造血干細(xì)胞移植治療急性髓系白血病40例臨床觀察

葉　珂，廖明燕，唐曉瓊，王　利，張紅賓，肖　青，劉　林△（.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶40004）

造血干細(xì)胞移植治療急性髓系白血病40例臨床觀察

葉珂1，廖明燕2，唐曉瓊2，王利2，張紅賓2，肖青2，劉林1△
（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400042）

目的評(píng)估造血干細(xì)胞移植（HSCT）治療急性髓系白血病（AML）的療效及相關(guān)并發(fā)癥。方法選擇2011～2014年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科接受HSCT治療的AML患者40例，分析AML患者HSCT后造血重建、療效隨訪情況及總體生存率。結(jié)果40例患者中，38例植入成功。在接受自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）和異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）患者中，粒系重建的中位時(shí)間分別為12、14 d，巨核系重建的中位時(shí)間分別為14、20 d；隨訪1～47個(gè)月，無(wú)病生存27例（67.5%），移植后復(fù)發(fā)6例，其中auto-HSCT 2例，allo-HSCT 4例（難治性復(fù)發(fā)2例，非難治性2例）；單倍體造血干細(xì)胞移植（hi-HSCT）7例，其中成功植入6例。接受auto-HSCT的患者總體生存率（OS）為85.7%，無(wú)病生存率（DFS）為78.6%，接受allo-HSCH的患者OS為65.4%，DFS為61.5%，兩組患者OS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183）。結(jié)論auto-HSCT可作為AML患者完全緩解后無(wú)供者時(shí)的鞏固治療；allo-HSCT復(fù)發(fā)率低，大部分患者可獲得臨床治愈，而對(duì)于無(wú)全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是相對(duì)安全且有效的選擇。

白血病，髓樣，急性；移植物抗宿主病；造血干細(xì)胞移植；存活率；單倍性

造血干細(xì)胞移植（HSCT）經(jīng)過近50年發(fā)展，已經(jīng)成為臨床重要的治療方式，尤其是急性髓系白血病（AML），HSCT在其治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前，HSCT技術(shù)已成熟，但我國(guó)獨(dú)生子女較多，合適的全相合供者相對(duì)缺乏，進(jìn)一步探索和改進(jìn)單倍體造血干細(xì)胞移植（hi-HSCT）顯得意義重大。現(xiàn)將2011～2014年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科進(jìn)行HSCT的40例AML患者的療效及相關(guān)并發(fā)癥分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇接受HSCT治療的AML患者40例作為研究對(duì)象，均符合國(guó)內(nèi)AML診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床特征見表1。allo-HSCT前達(dá)到完全緩解（CR）者19例，難治性7例［M2 2例，M4 1例，M5 2例，骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化為M2（MDS-M2）2例］。根據(jù)德國(guó)急性髓系白血病協(xié)作組（AMLCG）提出方案，滿足下列條件之一即被定義為難治性惡性血液病：（1）標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)治療2個(gè)療程不能緩解；（2）第1次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）第1次CR后6個(gè)月復(fù)發(fā)，且原誘導(dǎo)緩解方案再誘導(dǎo)治療無(wú)效；（4）2次或多次復(fù)發(fā)。auto-HSCT前均達(dá)到CR，并予至少2個(gè)療程強(qiáng)化鞏固。患者移植前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定無(wú)隱匿感染，完善相關(guān)檢查明確無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥，能耐受超大劑量的化療。

表1　40例HSCT患者的臨床特征

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員及采集（1）健康供者動(dòng)員：均采用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF，非格司亭，協(xié)和發(fā)酵麒麟株式會(huì)社）5～10 μg/（kg·d）皮下注射，每天1次，連續(xù)使用4 d，第5、6天開始采集，采集前2 h皮下注射rhG-CSF 5～10 μg/kg；（2）患者動(dòng)員：采用化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）動(dòng)員，具體方案為：化療后當(dāng)白細(xì)胞降至最低時(shí)，開始予G-CSF5～10μg/（kg·d）皮下注射，當(dāng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞5.0×109L-1時(shí)開始采集。采集標(biāo)準(zhǔn)：獲得單個(gè)核細(xì)胞（MNC）＞5×108kg-1，CD34+細(xì)胞多于2×106kg-1。

