右美托咪定與咪達唑侖在重癥顱腦損傷患者術后鎮靜效果中的比較*

唐　澤，陶　武，王　念，李　丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫科大學附屬永川醫院重癥醫學科　402160)

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·經驗交流·

右美托咪定與咪達唑侖在重癥顱腦損傷患者術后鎮靜效果中的比較*

唐澤，陶武△，王念，李丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫科大學附屬永川醫院重癥醫學科402160)

目的探討右美托咪啶與咪達唑侖用于顱腦損傷患者術后24 h內持續鎮靜的有效性及安全性。方法選擇入住ICU的120例顱腦術后患者，將其隨機分為右美托咪定組(試驗組)和咪達唑侖組(對照組)，觀察并比較兩組患者鎮靜的有效性及安全性。 結果試驗組患者芬太尼的用量明顯低于對照組[分別為(0.22±0.12)、(0.39±0.13)mg·kg-1·h-1,P<0.05)]，達目標鎮靜時間[分別為(31.2±6.3)、(38.6±5.9)min，P<0.05)]及平均機械通氣時間[分別為(7.6±6.1)、(13.2±7.5)h，P<0.05]均低于對照組，而試驗組理想鎮靜百分比為80.1%，顯著高于對照組的72.3%(P<0.05)；試驗組患者低血壓(分別為28.3%、11.7%，P<0.05)及心動過緩(分別為23.3%、10.0%，P<0.05)的發生率明顯高于對照組；而呼吸抑制(分別為1.7%、8.3%，P<0.05)、譫妄(分別為6.7%、31.7%，P<0.05)及惡心(分別為8.3%、11.7%，P<0.05)的發生率明顯低于對照組。結論右美托咪定能安全有效的應用于重癥顱腦損傷術后患者的鎮靜。

右美托咪定；咪達唑侖；顱腦損傷；鎮靜

近年來，隨著醫學的不斷進步，越來越多的重癥顱腦損傷患者能得到及時的手術治療，但是這類患者在圍術期常會發生焦慮、躁動甚至譫妄，特別是在ICU期間患者表現尤為明顯，嚴重影響其預后[1]。因此，常需對這類患者進行適當的鎮痛鎮靜治療。然而，傳統的鎮靜、鎮痛藥物，如咪達唑侖、異丙酚等，常具有明顯的呼吸抑制作用，且可能會對意識評估造成影響，又缺乏高級別的循證醫學證據，實際臨床應用中存在極大的爭議[2]。而右美托咪定作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅具有良好的鎮靜效應，而且不影響對患者意識的判斷[3]。因此，作者推測右美托咪定可能是重癥顱腦損傷患者圍術期理想的鎮靜劑。但是，到目前為止， Dex對重癥顱腦損傷患者術后鎮靜的利弊尚不十分確定[4]。基于此，作者設計了如下試驗。

1　資料與方法

1.1一般資料在本院醫學倫理委員會批準，并征得患者及其家屬書面同意的情況下，選取2012年7月至2013年7月在本院重癥醫學科住院治療的顱腦術后患者為研究對象，納入標準：(1)術后GCS評分7～13分，雙瞳孔對光反射存在；(2)無嚴重肝、腎功能異常；(3)無精神障礙性疾??；(4)對試驗藥物無過敏；(5)除外失血性休克。共納入120例合格患者，按就診順序編號，用隨機數字表的方法將患者分為右美托咪定組(試驗組，60例)和咪達唑侖組(對照組，60例)。兩組患者在性別、年齡、體質量、APACHEⅡ、致傷原因及疾病構成等基線方面差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

1.2給藥方案所有患者入科時均利用芬太尼持續泵入鎮痛，并根據CPS鎮痛評分結果調整其劑量。試驗組患者經外周靜脈微量泵入右美托咪定注射液先給予負荷劑量1 μg/kg(輸注時間大于10 min)，繼以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速度維持輸注；對照組患者經外周靜脈微量泵入咪達唑侖注射液，先靜注負荷量0.05 mg/kg作為鎮靜誘導,然后以0.05～0.20 mg·kg-1·h-1速度維持輸注。兩組患者均持續泵入鎮靜藥物24 h，并根據鎮靜和躁動評分(SAS)細則調整泵入速度，每30分鐘評價1次，將SAS評分維持在2～4分。

1.3觀察指標觀察并比較兩組患者芬太尼用量、平均負荷計量、維持計量、鎮靜起效時間及維持時間、理想鎮靜時間比、機械通氣時間，以及譫妄、惡心、低血壓、心動過緩及呼吸抑制等不良反應的發生率。其中，平均動脈壓比基礎值降低30%為明顯低血壓,心率低于50次/分為心動過緩。

