異構模式的遠程PACS建設應用*

陳　亮，曾勇明，胡　磊

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.放射科；2.信息中心　400016)

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·技術與方法·

異構模式的遠程PACS建設應用*

陳亮1，曾勇明1，胡磊2△

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.放射科；2.信息中心400016)

目的了解基層醫療機構遠程部署影像歸檔和通信系統(PACS)應用需求，在不同醫院間的異構PACS中實現遠程放射影像診斷。方法通過業務流程集成、數據集成、界面集成的方式進行系統間的對接。結果建成一套異構模式的遠程PACS，梳理出影像和報告信息的傳輸和交換流程，并解決基層醫療機構患者資料不全和建設網絡帶寬的問題。結論異構模式的遠程PACS建設，對于患者、基層醫療機構都有重要意義。

計算機通信網絡；信號處理，計算機輔助；PACS；遠程診斷

為響應國務院新醫改“人人享有基本醫療衛生服務”的號召，重慶市某集團醫院啟動了《遠程醫學服務》項目建設，擬通過項目的實施，搭建以院本部為核心，連接各分院、托管醫院、教學指導醫院、掛靠基層醫院、社區衛生服務中心乃至鄉鎮衛生院的遠程診療平臺，從而實現醫院優質醫療資源共享，提高基層診療水平，降低社會整體醫療成本的目標。其中，放射影像的遠程診斷對于提高基層醫療機構診斷水平、加強放射學科人才隊伍建設、降低建設運營成本、減少患者就醫成本都有重要意義。

在我國，目前的遠程診斷大部分采用的都是在中心醫院部署影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems，PACS)，在基層醫療機構部署同系統客戶端的模式[1]。此模式因采用同一PACS體系，具有建設成本和建設難度較低、部署實施快捷、系統穩定性較高的特點[2-3]。但不可避免的是，基層醫療機構必須選擇和中心醫院同樣的PACS，如果已經自建有PACS的，必須更換系統，使用人員也不得不對新系統、新功能、新流程重新學習和適應，而且很難保證新的PACS一定比原有系統更適合醫院的實際需要。為克服上述模式產生的問題，最大化地方便基層醫療機構，該集團醫院采用了混合共建的遠程診斷模式，即對于沒有PACS的基層醫療機構，通過部署中心PACS客戶端方式實現遠程診斷；對于已自建有PACS的基層醫療機構，則通過系統集成與改造的方式，完成中心PACS與基層異構PACS之間一體化對接來實現遠程診斷。該院遠程診斷模式的創新之處主要體現在后一種情況下，因此本文將主要對后者進行分析和介紹。

1　遠程PACS建設應用方法

異構PACS間實現遠程診斷，主要通過集成方式實現。集成主要有3個方面，即：業務流程集成、數據集成與界面集成。

1.1業務流程集成無論是中心端還是基層醫療機構，本地放射科的就診流程基本是一致的，即患者到檢登記、攝片檢查、診斷醫生書寫報告、患者領取報告。通過異構PACS實現遠程診斷，流程上的集成與改變主要體現在書寫報告環節，此時基層PACS將提交患者信息和影像資料給中心PACS，由中心PACS完成診斷報告后再回傳給基層PACS，具體設計流程見圖1。

圖1　遠程診斷流程圖

1.2數據集成數據集成的主要工作在基層PACS提交遠程診斷申請時，要將患者的基本信息、檢查信息、申請單信息、影像攝片信息、其他病史病歷信息和第三方報告信息發給中心端PACS進行展示和調閱，而中心端PACS在完成報告后，需將報告信息回傳給基層PACS進行展示和打印。雙方系統確定PACS間的網關接口，包括IP、Port和AE Title，并通過中間表的方式實現信息的交換，具體接口字段見表1。

表1　異構PACS中間表接口字段

Y：可以；N：不可以。

1.3界面集成為最大化地方便放射醫生的使用操作，該院對雙方PACS在界面上進行了改造集成：基層PACS中，在書寫報告界面添加“遠程診斷申請”按鈕，醫生點擊按鈕，即可將患者信息打包發送至中心端PACS；而中心端PACS可根據醫生使用習慣，將需要完成的遠程診斷報告和本地報告分開或集中列表展示書寫。同時，為方便雙方溝通交流以更好地完成診斷報告，在雙方PACS中都嵌入了即時通訊程序(IM)，雙方可直接進行文字短消息交流。

