不同糖皮質激素治療創傷性視神經病變90例療效探討

黃沁園，周　俊，肖啟國，夏世剛，肖　勇（.南華大學附屬第一醫院，湖南衡陽400；.南華大學附屬第二醫院，湖南衡陽400）

不同糖皮質激素治療創傷性視神經病變90例療效探討

黃沁園1，周俊2△，肖啟國2，夏世剛2，肖勇2
（1.南華大學附屬第一醫院，湖南衡陽421001；2.南華大學附屬第二醫院，湖南衡陽421001）

目的分析創傷性視神經病變（TON）臨床藥物治療方法并對比觀察治療效果。方法選取南華大學附屬第二醫院于2013年1月至2014年12月收治的患者90例（98眼），根據患者治療用藥情況將其分為甲潑尼龍組30例（36眼）、地塞米松組30例（32眼）、對照組（不予激素常規治療）30例（30眼）。對比觀察甲潑尼龍和地塞米松在不同時間段的治療效果。結果甲潑尼龍組和地塞米松組治療后總有效率分別為47.22%、34.38%，對照組為13.33%。甲潑尼龍組與地塞米松組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組分別與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。甲潑尼龍組與地塞米松組在0～＜8、8～＜24、24～＜72 h給藥有效率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組72 h后給藥有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論甲潑尼龍與地塞米松均能治療TON，甲潑尼龍對視神經損傷的治療作用優于地塞米松。受傷后8 h內只要無禁忌證，應盡早使用糖皮質激素沖擊治療。受傷72 h后給予糖皮質激素療效較差，是否使用還需權衡利弊。

視神經損傷；甲潑尼龍；地塞米松；治療結果

創傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy，TON）是外力對視神經的沖擊性損傷，可以導致部分或全部視力喪失［1］，通常分為直接損傷和間接損傷。直接損傷為眼眶或顱腦創傷導致視神經解剖和功能受損，如子彈穿入或內鏡鉗誤夾導致視神經撕脫等；而間接損傷則是由視神經遠距離的力量傳導引起的［2］，不引起正常組織界面的破壞，如撞擊、拳擊等鈍挫傷。按解剖部位分為視盤損傷、前部視神經病變、后部視神經病變。視盤損傷和前部視神經病變一般都有明顯的眼底病變，而后部視神經病變約95%發生在視神經管內段，如未發生視神經管骨折直接損傷視神經者，一般不會立即引起眼底的改變，視盤大多在3～5周才會變白，因此，臨床上往往難以發現。迄今為止，TON的損傷機制尚不明確，臨床治療效果也受諸多困擾。本研究主要就2種糖皮質激素治療TON的總體療效和階段時效性進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選取南華大學附屬第二醫院2013年1月至2014年12月收治的TON患者90例（98眼）作為研究對象，其中男55例，女35例；平均年齡（45.0±1.3）歲。損傷原因分別是車禍傷37例，拳擊傷26例，墜落傷20例，其他創傷原因所致7例；治療前無光感18例，有光感16例；眼前手動12例，眼前數指15例；視力0.01～0.1019例，＞0.10 10例。根據患者治療用藥情況將其分為甲潑尼龍組30例（30眼）、地塞米松組30例（34眼）、對照組30例（34眼）。臨床診斷標準：（1）創傷后有明顯的視力損害；（2）相對性傳入性瞳孔阻滯（RAPD）陽性；（3）眼底檢查未見明顯異常；（4）眼球無開放性損傷及板層裂傷等。輔助檢查：CT、MRI檢查排除視神經管骨折及顱腦實質性挫裂傷，明確視神經損傷情況；視網膜電流圖（ERG）檢查（-）；視覺誘發電位（VEP）檢查示P100波波形異常或無波形者；視力大于0.10者行視野檢查。三組患者年齡、性別、視力分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1　三組患者一般資料比較

表2　三組患者用藥前視力分布情況（眼）

1.2方法

1.2.1治療方法（1）甲潑尼龍組30例（36眼），主要給予甲潑尼龍（比利時輝瑞，批號：B00311）治療，具體治療方案：①對傷后3 d內啟用治療的患者首次給予甲潑尼龍30 mg/kg，靜脈滴注8 h，之后以5.4 mg/（kg·h）靜脈滴注，用藥至23 h；24～48 h內每6小時給予250 mg靜脈滴注，第3天起改為50 mg/d口服，逐漸減量至14d。②對傷后3 d后開始治療的患者，首次給予甲潑尼龍1 g靜脈滴注，然后改為500 mg靜脈滴注，每天2次，持續2 d，后改為50 mg/d口服，逐漸減量至14 d。（2）地塞米松組30例（32眼），主要給予地塞米松（湖北天藥藥業股份有限公司，批號：51203132）治療，治療方案為地塞米松注射液30mg/d，持續3d，后改為甲潑尼龍片60 mg/d，逐漸減量至14 d。（3）對照組30例（30眼），不予以激素治療。此外，每組均給予脫水劑、血管擴張劑、神經營養類藥物輔助治療。

