CT一站式檢查對腦血腫的診斷價值研究

廖小君，張建英，周　君，羅銀燈，陳　婷，郭大靜（重慶醫科大學附屬第二醫院放射科，重慶400010）

CT一站式檢查對腦血腫的診斷價值研究

廖小君，張建英，周君，羅銀燈，陳婷△，郭大靜
（重慶醫科大學附屬第二醫院放射科，重慶400010）

目的探討CT一站式檢查在腦血腫中的診斷價值。方法選取2015年1～12月在該院行CT平掃并診斷為腦血腫患者50例，均行CT一站式檢查，測量血腫體積、血腫邊緣區及血腫外層區腦CT灌注成像（CTP）參數，即達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）、腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV），比較血腫邊緣區和外層區的灌注參數差異，并通過四維CT血管造影（4D-CTA）分析血腫的責任血管。結果血腫平均體積為（18.83±11.91）mL，其中40例小于30 mL，6例為30～60 mL，4例大于60 mL。CTP顯示，血腫邊緣區TTP、MTT較外層區延長，CBF、CBV明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。4D-CTA顯示，23例責任血管，其中8例動脈瘤，4例煙霧病，6例動靜脈畸形，5例動脈粥樣硬化，血管陰性27例。結論CT一站式檢查能三維立體顯示血腫周圍血流動力學改變及責任血管，具有重要的臨床診斷價值。

腦/放射攝影術；體層攝影術，X線計算機；動靜脈畸形；腦出血；血腫；血管

腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）的發病率及死亡率高，全世界每年近400萬人口受難，1個月內死亡率約為40%，幸存者常留下不同程度的功能障礙，不到1/4患者痊愈［1］。ICH在腦實質內形成血腫，直接損傷腦組織，而血腫擴大、腦水腫、血腫分解產物的釋放等二次腦損傷，造成動態損傷腦實質［2］。早期明確血腫周圍腦組織灌注異常改變，有效保護腦部重要功能區，對改善預后、提高生存質量具有重要的臨床意義［3-4］。ICH合并腦血腫形成病因很多，病因不同其臨床治療方式也不同。因此，準確評估血腫周圍灌注，明確血腫形成原因顯得尤為重要。傳統腦CT灌注成像（CT perfusion，CTP）掃描范圍短，不能同時得到全腦灌注及血管圖像，如需了解患者血管情況，需另行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，因此加大患者輻射劑量和對比劑劑量［5］。320排CT容積成像掃描范圍16 cm，一次掃描可以同時顯示全腦灌注及全腦血管圖像。本研究對50例腦血腫患者行腦CT一站式檢查，旨在通過多參數的定量分析，準確評估血腫周圍灌注情況，明確血腫形成原因，為臨床診治腦血腫提供充分的影像依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1～12月本院CT平掃發現血腫且發病24 h內行CT一站式檢查的患者50例。其中男28例，女22例；年齡24～87歲，中位年齡61歲?；颊吲R床癥狀為突發頭痛、頭昏加重、肢體無力、視力障礙等急性神經功能障礙，既往36例患者有高血壓病史。排除標準：顱內腫瘤出血，創傷性腦出血，凝血障礙出血，CT平掃提示單純蛛網膜下腔出血。

1.2方法

1.2.1設備使用Toshiba Aquilion ONE 320排容積CT，檢查單圈旋轉時間為0.75 s，覆蓋范圍16 cm，容積掃描方式，掃描層厚0.5 mm，視野24 cm。掃描管電壓為80 kV，管電流為150～310 mA。掃描時間間隔：動脈期2s，靜脈期5 s，掃描時間為60 s。使用雙筒高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑（碘海醇，350mg/mL）40～50mL，流速為3～5 mL/s。連續動態掃描19次，產生19個容積數據，每個容積數據包括320幅圖像，共獲得6 080幅圖像。

1.2.2圖像處理將19個容積數據導入vitrea enterprise suite工作站，采用segment organs選中血腫，將靠近顱骨旁未選中區域，手動勾畫，自動算出血腫體積，用brain analysis軟件包進行圖像后處理，生成軸位及全腦灌注三維偽彩圖，記錄相應灌注參數：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰值時間（time to peak，TTP）。然后，導入4D-vascular軟件包自動進行血管減影成像，以大腦中動脈及上矢狀竇作為輸入動脈和輸出靜脈，得到19個對比劑從動脈流入到靜脈流出的動態CTA（4D-CTA）圖像。

