新醫改前后四川省衛生資源配置的公平性分析*

張瑞華，何思長，趙大仁，孫渤星，劉志會

(成都中醫藥大學管理學院，成都 610072)

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·調查報告·

新醫改前后四川省衛生資源配置的公平性分析*

張瑞華，何思長，趙大仁，孫渤星，劉志會

(成都中醫藥大學管理學院，成都 610072)

目的探討四川省衛生資源配置的公平性現狀，為進一步優化衛生資源配置提供科學的參考依據。方法運用基尼系數和泰爾指數分析評價2008年和2013年四川省衛生資源的公平性。結果衛生資源按人口配置的公平性很好，按地理配置高度不公平，人口分布的公平性優于地理分布的公平性；區域間差異是影響衛生資源配置不公平的主要因素；護士配置公平性低于醫生的公平性。結論優化衛生投入結構，調整衛生資源存量；完善區域衛生規劃，注重衛生資源配置的地理公平性；加快衛生人才隊伍的建設步伐，優化醫護結構。

資源配置；公平性；基尼系數；泰爾指數

衛生資源的合理配置是衛生事業可持續發展的基礎，是保證衛生系統績效達標的重要條件[1]。衛生資源配置是指政府或市場如何使衛生資源在不同的領域、地區、部門、項目、人群中分配，從而實現衛生資源的社會和經濟效益最大化[2]。衛生資源配置公平性是衛生服務利用公平性的前提，是衡量衛生資源是否合理分配的重要依據之一，是衛生服務能否得到有效利用的前提條件，全體社會成員能夠得到公平有效的衛生服務是我國醫療衛生體制改革的重要組成部分[3]。新醫改以來四川省的衛生總費用逐年遞增，從2009年的881.41億元增加到2013年的1 405.91億元，增長了37.30%；占GDP比重達到5.89%，超過了5.41%的全國平均水平。在衛生投入加大的同時，如何科學合理的配置衛生資源也成為各方持續關注的焦點。本文運用基尼系數法和泰爾指數法對2008年和2013年四川省21個地市州的衛生資源配置進行分析比較，以期為四川省進一步科學優化衛生資源配置提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料數據來源于2008年和2013年四川省衛生統計年鑒、2013年四川省統計年鑒和2013年四川省衛生事業發展統計公報。以全省每千人醫療機構床位數、每千人衛生技術人員數、每千人執業(助理)醫師數、每千人注冊護士數為主要評價指標。根據各地市州的經濟發展情況，將全省分為3類經濟區域。第1類包括成都市和攀枝花市，第3類包括甘孜州、阿壩州、涼山州，其余屬于第2類。

1.2研究方法通過excel 2007對年鑒數據進行統計描述，運用基尼系數分別評價2008年和2013年四川省衛生資源配置按人口和地理分布的公平性，計算見公式(1) ，基尼系數介于0～1，愈接近0 表示衛生資源配置公平性越好；反之越差。一般認為：基尼系數小于0.3表示處于公平狀態；0.3～0.4表示處于相對公平狀態；0.4～0.5表示處于不公平狀態；0.6以上則處于高度不公平[4]。泰爾指數是評價某地資源配置均衡性的重要指標。泰爾指數值越低，則地域分配均衡性越好；反之越差，計算見公式(2) ，其中Pi為各地人口占全省人口總數的比重，Yi為各地擁有的衛生資源占全省衛生資源總量的比重。

(1)

(2)

2　結　果

2.12013年四川省衛生資源配置情況2008～2013年四川省的衛生資源配置總量平穩上升，床位數、衛技人員數、醫師數、護士數分別增長了42.81%、37.26%、29.92%、50.53%。2013年全省每千人口床位數、醫師數分別為5.26張、2.14名，比全國平均水平多0.71張、0.10名；每千人口衛技人員數、護士數分別為5.26、1.94名，低于全國的平均水平；醫護比為1.00∶0.91。21個地市州中，成都市的每千人口衛技人員數、醫師數、護士數均為全省最高；廣安市的每千人口衛技人員數、護士數為全省最低。見表1。

表1　2013年四川省各地市州每千人口衛生資源配置情況

2.2基于基尼系數的衛生資源配置公平性分析由表2可知，2008年和2013年全省主要衛生資源按人口分布的基尼系數均在0.3以下，處于公平狀態；2013年各項指標按人口分布的基尼系數較2008年均明顯下降，其床位、衛技人員、醫師、護士的基尼系數分別下降了77.48%、71.33%、75.54%、71.86%，說明按人口配置的衛生資源公平性在新醫改之后有明顯改善的趨勢。而按地理分布的基尼系數均在0.6以上，處于高度不公平狀態，并且這兩年的基尼系數基本無變化，表明按地理配置的衛生資源公平性無顯著改善。