1.2.1.2預(yù)處理方案（1）allo-HSCT中11例采用標(biāo)準(zhǔn)BUCY方案：即1，4-丁二醇二甲磺酸酯（白消安，BU）每次0.8 mg/（kg·6h），干細(xì)胞移植前第7天至移植前第4天；環(huán)磷酰胺（CY，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）60 mg/ （kg·d），干細(xì)胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案：卡莫司汀（天津金耀氨基酸有限公司）200 mg/m2，干細(xì)胞移植前第9天；阿糖胞苷（Ara-C，輝瑞制藥有限公司）4 g/m2，干細(xì)胞移植前第8天至移植前第7天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干細(xì)胞移植前第6天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干細(xì)胞移植前第3天至移植前第2天；3例采用IBUCY方案：去甲氧柔紅霉素（IDA，輝瑞制藥有限公司）20 mg/m2，干細(xì)胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干細(xì)胞移植前第7天至移植前第4天，CY 60 mg/kg，干細(xì)胞移植前第3天至移植前第2天。10例采用FABC方案：氟達(dá)拉濱（德國(guó)拜耳公司）30 mg/m2，干細(xì)胞移植前第11天至移植前第8天，Ara-C 2 g/m2，干細(xì)胞移植前第11天至移植前第8天（氟達(dá)拉濱用后4 h開始靜脈滴注，持續(xù)3 h），BU 0.8 mg/（kg·6h），干細(xì)胞移植前第7天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干細(xì)胞移植前第3天至胞移植前第2天。（2）auto-HSCT中，10例采用IBU方案：IDA 20 mg/m2，干細(xì)胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/ （kg·6h），干細(xì)胞移植前第5天至移植前第2天。2例采用MAC方案：美法侖（英國(guó)葛蘭素史克公司）140 mg/m2，干細(xì)胞移植前第8天至移植前第6天；Ara-C 2 g/m2，每12小時(shí)1次，干細(xì)胞移植前第5天至移植前第4天；CY 50 mg/kg，干細(xì)胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案（同allo-HSCT）。

1.2.1.3支持治療患者均予頸內(nèi)靜脈置管，藥浴后入層流病房，予口服諾氟沙星、制霉素片及復(fù)方磺胺甲惡唑片，并使用呋喃西林滴鼻，左氧氟沙星滴眼預(yù)防感染。預(yù)處理過程中予水化、堿化尿液，并予美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。于干細(xì)胞移植后第1天開始予G-CSF刺激細(xì)胞生長(zhǎng)，在血紅蛋白低于60 g/L時(shí)靜脈滴注輻照（用小劑量射線殺死淋巴細(xì)胞而不影響血液質(zhì)量，避免移植物抗宿主病）紅細(xì)胞懸液，在血小板計(jì)數(shù)（Plt）低于20× 109L-1或有出血癥狀時(shí)靜脈滴注輻照血小板。

1.2.2移植后主要并發(fā)癥防治

1.2.2.1移植物抗宿主病的預(yù)防采用環(huán)孢素（CsA）+嗎替麥考酚酯片（MMF）+甲氨蝶呤（MTX）方案：（1）CsA 2.5 mg/（kg·d），干細(xì)胞移植前第1天至移植后第30天靜脈滴注，檢測(cè)血藥濃度，1周2次，維持在150～250 μg/L，隨后過渡至口服給藥；（2）MMF 0.5 mg，每天2次，干細(xì)胞移植后第1天至移植后第40天口服；（3）MTX移植后第1天予15 mg/m2，移植后第3、6、11天予10 mg/m2靜脈滴注。對(duì)于非人類白細(xì)胞抗原（HLA）親緣全相合供者來(lái)源的allo-HSCT加用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）7.5～10.0 mg/kg，于干細(xì)胞回輸前分3 d靜脈滴注。

1.2.2.2肝靜脈閉塞病（VOD）予丹參20 mL/d、低分子右旋糖酐500 mL/d靜脈滴注，血小板低于20×109L-1時(shí)停用；低分子肝素鈉0.2 mL皮下注射，每12小時(shí)1次，用至移植后第20天，前列地爾10 μg靜脈滴注，每12小時(shí)1次，用至移植后第30天。