2　結　果

2.1兩組患者鎮靜效率的比較試驗組達目標鎮靜時間及平均機械通氣時間均低于對照組，而理想鎮靜次數的百分比卻顯著高于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

a：P<0.05，與試驗組比較。

2.2兩組患者GCS評分變化情況結果表明，試驗組和對照組患者術前、入科時GCS評分差異無統計學意義，鎮靜24 h與術前比較，兩組患者GCS評分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；而鎮靜24 h后，試驗組患者GCS較入科時無明顯變化，對照組GCS評分較入科時顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者GCS評分變化情況

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與試驗組比較。

2.3兩組患者不良反應的比較試驗組患者低血壓的發生率及心動過緩的發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而呼吸抑制及譫妄的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　兩組患者不良反應發生率的比較[n(%),n=60]

a：P<0.05，與試驗組比較。

3　討　論

研究表明，鎮靜鎮痛藥物在顱腦外傷患者中亦有不少應用[5-6]。然而，盡管目前臨床工作中常用的鎮靜劑較多，但對于重癥顱腦損傷術后患者藥物的選擇尚存在不少爭議，尤其缺乏高級別的循證醫學證據[2]。

Yokota等[7]的研究顯示，右美托咪定能夠安全有效的應用于神經外科領域。本研究結果也表明，在鎮靜效應方面，試驗組患者鎮靜作用達目標鎮靜狀態的平均時間較對照組短，有效鎮靜總次數的百分比也明顯優于對照組，這與Gerlach 等[8]的研究結果相一致。但Riker 等[9]開展的一項多中心隨機對照研究卻認為，與對照組相比，試驗組患者的目標鎮靜維持時間并無明顯優勢。這可能與本文僅選擇顱腦術后患者作為研究對象有關。與此同時，本文還觀察到試驗組患者的平均機械通氣時間及停藥后平均喚醒所需時間均顯著低于對照組。這可能與兩種藥物的作用機理不同有關：右美托咪定是通過作用于中樞神經突觸前膜和后膜以及藍斑核上的α2腎上腺素受體，使得去甲腎上腺素等相應神經遞質的釋放受到抑制，從而達到鎮靜催眠作用，同時保留了患者喚醒系統的功能，且無明顯蓄積作用；而咪達唑侖的鎮靜作用則是通過作用于中樞γ-氨基丁酸受體而獲得，其催眠效應為非內源性睡眠，且易蓄積[2]。有學者認為，譫妄發生率的差異性也與上述藥理機制不同有關[10]。因此，右美托咪定這種“可喚醒”的鎮靜效應，不僅有力于對顱腦損傷患者的神經呼吸功能進行評估，而且有利于縮短機械通氣的時間。Jakob 等[11]的研究結果也證明了這一點。而在不良反應方面,本研究結果表明，試驗組患者低血壓及心動過緩的發生率明顯高于對照組。這與沈東鋒等[12]的研究結果相一致，同時也得到于濤等[13]的一項基于6項研究，囊括613例患者的Meta分析結果的支持。然而，也有研究認為，這種差異的來源與是否使用負荷劑量有關[4]。因此，本文推測，藥物的濃度及入院患者的組成可能在其中扮演著重要的作用，但需進一步研究予以明確。

綜上所述，右美托咪定能安全有效地應用于重癥顱腦損傷術后患者的鎮靜。

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[3]袁茵，姚承燁，姚尚龍．右美托咪定在ICU中的應用進展[J]．廣東醫學，2012，33(8)：1040-1042．

[4]王海燕，季君慧，王學敏．右旋托咪定在創傷性腦損傷中應用的研究進展[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33(8)：569-573．

[5]張曄，張靜娜，邱明國，等．創傷后應激障礙的大腦局部一致性研究[J]．第三軍醫大學學報，2012，34(22)：2260-2263．

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[8]Gerlach AT,Dasta JF.Dexmedetomidine:an updated review[J].Ann Pharmacother,2007,41(2):245-252.

[9]Riker RR,Shehabi Y,Bokesch PM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA,2009,301(5):489-499.

[10]萬林駿，黃青青，岳錦熙，等．右美托咪啶與咪達唑侖用于外科重癥監護病房術后機械通氣患者鎮靜的比較研究[J]．中國危重病急救醫學，2011，23(9)：543-546．

[11]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[12]沈東鋒，張玲芳，王海波．右美托咪定用于顱腦損傷患者的效果評價[J]．浙江創傷外科，2013，18(1)：110-111．

[13]于濤，董亮，劉松橋，等．重癥患者右美托咪啶和咪達唑侖鎮靜效果的比較:Meta分析[J]．中華麻醉學雜志，2010，30(11)：1297-1300．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.031

重慶市永川區科技計劃項目(YCSTC2012BE5008)；重慶市醫學會重癥醫學專委會臨床醫學科研專項基金。作者簡介：唐澤(1975-)，本科，主治醫師，主要從事危急重癥研究。△

，E-mail:1642039059@qq.com。

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1671-8348(2016)13-1820-02

2015-11-28

2016-02-17)