表2　2008和2013年各類衛生資源按人口分布和按地理分布的基尼系數

2.3基于泰爾指數的衛生資源配置公平性分析

2.3.1總泰爾指數的變化趨勢分析由表3可知，2008年和2013年全省主要衛生資源配置的總泰爾指數在0.071 6～0.111 5。2013年的總泰爾指數較2008年顯著下降，說明四川省衛生資源配置公平性在新醫改以來得到了進一步的改善，這與基尼系數的變化趨勢是一致的。2008年護士的泰爾指數值最高，表明其配置均衡性最差；但到2013年其值最低，說明其配置均衡性得到了顯著改善，但還有進一步提升的空間。2008年床位的泰爾指數值最低，說明其配置均衡性最好。

2.3.2區域內和區域間的泰爾指數變化趨勢分析2008年四川省主要衛生資源配置的區域內非公平性大于區域間非公平性，說明2008年衛生資源配置的不公平性主要是由各區域內的因素造成的。各指標的區域內差異對總泰爾指數的貢獻率在61.12%～76.30%，即區域內差異對總泰爾指數的貢獻率遠大于區域間差異對總泰爾指數的貢獻率。2013年資源配置的區域間非公平性遠大于區域內非公平性，說明四川省衛生資源配置公平狀態的發展趨勢主要受不同區域經濟發展水平衛生資源配置的公平性的影響。2008年和2013年四川省衛生資源配置的泰爾指數及貢獻率，見表3。

表3　2008年和2013年四川省衛生資源配置的泰爾指數及貢獻率

3　討　論

3.1衛生資源按人口配置公平性優于按地理配置公平性新醫改以來，四川省衛生資源按人口配置的公平性顯著改善，說明新醫改的衛生政策及衛生投入起到了效果；2008年和2013年四川省衛生資源按地理配置的基尼系數均在0.7以上，處于高度不公平狀態，這與賀買宏的研究結論：我國衛生資源配置按地理分布的基尼系數大于0.6一致[5]。2008年和2013年衛生資源按人口分布的基尼系數均顯著低于按地理分布的基尼系數，這表明四川省衛生資源按人口配置的公平性優于按地理配置的公平性；我國現有衛生資源布局總的特點是人口密度較高的地區比較集中，低人口密度地區較少，忽略了衛生資源配置的地域分布因素[6]，衛生資源地域分布的不合理將影響到居民對衛生服務利用的可及性和有效性，故在優化配置衛生資源時應全面考慮人口分布、地理特征、現有衛生資源以及疾病負擔等眾多因素[7]，根據四川省《2008～2020衛生資源配置標準(2014年修訂版)》，按照服務半徑為50公里，地廣人稀的地區適當放寬的原則調整我省衛生資源分布，促進衛生資源結構逐步得到優化。

3.2區域間差異是影響衛生資源配置不公平的主要因素2013年主要衛生資源的總泰爾指數值較2008年進一步下降，且衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢和總泰爾指數的變化趨勢基本一致，說明四川省衛生資源配置總體公平性越來越好，這可能與新醫改實施后四川省調整區域間衛生資源配置產生的積極效果有關。但四川省衛生資源配置仍存在一定程度上的不公平，其2013年區域間差異對總泰爾指數的貢獻率(55.41%～72.15%)遠大于區域內差異對總泰爾指數的貢獻率(27.85%～44.59%)，表明各區域間的差異是導致四川省衛生資源配置不公平的主要原因，這主要與我省各地市州經濟發展水平差異、人口差別較大有關。

3.3護士資源配置比醫生資源配置的公平性低2013年四川省衛生資源配置按人口分布的公平性排序依次為床位、醫生、衛技人員、護士，其中床位配置的公平性最高，這是新醫改實施以來，四川省加大了衛生投入，使包括床位在內的衛生資源得到了進一步的改善；同時，床位的基尼系數小于衛技人員的基尼系數，表明四川省衛生硬件資源的配置公平性高于衛生人員的公平性。而護士資源配置的公平性無論是按人口分布還是地理分布均顯著低于醫生的公平性，并且全省醫護比尚未達到我國的平均水平，這與我國長期以來重醫輕護的觀念有關；四川省每千人口注冊護士最多的為3.50名，最少的只有1.11名，差距較大，也表明護理人力資源配置的公平性與護理人才隊伍建設都亟待改善。

3.4對策建議

3.4.1 優化衛生投入結構，調整衛生資源存量2013年四川省的衛生總費用為1 405.91億元，居全國第六位；衛生總費用占GDP的比重為5.89%，居全國第13位，表明四川省的衛生投入占GDP的比重還有待進一步的增加。衛生行政部門在加大衛生投入的同時要注意優化衛生投入的結構，平衡各種衛生資源在各地的分配，調整區域間衛生資源的存量分布。并且可針對不同地區的實際情況引入社會資本合理配置醫療衛生資源，增加衛生資源存量，逐步縮小各地區間衛生資源配置的差距[8]，提高居民的衛生服務利用率。