1.2.3評價方法CTP圖像上，分別在血腫邊緣區（血腫邊緣稍低密度區）、血腫外層區（距離水腫邊緣1cm），取3個不同的感興趣區（1.5 cm2），測量腦灌注各參數值，算出平均值，定量比較血腫邊緣區和血腫外層各參數值的差異。測量時應盡量避開血管、腦溝、鈣化、顱骨。4D-CTA圖像上全面分析全腦動脈及腦靜脈，并分析血腫形成原因，尋找可能的責任血管。

1.3統計學處理應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1血腫體積及部位分布情況血腫平均體積為（18.83± 11.91）mL。50例患者中40例小于30 mL，6例為30～60mL；4例大于60mL。32例位于基底節及丘腦區，15例位于腦葉，3例位于小腦。見圖1。

2.2CTP檢查結果CTP結果顯示，血腫邊緣區、血腫外層區各灌注參數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。右頂葉血腫軸位及全腦灌注三維偽彩圖見圖2。

表1　血腫邊緣區、血腫外層區各灌注參數比較（±s）

表1　血腫邊緣區、血腫外層區各灌注參數比較（±s）

參數TTP（s）MTT（s）CBF［mL/（100 g·min）］CBV（mL/100 g）血腫邊緣區　血腫外層區t P 15.09±1.50 4.73±0.31 13.81±6.25 1.05±0.57 13.18±1.14 4.68±0.61 23.06±5.71 1.73±0.48 4.925 2.312 -7.394 -6.095 0.000 0.028 0.000 0.000

2.34D-CTA檢查結果4D-CTA結果顯示，23例責任血管，其中8例（16%）為動脈瘤破裂形成血腫，4例（8%）煙霧病，6例（12%）動靜脈畸形（AVM），5例（10%）動脈粥樣硬化；4D-CTA顯示血管陰性27例（54%）。右頂葉血腫4D-CTA圖像見圖3。

圖1　右額葉腦血腫體積

圖2　右頂葉血腫軸位及全腦灌注三維偽彩圖

圖3　右頂葉血腫4D-CTA圖像

3　討　論

3.1血腫大小及部位血腫體積與預后密切相關［6］，既往測量多采用多田公式，血腫量=血腫長軸（cm）×血腫寬徑（cm）×層面（cm）×π/6，該方法對出血量小、橢圓形的血腫測量較準確，而對于出血量較大、形態不規則血腫計算體積存在較大誤差［7］。本研究采用血管工作站segment organs軟件識別血腫，手動勾畫血腫邊緣未識別部分，自動生成血腫體積，對不規則形血腫體積測量更加準確，且操作簡單快速。本研究得出血腫體積小于30 mL 40例，30～60 mL 6例，大于60 mL 4例，平均血腫體積（18.83±11.91）mL。其中，32例位于基底節及丘腦區，15例位于腦葉，3例位于小腦。32例位于基底節及丘腦區的血腫患者均有高血壓病史，而位于腦葉的8例血腫有3例診斷為AVM，2例診斷為煙霧病；3例血腫位于小腦的患者均診斷為AVM。由此看出，腦深部血腫基本為高血壓性腦出血，腦葉血腫則更多與AVM、動脈瘤有關，提示血腫部位與形成原因密切相關，這與蔣小群等［8］對腦出血部位與病因的相關性研究結論相似。

3.2CTP對血腫周圍血流動力學評價腦血腫破壞性較大，病死率高且遠期神經功能障礙較為嚴重；血腫周圍組織繼發性損傷等因素在腦出血預后中發揮著重要作用，及時干預周圍低灌注區損傷［9-10］，對患者預后有重要意義。

本組50例腦血腫患者行全腦CTP發現，血腫中心區CBF、CBV分別為7.9 mL/（100 g·min）、0.3 mL/100 g，為腦灌注缺損區；血腫邊緣區CBF、CBV低于血腫外層區，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CBF、CBV反映血腫周圍灌注狀態，ICH后血腫和水腫對血管床的壓迫、血管活性物質釋放引起血管痙攣及炎癥細胞對微循環的阻塞等引起血腫周圍甚至遠隔區域的血流降低（圖2C、D），且二者具有差異。血腫邊緣區TTP較外層區延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。TTP表示造影劑到達感興趣區的達峰時間，血腫周圍TTP較對側明顯延長（圖2A），表明血腫側腦微循環障礙。血腫邊緣區MTT較血腫外層區延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。MTT表示造影劑通過組織的時間，MTT延長反映組織微循環受阻，提示急性期血腫周圍微循環改變明顯。本研究結果與Siebert等［5］對急性腦血腫周圍灌注改變結果相似。本研究結果發現，有2例患者血腫周圍大片狀TTP 和MTT明顯延長，CBF、CBV降低，隨訪發現此2例患者出現顳枕葉腦梗死。全腦CTP圖像覆蓋全腦，多平面、多方位清楚顯示血腫周圍灌注區及全腦的血流動力學異常，并定量分析全腦灌注圖，灌注異常區定位更加準確，三維灌注圖像顯示腦表面的異常灌注更加直觀。