1.2.2.3巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的預(yù)防開始行預(yù)處理予更昔洛韋250 mg/d使用至移植當(dāng)天，后繼續(xù)在造血重建早期予可耐2.5g靜脈滴注，每12小時(shí)1次；人免疫球蛋白（丙球）20 g/d，在移植后第1、11、21天（或移植后第1、8、15、22天）靜脈滴注。

1.2.2.4其他移植并發(fā)癥予抑酸劑靜脈滴注保護(hù)胃腸黏膜；漱口液維護(hù)口腔清潔，出現(xiàn)口腔黏膜白斑時(shí)，予局部抗真菌藥對(duì)癥治療；當(dāng)患者體溫超過38℃時(shí)，予廣譜抗菌藥，有真菌感染時(shí)加用廣譜抗真菌藥；還原型谷胱甘肽保肝；苯妥英鈉預(yù)防BU可能導(dǎo)致的癲癇。

1.2.3移植后造血重建觀察移植后定期檢查血常規(guī)（每天1次，待WBC達(dá)到1×109L-1，改為隔一天檢查1次），并擇期完善骨髓穿刺、血型檢測(cè)、短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）檢測(cè)作為植入成功的證據(jù)。

表2　40例AML患者HSCT后療效隨訪情況［n（%）］

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier生存分析，組間比較采用Logrank檢驗(yàn)。由于本組病例遺傳學(xué)分層數(shù)據(jù)送外檢驗(yàn)，結(jié)果保存不完善，故未納入統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)　果

2.1造血重建情況40例患者中有38例植入成功，在allo-HSCT和auto-HSCT中，粒系重建（即外周血粒細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)大于0.5×109L-1的第3天）的中位時(shí)間分別為12、14 d，巨核系重建（即外周血Plt持續(xù)大于20× 109L-1的第3天）的中位時(shí)間分別為14、20 d。1例allo-HSCT患者STR測(cè)定為100%供者型，但外周血Plt始終低于20×109L-1。1例allo-HSCT患者因早期死于顱內(nèi)出血失敗，1例auto-HSCT患者因早期死于真菌感染而失敗。

2.2移植相關(guān)并發(fā)癥本組40例患者中，出現(xiàn)感染26例（65.0%），其中肺部感染9例，腸道感染2例，膿毒血癥1例，泌尿系感染2例，肛周感染1例，不明部位感染11例。除1例因重癥感染出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（MODS）死亡，1例因出現(xiàn)嚴(yán)重真菌感染死亡外，其余患者感染均在使用廣譜抗菌藥物后控制。10例（25.0%）患者出現(xiàn)出血性膀胱炎，予水化堿化尿液，持續(xù)旁觀沖洗等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。16例（40.0%）患者出現(xiàn)輕中度口腔黏膜炎，均在粒系重建后迅速好轉(zhuǎn)。CMV感染4例（10.0%）；肝功能輕度損害9例（22.5%），均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)腹瀉13例（32.5%），均較輕微，予腸道菌群調(diào)節(jié)劑及對(duì)癥止瀉后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例發(fā)生VOD。在allo-HSCT組中，急性移植物抗宿主病（aGVHD）6例（23.1%），其中Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ～Ⅳ度3例，發(fā)生于移植后37～100 d，予甲潑尼龍2mg/kg沖擊治療后癥狀控制則改為潑尼松口服；慢性移植物抗宿主病（cGVHD）8例（30.8%），其中局限性4例，廣泛性4例。見表2。