2　結　果

2.1系統的網絡架構通過系統集成，在真正意義上實現了異構PACS間的遠程診斷業務應用。系統整體架構見圖2。

2.2遠程診斷應用實現遠程診斷應用實現流程如下[4-5]。基層醫療機構診斷醫師在基層PACS上進行放射影像診斷工作，當發現疑難病癥時，通過本地PACS工作站發起疑難病例遠程診斷申請，此時基層PACS實現工作：(1)將患者檢查醫學數字成像和通信(DICOM)影像資料推送到PACS網關，PACS網關將收到的影像資料進行處理，使其編碼唯一(在影像信息上加上遠程醫院名稱前綴)，并推送至中心端PACS服務器；(2)將患者檢查文字資料寫到現有數據庫服務器提供的中間表。當中心端PACS接收到遠PACS網關推送的DICOM影像時：(1)將收到的DICOM影像進行歸檔；(2)觸發到圖通知，驅動中心端Broker服務器，通過部署在基層的Broker集成網關，根據影像資料中的患者信息，從基層醫療機構的數據庫服務器中間表中提取患者基本信息和檢查信息，提取完成后，對患者信息進行惟一標識處理(在患者編號上加上遠程醫院名稱前綴)；(3)中心端Broker獲取到患者信息和檢查資料后，將其推送至數據庫服務器，自動完成患者登記、檢查等業務操作。中心端診斷醫師在本地PACS工作站上，檢索到基層醫療機構提交的患者登記、檢查信息，通過中心端PACS服務器查詢患者DICOM影像資料。此時，中心端診斷醫師完成病例診斷和報告審核。審核完成的診斷報告，通過中心端Broker服務器和部署在基層的Broker集成網關，推送至基層數據庫服務器中間表對應的檢查數據上。此時，基層醫療機構的診斷醫師可以通過本地PACS工作站獲取遠程診斷報告信息。具體應用流程見圖3。

圖2　遠程診斷網絡架構示意圖

圖3　遠程診斷集成應用流程圖

2.3需要注意的問題[6]在進行遠程診斷時，中心端的放射醫生并不了解患者的具體情況和檢查目的，因此為更好地完成診斷報告，尤為依賴對患者病史病歷信息、其他第三方報告信息、申請單信息的分析和理解。在此原則上，該院希望利用系統集成方式獲取患者的各種信息。然而，考慮到基層醫療機構的信息化建設水平較低，很多信息是以紙質方式記錄的，或者是不全甚至是缺失的，因此在系統部署時，也允許基層醫療機構放射科醫生在發送遠程診斷申請時，可以在基層的Broker集成網關中以手工錄入或以掃描、拍照等方式對紙質資料電子化后再上傳至中心PACS，以便中心端放射醫生能獲取足夠的資料信息來準確完成遠程診斷報告。

事實上，由于基層醫療機構的就診患者較少，業務流程相對簡單，基層放射科完成診斷報告的時間一般較中心端大醫院完成報告的時間短，因此在實現遠程診斷應用時，必須充分考慮時限問題[7-8]。中心端放射科在對遠程診斷報告加急處理的同時也充分考慮了遠程診斷應用的網絡建設，通過網絡壓力測試，得到如下數據，見表2、3。由表分析可知，在數據量不大的情況下，4 M光纖帶寬(上下行速率一致)足以滿足遠程診斷對時限的需要，如果業務量較大，可擴展至10 M。

表2　4 M光纖線路網絡壓力測試

DR：直接數字化X射線攝影系統；CT：電子計算機X射線斷層掃描；MR：磁共振成像。

表3　10 M光纖線路網絡壓力測試

DR：直接數字化X射線攝影系統；CT：電子計算機X射線斷層掃描；MR：磁共振成像。

3　討　論

項目的實施應用，采用規范的技術和統一的標準，諸如DICOM醫學影像標準、H.323視頻會議標準、TCP/IP網絡協議等，這讓不同城市、不同PACS服務提供商、不同醫療集團體系間的遠程影像診斷接入成為現實。在建設過程中，形成了一套規范清晰的遠程影像診斷平臺接入工作標準、實施部署流程、集成技術文檔、功能應用實現，明確了雙方的任務職責和對網絡帶寬的需求，這對于后續基層醫療機構遠程診斷接入工作模式的快速復制與系統部署有重要的參考和指導意義。