1.2.2療效評定標準參照魏新亭等［3］所用標準：將視力障礙程度分為無光感、光感、手動、眼前數指、0.01～0.10、＞0.10等6個等級，治療后視力提高1個等級或提高1行以上，判定為有效，否則為無效。分別在0～＜8、8～＜24、24～＜72、≥72 h檢測各組視力以分析時效性，療程結束后行VEP檢查，將波形變化數據進行統計學分析，作為對療效的參考判斷［4］。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1三組療效比較甲潑尼龍組和地塞米松組治療后總有效率分別為47.22%（17/36）、34.38%（11/32），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對照組有效率僅為13.33%（4/30）。上述兩組分別與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2甲潑尼龍組與地塞米松組視神經損傷后激素使用的時效性分析甲潑尼龍組與地塞米松組在0～＜8、8～＜24、24～＜72 h給藥有效率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組72 h后給藥有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3三組治療前后P100波潛伏期及P100波波幅的變化所有患者在治療前P100波的潛伏期均有明顯延長，波幅均有明顯降低，嚴重的甚至無波形。甲潑尼龍組用藥前后P100波的潛伏期和波幅比較，差異有統計學意義（P＜0.01），地塞米松組用藥前后P100波的潛伏期和波幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前甲潑尼龍組與地塞米松組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后甲潑尼龍組與地塞米松組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4、5。

表3　甲潑尼龍組與地塞米松組視神經損傷后激素使用的時效性分析

表4　三組治療前后P100波潛伏期變化（±s，ms）

表4　三組治療前后P100波潛伏期變化（±s，ms）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與地塞米松組治療后比較，cP＜0.05。

組別　n　治療前　治療后　P甲潑尼龍組地塞米松組對照組3 0 3 0 3 0 1 2 7 . 3 ± 1 0 . 5 1 2 6 . 5 ± 1 2 . 1 1 2 5 . 2 ± 1 0 . 2 1 0 8 . 5 ± 8 . 3bc1 1 3 . 8 ± 1 0 . 2a1 2 0 . 2 ± 9 . 2 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5

表5　三組治療前后P100波波幅變化（±s，mV）

表5　三組治療前后P100波波幅變化（±s，mV）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與地塞米松組治療后比較，cP＜0.05。

組別　n　治療前　治療后　P甲潑尼龍組地塞米松組對照組3 0 3 0 3 0 5 . 2 ± 3 . 5 6 . 3 ± 2 . 8 5 . 3 ± 3 . 2 9 . 2 ± 3 . 3bc7 . 6 ± 2 . 6a5 . 8 ± 2 . 2 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5

3　討　論

創傷性損傷導致視神經損傷所致視力障礙的發病率非常高，創傷性的原因也較多。有研究報道，主要的致傷原因為車禍傷、墜落傷和擊打傷［5］。目前對于視神經損傷無特別有效的治療方法，大多采取經鼻內窺鏡行視神經管減壓術與大劑量糖皮質激素沖擊治療，而糖皮質激素使用最多的是甲潑尼龍或地塞米松。關于視神經挫傷的治療方法也存在諸多爭議，有些醫生主張在創傷早期就施行視神經管減壓開放術，He等［6］通過臨床回顧性分析研究認為，一旦確診為視神經損傷，尤其是檢測到異常的VEP波，立即行手術治療是很好的選擇，而將手術治療效果不佳歸結于視神經損傷的嚴重程度，而并非手術時機。Thorsten等［7］對聯合行視神經減壓術患者進行回顧性分析，結果提示，無論是大劑量還是低劑量糖皮質激素對視神經損傷均無顯著改善作用。還有一些學者則認為目前仍沒有可靠的證據表明糖皮質激素、視神經管減壓術能夠為臨床治療視神經損傷提供確實的臨床依據，這些措施仍面臨較大風險，還無法保證其常規使用的安全性［8-10］。對于視神經損傷目前比較一致的觀點是由機械性和缺血性損傷共同作用的結果，糖皮質激素具有抗氧化損傷作用，可減輕炎性反應和水腫，增加視神經血流，從而避免再灌注損傷，達到修復視神經損傷的作用。早期診斷、早期采用甲潑尼龍沖擊聯合彌可保球后注射及綜合治療TON并治療足夠療程，可促進視功能恢復，提高視力。作者認為，開放視神經管能夠為水腫的視神經提供空間，特別是有視神經管骨折、眶內出血者，能夠減少碎骨片及血腫對視神經的壓迫和傷害。但是也有很大一部分的視神經管內段損傷是發生在硬腦膜鐮狀皺襞，而這個部位并不會受益于視神經管減壓，主要還是依賴于藥物治療。本研究中，甲潑尼龍與地塞米松對TON均有較好療效，有效率分別為47.22%、34.38%，而對照組有效率僅為13.33%，說明糖皮質激素對于TON確實有顯著療效，且甲潑尼龍組與地塞米松組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明甲潑尼龍的治療效果優于地塞米松。在藥物使用時機方面，甲潑尼龍和地塞米松在傷后0～＜8 h內開始使用效果最好，72 h以內也較為有效，而72 h后開始激素治療者與未使用激素治療者效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，作者認為，應根據每例患者的特定狀況權衡利弊，采取個體化治療。無論是否聯合行視神經管減壓術，0～＜8 h內應盡量使用激素沖擊治療，但若超過72 h，則無太大的臨床價值。

