、晚孕3期HbA1c水平參考范圍見表1。正常妊娠期婦女早孕與中孕組之間差異無統計學意義(P>0.05)，晚孕組HbA1c水平明顯高于早、中孕組，差異有統計學意義(P<0.01)，且晚孕組與非妊娠組HbA1c水平接近，二者之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　妊娠各期及非孕期HbA1c水平及參考范圍比較(%)

a：P<0.01，與晚孕組比較。

2.2HbA1c診斷GDM評價正常妊娠期婦女和GDM觀察組的HbA1c檢測結果繪制ROC曲線，見圖1。該ROC曲線下面積為0.788(95%CI為0.732 ～0.836)，面積標準誤為0.029 6，提示孕婦的HbA1c檢測是有臨床意義的。當靈敏度，特異度之和為最大時，測得值為最佳臨床診斷臨界值，即在敏感性為96.90%，特異性為58.14%時，HbA1c的最佳臨界值為5.60%時，約登指數為0.550 4。

圖1　HbA1c診斷妊娠婦女的ROC曲線

3　討　論

自1984年提出HbA1c測定標準化以來，美國、日本、瑞典等國都分別建立了HbA1c的國家標準計劃，其中最著名的是美國國家HbA1c標準化計劃(NGSP),該計劃對全世界的HbA1c測定質量的提高起到了推動作用。國際專家達到的共識提出，HbA1c檢測的儀器廠家應溯源到國際臨床化學和實驗室醫學聯盟(IFCC)推薦的參考方法，而常規實驗室的方法應得到NGSP的認可[4-5]。目前，參加NGSP活動的實驗室室間CV均小于5%，HbA1c結果與NGSP靶值的偏差均小于0.8%，根據生物變異和臨床診斷特異性不低于95%的要求，HbA1c測定可接受的總誤差應小于3.9%[6]。本實驗室參加2014年衛生部臨床檢驗中心和CAP-PT組織的HbA1c室間質評偏差分別為-3.4%和-1.9%，參加BIO-RAID的HbA1c EQAS計劃，從2012年開始已連續3年取得了EQAS的合格證書，確保了本科HbA1c測定結果的準確性和重復性。

多項研究結果顯示，正常妊娠期婦女HbA1c確與非妊娠期婦女存在差異，其HbA1c水平明顯低于非妊娠健康婦女。因此，建立正常妊娠期婦女HbA1c的正常參考值十分有意義。妊娠婦女HbA1c出現變化的原因可能是由于在妊娠這個特殊的生理狀態下，孕6～10周時其空腹血糖(FPG)開始下降，且同時伴隨著新生成的RBC壽命相對縮短。國外已有多篇文獻報導正常妊娠早期HbA1c為5.1%，國內李堅等[7]研究結果支持這一結論。本研究在對1 993例正常妊娠期婦女HbA1c水平測定后結果顯示，妊娠早、中、晚組HbA1c參考值范圍不同，早、中孕組上、下限接近，晚孕組HbA1c水平及參考值范圍明顯升高，這可能與妊娠晚期，抗胰島素樣物質(雌激素、孕酮、皮質醇等)在孕婦體內增加，使孕婦對于胰島素的敏感程度降低，進而造成血糖及HbA1c水平增高。

很多研究顯示，HbA1c不同程度升高的孕婦的妊娠結局不同，但因HbA1c反映的是測定前2～3個月的血糖水平，診斷GDM的敏感性低。此外，中孕期有一定比例孕婦發生缺鐵性貧血，影響了紅細胞壽命，進而影響到HbA1c反映評價血糖的能力[8]。故將HbA1c作為GDM診斷和管理指標尚有爭議。

目前，ADA已將HbA1c ≥6.5%作為非孕期人群糖尿病診斷切點并已得到公認，但HbA1c作為GDM診斷的界值尚無統一標準。柳雙燕等[9]以HbA1c 5.5%、6.0%為診斷界值聯合體質量指數(BMI)篩查妊娠早期糖尿病，HbA1c≥5.5%、BMI≥24 kg/m2時診斷的敏感性和特異性為87.4%和88.0%。胡璟等[10]在對1 280例24～28周的孕婦進行研究后發現以HbA1c 5.5%作為切點可保證篩查的高敏感性，而以HbA1c 6.5%作為切點則具有較高的診斷特異性。但如果能在孕早期就使用HbA1c進行早期診斷和干預則更有價值。