3.4.2完善區域衛生規劃，注重衛生資源配置地理公平性政府通常以每千人擁有的衛生資源量來確定衛生資源的配置，較少考慮衛生資源的地理分布問題[9]，故各種衛生資源配置的地理公平性嚴重失衡，但地理因素對居民衛生服務的空間可及性影響很大[10]，所以相關行政部門在制定和實施區域衛生規劃時應更多地考慮衛生資源地理配置的公平性，可與相關部門聯合制定規劃，比如通過改善交通條件，提高偏遠地區衛生服務的可及性[11]；并且充分考慮各區域間不同經濟發展水平的差異，有針對性的向經濟水平較低的地區傾斜，改善區域間衛生資源配置的不公平性；同時加強區域內各種衛生資源的縱向整合，這不僅有利于提高現有“存量”衛生資源的利用效率，也將促進衛生服務質量的提高。

3.4.3加快人才隊伍的建設步伐，優化醫護結構四川省每千人口衛技人員和護理人員均未達到全國的平均水平，加強衛生人才的培養有助于緩解“看病難”問題。醫療衛生人才質量的好壞將直接影響到醫療服務水平的高低。加快衛生人才隊伍的建設，可采取“內部培訓和外部引進”的辦法，首先通過各種進修學習，完善繼續教育培訓體系等提高現有衛生人才的醫療服務能力；其次完善醫學教育的培養體系，為醫療行業培養更多的衛生人才，增加衛生人力資源的存量。

護理人員是否合理配置對醫療質量有很大影響，要改變醫護配置比例失衡的現象，首先要糾正長期存在的重醫輕護觀念的錯誤性，認識到護理人員在醫療質量中發揮的重要作用，真正重視護理人員的培養；其次改善護理人員的福利待遇，以此來縮減護理人員的流失，增強護理隊伍的穩定性[11]，最終達到優化醫護結構的目的。

[1]馮思佳，許小蘭，翁淳光，等．重慶市衛生資源配置現狀與公平性研究[J]．現代預防醫學，2012，39(17)：4433-4435．

[2]陳力，趙郁馨，劉國祥．天津市衛生籌資與資源配置研究[J]．中國衛生經濟，2008，27(9)：12-18．

[3]宋萌，趙臨．2009～2012年天津市衛生資源配置公平性研究[J]．衛生軟科學，2015，29(2)：81-85．

[4]楊文蘭．基于泰爾指數的衛生資源配置均衡性研究[J]．經濟問題探索，2011，32(5)：160-164．

[5]賀買宏．我國衛生服務公平性研究[D]．重慶：第三軍醫大學，2013．

[6]胡德仁，劉亮．河北省衛生資源配置均等化問題研究[J]．中國衛生政策研究，2010，3(10)：57-61．

[7]鄒欽培，鐘曉妮，鄧晶，等．1997～2012年重慶市衛生人力資源配置的公平性分析[J]．重慶醫學，2014，43(9)：1104-1109．

[8]何思長，趙大仁，孫渤星，等．新醫改下的四川省21個地市州衛生資源配置的RSR分析[J]．醫學理論與實踐，2015，28(13)：1705-1707．

[9]劉莉，張瑞華，陳春素．成都市某區衛生資源配置公平性及效率評價[J]．中國公共衛生，2012，28(2)：251．

[10]毛瑛，劉錦林，楊杰，等．2011年我國衛生人力資源配置公平性分析[J]．中國衛生經濟，2013，32(8)：35-38．

[11]張彥琦，唐貴立，王文昌，等．重慶市衛生資源配置公平性研究[J]．重慶醫學，2008，37(2)：131-133．

An analysis of fairness of health resource allocation in Sichuan Province before and after new medical reform*

ZhangRuihua,HeSizhang,ZhaoDaren,SunBoxing,LiuZhihui

(SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610072,China)

ObjectiveTo discuss the status quo of fairness of health resource allocation in Sichuan Province to provide scientific reference for the further optimized health resources configuration.MethodsThe Gini coefficient and Theil index analysis were used to evaluate the fairness of health resource allocation in Sichuan Province during 2008-2013.ResultsThe fairness of health resources according to population was well,but was highly unfair according to geographical configuration,the fairness of population distribution was better than that of geographical distribution;the regional difference was the main unfairly factor in health resource allocation;nurse configuration fairness was low than that of doctors.ConclusionTo optimize the health investment structure,to adjust the stock of health resources;to improve the regional health planning,focusing on geographical equity in health resource allocation;to accelerate the pace of health talent team construction and optimize health care structure.

allocation of resources;equity;Gini coefficient;Theil index

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.029

四川省教育廳科研資助項目(SCYG2015-2-01)。作者簡介：張瑞華(1972-)，教授，碩士生導師，主要從事衛生服務與醫院管理研究。

R197.1

A

1671-8348(2016)13-1813-03

2015-11-19

2015-12-16)