2.3移植后療效分析及隨訪情況接受allo-HSCT的26例患者，隨訪時(shí)間1～47個(gè)月，中位時(shí)間14個(gè)月。復(fù)發(fā)4例，其中2例于移植2個(gè)月后復(fù)發(fā)；2例患者在移植后11、20個(gè)月于中樞系統(tǒng)復(fù)發(fā)，1例髓外復(fù)發(fā)后，予MVA方案［米托蒽酮5～10 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～3天；依托泊苷100 mg/（m2·d）靜脈滴注（2 h內(nèi)滴完），第4～8天；阿糖胞苷200 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～8天］化療2次，目前帶病生存24個(gè)月。9例在移植后1～13個(gè)月死亡，移植相關(guān)死亡率為34.62%（9/26）：1例在造血功能尚未重建時(shí)顱內(nèi)出血死亡；2例難治性AML在移植后2個(gè)月復(fù)發(fā)，家屬放棄治療死亡；1例在移植后63d出現(xiàn)Ⅲ度aGVHD，最終在移植后5個(gè)月死亡；1例在移植后5個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重感染導(dǎo)致MODS而死亡；1例在移植后11個(gè)月出現(xiàn)中樞系統(tǒng)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致截癱，最后合并感染死亡；1例（女供男）在移植后4個(gè)月出現(xiàn)粒系及巨核系進(jìn)行性下降，最終死于顱內(nèi)出血；2例分別在移植后5、7個(gè)月出現(xiàn)廣泛性cGVHD治療無(wú)效死亡。無(wú)病生存16例，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間47個(gè)月；帶病生存1例，隨訪至今仍存活。接受auto-HSCT的14例患者，隨訪時(shí)間1～41個(gè)月，中位生存時(shí)間18個(gè)月。2例于移植后7～10個(gè)月復(fù)發(fā)。2例死亡，移植相關(guān)死亡率為7.1%（1/14）：1例復(fù)發(fā)后予DA方案［柔紅霉素40 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/（m2·d），分2次靜脈滴注，第1～7天］化療1次無(wú)效，最終放棄治療死亡，1例因中性粒細(xì)胞缺乏合并嚴(yán)重真菌感染死亡。無(wú)病生存11例，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間41個(gè)月，1例復(fù)發(fā)后予DAE方案化療1次，獲得臨床CR，目前帶病生存38個(gè)月。其余見表2。

2.4生存分析auto-HSCT總體生存率（OS）為85.7% （12/14），無(wú)病生存率（DFS）為78.6%（11/14）；allo-HSCT OS為65.4%（17/26），DFS為61.5%（16/26），兩組OS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183）。見圖1、2。

圖1　allo-HSCT組與auto-HSCT組生存曲線

圖2　hi-HSCT組與HLA全相合組allo-HSCT生存曲線

3　討　論

AML的治療目標(biāo)是徹底清除體內(nèi)的白血病細(xì)胞，使正常的造血功能得以恢復(fù)，目前主要通過化療和HSCT來(lái)達(dá)到這一目標(biāo)。除細(xì)胞遺傳學(xué)特征提示預(yù)后好的AML患者，采用足夠強(qiáng)度的化療作為鞏固治療5年總生存率可達(dá)50%以上外，其余AML患者單純化療效果較差，易復(fù)發(fā)或發(fā)生耐藥。一項(xiàng)多中心、前瞻性臨床研究AMLCG99的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于45～59歲和（或）高危遺傳學(xué)異常患者allo-HSCT治療獲益巨大［1］。本研究中，采用allo-HSCT的難治性AML患者7例，移植OS為71.4%，提示對(duì)于復(fù)發(fā)或耐藥的AML，allo-HSCT是其治愈的有效方式。其次，從接受HSCT治療的AML患者的臨床療效分析來(lái)看，HSCT是治療AML的可靠手段。本組資料顯示，接受auto-HSCT患者的OS為85.7%（12/14），DFS為78.6%（11/14），接受allo-HSCT患者OS為65.4%（17/26），DFS為61.5%（16/26），兩組OS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183）。這可能與隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)、樣本量過小有關(guān)。對(duì)于AML預(yù)后中等、找不到合適供者的患者，auto-HSCT也是一項(xiàng)有效延長(zhǎng)其生命的措施。auto-HSCT無(wú)供體來(lái)源限制，無(wú)移植物排斥，移植相關(guān)死亡率更低，年齡限制較寬，治療費(fèi)用低，造血及免疫功能恢復(fù)快，但其復(fù)發(fā)率較高，而allo-HSCT復(fù)發(fā)率更低，但移植風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。其次，本組40例患者中，有7例進(jìn)行hi-HSCT，其中6例植入成功，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD的發(fā)生率為28.6%，未發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD。王莉紅等［2］、王三斌等［3］回顧性分析hi-HSCT中重度aGVHD發(fā)生率與HLA全相合移植并無(wú)顯著差別。目前，hi-HSCT技術(shù)已成熟，找不到全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是其治愈疾病的選擇［4-6］，Lu等［7］比較了135例hi-HSCT和158例HLA全相合同胞供者移植的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組移植相關(guān)死亡率（TRM）、OS、DFS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），多項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)果［8-10］。hi-HSCT多采用外周血聯(lián)合骨髓造血干細(xì)胞混合移植，過程較復(fù)雜，而本研究?jī)H采用外周血造血干細(xì)胞為移植物，簡(jiǎn)化移植過程，減輕了供者痛苦，且OS為85.7%，故僅靜脈滴注外周血造血干細(xì)胞是否可取代上述混合移植，北京大學(xué)血液病研究所就這一問題已啟動(dòng)上述移植物的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以明確哪種移植物更具優(yōu)越性［11］。