遠程診斷，能夠讓患者在就近就醫的條件下，享受到大醫院專家的優質服務，既為患者節約了就醫時間和就醫費用，也利用大醫院專家的豐富經驗和高水平診斷報告，減少了誤診和漏診的發生率，為患者開展有效診療贏得了時間，并提供了重要支撐依據，這對于響應國家“首診下沉”和“人人享有基本醫療”的新醫改目標，提高患者滿意度，都是有積極意義的[9]。

異構PACS間實現遠程診斷，克服了基層醫療機構被迫更換PACS的無奈，為基層醫療機構節約了建設資金，同時也使基層醫療機構避免了因更換PACS帶來業務流程、操作習慣上的不便，保證了科室工作有序穩定的運行。“授之以魚不如授之以漁”，與大醫院開展遠程診斷合作，能夠充分利用專家的技術優勢、知識經驗優勢，對基層醫療機構進行教育和培養，這對于提高基層醫療機構人才隊伍的診療水平，更好地服務患者也是有重要作用的。

當然，異構PACS間實現遠程診斷也還有不少問題需要去解決，諸如回傳報告的合法性及責任分攤問題、遠程診斷的費用收取及利益分配機制、網絡的安全性如何保障等；同時，遠程診斷也不僅僅是一個孤立的系統，它需要與多學科的臨床遠程會診[10]、遠程教育、雙向轉診、預約診療等諸多手段結合在一起，才能發揮更大的作用，甚至今后如何利用云服務的方式進行診斷服務[11]，這些都需要進一步探索和實踐。

[1]陳小康，戴春林，鞠鑫.基于混合架構模式的區域醫療影像信息平臺技術分析[J].中國衛生信息管理雜志，2013,10(4)：325-329.

[2]王革，郭剛，邱松，等.淺談遠程協同區域醫療信息化[J].中國醫療裝備，2011,26(10)：59-61，64.

[3]劉謙.區域性醫學影像信息系統的實現策略[J].中國醫療器械信息，2008,14(5)：36-38,59.

[4]趙玉蘭，沙非，張瑞，等.區域醫療影像數據中心的設計與建設[J].信息技術，2013(7):58-62.

[5]母曉莉，于廣軍，季翔.區域醫療影像數據中心系統架構設計研究[J].生物醫學工程學進展，2008,29(2)：71-75.

[6]王瑞，呂曉娟，陳渝，等.數字化影像遠程診斷平臺應用體會[J].醫學信息，2011,24(6):2521-2528.

[7]王曉敏，王鵬程，謝晉東.醫學圖像遠程診斷系統的一種新型設計與實現[J].中國醫學物理學雜志，2010,27(2)：1734-1736,1746.

[8]王曉敏，謝晉東，王鵬程，等.基于web技術的醫學圖像遠程診斷系統的設計與實現[J].中國醫學物理學雜志，2008,25(5)：856-858.

[9]何萍，梁永鋒，陳克敏，等.區域影像網絡會診平臺的構建與應用[J].中國數字醫學，2010(12):31-33.

[10]葛鐵強，王福義.遠程醫學信息網的應用和體會[J].醫學信息(西安上半月)，2007,20(3)：367-368.

[11]賈冬炎，楊正，周鵬.基于云平臺的區域影像系統架構設計研究[J].中國醫學裝備，2013,10(6)：32-35.

Construction and application of heterogeneous model of remote PACS*

ChenLiang1，ZengYongming1，HuLei2△

(1.DepartmentofRadiology；2.InformationCenter，FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

ObjectiveTo understand primary medical institutions needs of the remote PACS application，and to achieve remote radiographic diagnosis in heterogeneous PACS in different hospitals.MethodsThrough the business process integration,data integration,interface integration,we aimed to achieve system integration.ResultsWe built a set of heterogeneous model of remote PACS system,combing the images and reports information transmission and exchange process，and put forward the solution for the questions of the incompletion of patient information and network bandwidth.ConclusionThe construction of heterogeneous mode of remote PACS has great significance for the basic medical institutions and patients.

computer communication networks；signal processing,computer-assisted；PACS；remote diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.027

重慶市科委應用開發(重點)項目(cstc2013yykfB10007)。作者簡介：陳亮(1963-)，本科，技師，主要從事醫院放射技術投照及網絡信息化實施建設工作。△

，E-mail：hu.lei.sy@163.com。

P391.5

A

1671-8348(2016)13-1807-03

2015-11-12

2016-01-16)