ROC曲線是一種評價診斷效能的有效工具，它通過改變診斷臨界值，獲得靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標，特異度為橫坐標，繪制ROC曲線，計算與比較曲線下面積，從而客觀分析診斷實驗的診斷價值，同時，通過ROC曲線還可確定診斷性實驗的最佳靈敏度。作者利用在本院建卡孕婦的正常妊娠組和GDM組的HbA1c檢測結果繪制ROC曲線，其靈敏度為96.9%，特異度為58.14%，結果提示孕婦的HbA1c檢測是有臨床意義的。并且，最終確定孕婦的HbA1c的最佳臨界值為5.6%，與非孕期人群糖尿病診斷切點HbA1c≥6.5%有明顯差異。

隨著人們生活水平的不斷提高，孕婦營養過剩，肥胖者日益增多，GDM的發病率也呈上升趨勢[10]。北京地區1996年發病率為6.8%，到2004年為7.61%；昆明地區2007年發病率為11.6%[11]；而趙幫勤等[12]報道的重慶某地區GDM的發病率已達到15.82%，且高齡孕婦的發病率更高達27.47%。因此，對所有孕婦進行正規合理的篩查，極早預防、診斷、治療糖尿病及控制孕婦血糖水平在正常和接近正常的范圍內，可明顯減輕母嬰并發癥[13]。

另外，HbA1c水平與GDM母嬰并發癥發生率的關系隨著HbA1c水平升高而并發癥曾多。張艷霞[14]研究表明，隨HbA1c水平升高，胎膜早破、妊娠高血壓綜合征、羊水過多、新生兒窒息和高膽紅素血癥的發生率也隨之上升，故對GDM的早期診斷及監測治療對保障母嬰平安具重要臨床意義。本研究結果提示，在妊娠12周到產科建卡檢查血常規、生化常規及輸血免疫全套等項目時可同時測定HbA1c，如HbA1c<5.6%，FPG正常并且臨床無糖尿病的癥狀，可在妊娠中期再進行75 g糖耐量篩查。如HbA1c≥5.6%，建議提前進行75 g糖耐量試驗確診，以便早期發現GDM并進行干預治療，調整孕婦飲食及營養水平，避免各種GDM并發癥的發生，尤其對高齡孕婦、有糖尿病家族史、孕前肥胖等均為GDM的重點干預對象，即使口服75 g葡萄糖后1、2 h檢測正常，也應根據臨床表現多次篩查，避免漏診[15]。

總之，HbA1c測定對GDM診斷、治療及監測提供了新的依據。本研究建立了正常妊娠早、中、晚期的參考值，對HbA1c作為GDM早期診斷的切點及敏感性、特異性進行了探討。所以，HbA1c測定對GDM篩查和血糖控制情況的監測及減少母嬰并發癥的發生均有重要價值。

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HbA1c level detection in normal pregnant women and its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus*

WangHong，WangXia△，CuiYali，DaiWei，LiYingying，JiangDongmei,ZhangXiaodong,LiuJianlong

(DepartmentofClinicalMedicine,WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chendu,Sichuan610041,China)

ObjectiveThe detect the HbA1c level in early,middle and late pregnant normal women and to evaluate its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsThe HbA1c level was determined by using the BIO-RAID D-10 glycosylated hemoglobin analyzer,and the Siemens ADVIA 2400 automatic biochemical analyzer was used to determine the fasting blood glucose (FPG) level and the glucose levels at 1,2 h after oral 75 g glucose for diagnosing GDM.ResultsThe HbA1c levels in the early,middle and late normal pregnant women were (5.21 ± 0.35)%,(5.18 ± 0.39)% and (5.53 ± 0.34)% respectively,the difference between the early pregnancy group and the middle pregnancy group was not statistically significant (P>0.05),but the HbA1c level in the late pregnancy group was significantly higher than that in the middle pregnancy group,and the difference between them was statistical significance(P<0.01),but compared with the non-pregnancy healthy control women,the difference had no statistical significance (P>0.05);with HbA1c 5.60% as the effective cut-point for early screening of high risk pregnant women,its sensitivity was 96.90% and the specificity was 58.14%.ConclusionConducting the HbA1c detection in early pregnancy can effectively find the glucose tolerance impairment in pregnancy women and has an important clinical application significance in early diagnosis of GDM,its treatment and monitoring,and prevention of maternal and child complications.

hemoglobin A,glycosylated;glucose tolerance test;diabetes,gestational

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.014

四川省衛生廳課題資助項目(120262)。作者簡介：王泓(1962-)，本科，主管技師，主要從事臨床生化檢驗。△

，Tel：18980957120；E-mail:qqyzbb@sohu.com。

R714.256

A

1671-8348(2016)13-1770-03

2015-11-26

2016-01-09)