總之，甲潑尼龍與地塞米松均能治療TON，甲潑尼龍對視神經損傷的治療作用優于地塞米松。受傷后8 h內只要無禁忌證，應盡早使用糖皮質激素沖擊治療。受傷72 h后使用糖皮質激素治療的療效較差，是否使用尚需權衡利弊。

［1］張卯年.眼創傷學［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2007：192-194.

［2］王偉，張秀蘭，魏世輝.糖皮質激素治療間接性外傷性視神經病變的研究進展［J］.中華實驗眼科雜志，2014，32（1）：80-83.

［3］魏新亭，保建基，孫紅衛，等.前顱窩底骨折合并視神經損傷的治療［J］.中華神經外科雜志，2007，23（4）：261-263.

［4］李東璟，唐慧俠，陳愛軍，等.視誘發電位在眼外傷視神經挫傷中的應用［J］.中國醫學創新，2011，8（14）：25-27.

［5］Kline LB，Morawetz RB，Swaid SN.Indirect injury of the optic nerve［J］. Neurosurgery，1984，14（6）：756-764.

［6］He Z，Li Q，Yuan J，et al.Evaluation of transcranial surgical decompression of the optic canal as a treatment option for traumatic opticneuropathy［J］. Clin Neurol Neurosurg，2015，134：130-135.

［7］Thorsten R，Bernhard S，Cem M，et al.The effect of steroids in combination with optic nerve decompression surgery in traumatic optic neuropathy［J］. Laryngoscope，2013，123（5）：1082.

［8］Chaon BC，Lee MS.Is there treatment for traumatic optic neuropathy［J］. Curr Opin Ophthalmol，2015，26（6）：445-449.

［9］馬恒哲.大劑量激素治療外傷性視神經病變的療效及不良反應分析［J］.航空航天醫學雜志，2015，26（3）：288-289.

［10］牛建軍，馬效工，孫時英，等.非手術綜合治療對外傷性視神經病變的療效分析［J］.國際眼科雜志，2011，11（9）：1652-1653.

Discussion of clinical effect of different glucocorticoids in treating 90 cases of traumatic optic neuropathy

HuangQinyuan1，Zhou Jun2△，Xiao Qiguo2，Xia Shigang2，Xiao Yong2（1.First Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China；2.Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

ObjectiveTo analyze the clinical medication methods for treating traumatic optic neuropathy（TON）and to contrastively observe their treatment effects.MethodsTotally 90 patients（98 eyes）with TON in the Second Affiliated Hospital of University of South China from January 2013 to December 2014 were selected as the research subjects and divided into the methylprednisolone group（30 cases，36 eyes），dexamethasone group（30 cases，32 eyes）and control group（conventional therapy withoutusing hormone，30 cases，30 eyes）.The treatmenteffects of methylprednisolone and dexamethasone in different time periods were contrastively observed.ResultsThe total effective rate after treatment in the methylprednisolone and dexamethasonegroups were 47.22%and 34.38%respectively，which in the control group was 13.33%，the difference between the methylprednisoloneand dexamethasone groups were statistically significant（P＜0.05），and the difference between the methylprednisolone and dexamethasone groupswith the controlgroup was statistically significant（P＜0.01）.The effective rates in the methylprednisolone and dexamethasone groups had statistical differences among 0-＜8，8-＜24，24-＜72 h administration，but the administration after 72 h had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionMethylprednisolone and dexamethasone can treat TON.The curative effect of methylprednisolone for treating optic nerve injury is superior to dexamethasone.As long as there is no contraindication within 8 h after injury，the glucocorticoids impact treatment should be used as soon as possible.After 72 h of injury，giving glucocorticoid has poor curative effect，moreover whether using glucocorticoid still need to weigh the pros and cons.

Optic nerve injuries；Methylprednisolone；Dexamethasone；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.009

A

1009-5519（2016）04-0503-03

黃沁園（1981-），主管護師，主要從事臨床護理工作。

△，E-mail：nhf2zhoujun@163.com。

（2015-11-16）