3.34D-CTA對腦血腫原因的評價血腫病因不同治療方法不同，目前治療方法主要有保守治療、血腫引流及開顱血腫清除術。應盡早明確診斷，合理選擇治療方式，及時解除血腫對周圍腦組織的損傷，促進患者康復，提高預后。數字減影血管造影（DSA）為血管診斷的“金標準”，但其有創、價格昂貴、輻射劑量大及急性期血腫存在再出血風險，不作為常規診斷手段。CTA與DSA比較，檢查時間降低、無創、簡便，對比劑劑量低，陽性結果符合性高［11］，具有重要的替代作用。CTA與磁共振血管造影（MRA）比較，掃描時間短，可用于有磁共振檢查禁忌證患者。一站式檢查一次掃描即可重建出動態的CTP+ CTA圖像，具有普通CTA的視覺效應［11］，同時具有高時間分辨率，還能全面顯示全腦血流動力學特點。

本組50例腦血腫患者中，36例有高血壓病史，32例血腫位于基底節及丘腦區，CTA顯示血管陰性27例，動脈硬化5例。長期高血壓使顱內細小動脈發生動脈粥樣硬化及形成微小動脈瘤，尤其是基底節區、丘腦供血的穿支動脈和動脈分叉處，突然劇烈的血壓升高導致細小血管的破裂［12］，但CTA顯示顱內微小血管仍有局限性。8例患者因動脈瘤破裂形成血腫，可見伴少許蛛網膜下腔出血，其中1例顯示血管痙攣，1例動脈瘤旁引流靜脈增粗。4例患者顯示顱底多發迂曲的血管網，被診斷為煙霧病。CTA清晰、動態顯示6例患者供血動脈、引流靜脈及畸形血管團或瘤樣擴張的靜脈，被診斷為AVM。

綜上所述，腦一站式CT檢查能快速得到全腦CTP、4D-CTA圖像，具有高空間分辨率、無須圖像融合、定量測量及多參數、多平面評價血腫周圍及全腦灌注情況，準確找到形成血腫的責任血管等優點，為臨床治療方案的制訂及預后判斷提供可靠依據，具有重要的臨床應用價值。

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Study on diagnostic value of CT one-stop examination in brain hematoma

Liao Xiaojun，Zhang Jianying，Zhou Jun，Luo Yindeng，Chen Ting△，Guo Dajing（Department of Radiology，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT one-stop examination in in brain hematoma.Methods patients with brain hematoma diagnosed by plain CT in our hospital from January to December 2015 were selected and performed the CT one-stop examination.The CT perfusion（CTP）parameters of hematoma volume，margin and outer zones of hematoma were measured，including the time to peak（TTP），mean transit time（MTT），cerebral blood flow（CBF）and cerebral blood volume（CBV）. The differences of CTP parameters were compared between the marginal and the outer zones were compared.Meanwhile the responsibility vessels of hematoma was analyzed by using four-dimensional CT angiography（4D-CTA）.ResultsThe mean volume of hematoma was（18.83±11.91）mL，in which 40 cases were less than 30 mL，6 cases were 30-60 mL and 4 cases were more than 60 mL.CTP displayed that TTP and MTT in the hematoma marginal zone were prolonged，while CBF and CBV were significantly decreased compared with the outer zone（P＜0.05）.For the responsibility vessels displayed by 4D-CTA in 23 cases，8 cases were aneurysm，4 cases were moyamoya，6 cases were arteriovenous malformation，5 cases were atherosclerosis and 27 cases were blood negative.ConclusionThe CT one-stop examination can three-dimensionally display perihematoma hemodynamic changes and responsibility vessels and has an important clinical diagnostic value.

Brain/radiography；Tomography，X-ray computed；Arteriovenous malformations；Cerebral hemorrhage；Hemetoma；Blood vessels

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.015

A

1009-5519（2016）07-1004-03

廖小君（1990-），碩士研究生，主要從事腦CT灌注成像方面的研究。

△，E-mail：691064150@qq.com。

（2016-01-08）