HSCT的療效及預(yù)后還取決于移植期間各種嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生情況，口腔黏膜炎及感染是HSCT中常見的早期并發(fā)癥，本組口腔黏膜炎及感染的發(fā)生率分別為40.0%和65.0%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的62.7%和54.9%接近［12］。因此，加強(qiáng)胃腸黏膜保護(hù)，及時(shí)予廣譜抗感染藥物是順利度過中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)期的關(guān)鍵。aGVHD是allo-HSCT的主要并發(fā)癥及死亡原因，本研究采用CsA+MMF+ MTX及半相合加用ATG預(yù)防后，其發(fā)病率為23.1%，比國(guó)內(nèi)報(bào)道23.1%～47.8%稍低［13-14］，可能因本組患者數(shù)過少所致。2例患者在移植后3+個(gè)月出現(xiàn)粒系及巨核系降低，查CMV DNA陽(yáng)性，提示CMV感染會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的造血抑制，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［15］。本研究采用更昔洛韋+可耐（膦甲酸鈉氯化鈉注射液）+丙球防治CMV后，其發(fā)生率有所降低。

本組40例進(jìn)行HSCT的患者中，29例存活，11例死亡，其中4例（36.4%）死于復(fù)發(fā)，3例（27.3%）死于重癥感染，3例（27.3%）死于GVHD，1例（9.1%）死于顱內(nèi)出血，提示復(fù)發(fā)、感染、重度GVHD仍是導(dǎo)致移植失敗的重要原因。不斷改進(jìn)治療技術(shù)，提高GVHD、感染及復(fù)發(fā)的防治水平，降低移植相關(guān)并發(fā)癥，是臨床工作者在HSCT方面需要努力的方向。

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Clinical observation on hematopoietic stem cell transplantation for treating 40 cases of acute myeloid leukemia

Ye Ke1，Liao Mingyan2，Tang Xiaoqiong2，Wang Li2，Zhang Hongbin2，Xiao Qing2，Liu Lin1△（1.Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Hematology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandrelatedcomplicationsofhematopoieticstemcelltransplantation （HSCT）for treating acute myeloid leukemia（AML）.MethodsForty patients with AML receiving HSCT in our hospital during 2011-2014 were selected and performed the analysis in the aspects of hematopoietic reconstruction，curative effect follow up and totalsurvivalrate.ResultsAmong 40 cases of AML，38 cases were succeeded in HSCT，In the cases of auto-HSCT and allo-HSCT，the median time of neutrophils series reconstruction was 12 d and 14 d respectively，the macronucleus series reconstruction was 14 d and 20 s respectively；during follow up for 1-47 months，27cases（67.5%）were non-disease survival，6 cases were recurred，including 2 cases of auto-HSCT and 4 cases of allo-HSCT［refractory recurrence in 2 cases and-HSCT and non-refractory recurrence in 2 cases；in 7 cases of hi-HSCT，6 cases were succeeded.The overall survival（OS）of cases receiving auto-HSCT was 85.7%and the disease free survival（DFS）rate was78.6%，OS of the cases receiving allo-HSCT was 65.4%and their DFC was 61.5%，OS had no statisticaldifference between the two groups（P=0.183）.ConclusionAuto-HSCT can serve as the consolidation therapy without donor after complete remission HSCT in the AML patients，allo-HSCT has low recurrence rate，most of patients can obtain clinical cure，but hi-HSCT also is relatively safe and effective selection for the AML patients without consistent donor.

Leukemia，myeloid，acute；Graft vs host disease；Hematopoietic stem cell transplantation；Survival rate；Haploidy

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.009

A

1009-5519（2016）07-0986-04

葉珂（1989-），在讀碩士研究生，主要從事造血干細(xì)胞移植相關(guān)研究。

△，E-mail：153339048@qq.com。

（2016-01-05）