胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術的臨床研究及學習曲線

劉婷婷，杜友紅（南華大學附屬婁底醫院，湖南婁底417000）

胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術的臨床研究及學習曲線

劉婷婷，杜友紅△
（南華大學附屬婁底醫院，湖南婁底417000）

目的探討胸乳路徑腔鏡下甲狀腺占位性病變切除的手術方式、效果及學習曲線，為學習該術式的外科醫生提供臨床指導。方法回顧性分析2014年7月至2015年6月由同一具有豐富開放性甲狀腺手術而無腔鏡基礎的醫生完成的60例胸乳路徑腔鏡下甲狀腺手術的各項臨床資料。按手術的先后順序分為A、B、C三組，每組20例，比較各組的手術時間、切口引流量、術中出血量、中轉開放手術、并發癥發生情況等5項指標，根據三組患者行該手術的先后順序與所需的時間關系描繪學習曲線，觀察曲線達到平穩狀態時所需的手術例數。結果A組的手術時間明顯長于B、C組，術中出血量略少于B組，但明顯多于C組，術后引流量明顯多于B、C組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后三組并發癥發生率、中轉開放手術發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論腔鏡甲狀腺手術兼具治療及美容效果，根據學習曲線，具有豐富的開放性甲狀腺手術經驗的醫生在無腔鏡基礎的前提下掌握該手術的最少例數為18例。

甲狀腺/外科學；胸部；甲狀腺腫瘤；腹腔鏡檢查；學習曲線

甲狀腺疾病多見于女性，且呈年輕化趨勢。據文獻報道，自1990年以來，甲狀腺腫瘤是女性發病率增高最快的腫瘤［1］。目前，其治療方式以手術治療為主，自1997年Hüscher等［2］完成首例腔鏡下甲狀腺病變切除術后，腔鏡下甲狀腺占位性病變切除術逐漸受到廣大醫患的青睞，并作為一種手術方式應用到臨床。胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術具有術中出血少、術后恢復快、頸部無瘢痕、術后并發癥少等優勢。本研究選取2014年7月至2015年6月收治的60例行經胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術的患者進行分析，明確對初學者而言掌握胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術所需的最少例數。

1　資料與方法

1.1一般資料60例患者均對美容要求高，且診斷考慮為良性甲狀腺腫瘤擬行腔鏡手術治療。所有患者手術均由同一具有豐富的開放性甲狀腺手術經驗而無腔鏡基礎的醫生施行，術中均行單側甲狀腺腺葉切除術及喉返神經解剖術，其中男7例，女53例；年齡16～58歲，平均（34.8±14.7）歲；按病變部位可分為左側28例，右側32例；按腫瘤類型可分為結節性甲狀腺腫28例，甲狀腺腺瘤13例，腺瘤性結節性甲狀腺腫19例。將60例患者按行該手術的先后順序分為A、B、C三組，每組20例。所有患者術前經B超、甲狀腺功能、電子鼻咽喉鏡等檢查診斷均符合甲狀腺腫瘤臨床醫學診斷標準，無腔鏡甲狀腺手術禁忌證。三組患者在性別、年齡、病變部位、腫瘤類型等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法采用氣管內插管全身麻醉，患者取截石位。頸肩部墊高，頸部處于過伸位，術者站在患者兩腿之間，常規消毒鋪巾。胸骨前平乳頭連線中點做1.0 cm切口，達皮下筋膜層，0.9%氯化鈉注射液500 mL加鹽酸腎上腺素2 mL配制成止血劑及皮下膨脹液，分離棒在此平面做皮下隧道，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，維持壓力7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腔鏡，在雙側乳暈各做5 mm切口，置入5 mm Trocar。腔鏡直視下，分離皮瓣，人為建立手術空間。上分離至甲狀軟骨，外側達患側的胸鎖乳突肌內側緣，切開頸白線，顯露甲狀腺，以絲線皮外牽引拉開頸前肌群及胸鎖乳突肌，暴露整個甲狀腺。甲狀腺腺葉切除：超聲刀切開甲狀腺峽部，凝閉、切斷甲狀腺下動靜脈，凝閉、切斷甲狀腺中靜脈，解剖喉返神經，距喉返神經入喉處保留少量甲狀腺腺體，保護喉返神經，再游離甲狀腺上極部，用超聲刀凝固切斷甲狀腺上動靜脈。將切除的標本裝入無菌塑料袋后經穿刺孔取出，標本較大時于標本袋內剪碎后分次取出，術中標本常規快速冰凍病理檢查。仔細檢查確定無活動性出血后，用4-0可吸收線縫合頸前帶狀肌，甲狀腺創面置16號多孔硅膠引流管一根經上操作孔引出。切口逐層縫合。

表1　三組患者一般資料比較

1.2.2描繪學習曲線根據三組患者行該手術的先后順序與所需時間的關系描繪學習曲線，明確對初學者而言，掌握胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術所需實踐的手術例數。

1.2.3觀察指標收集各組的臨床資料，并比較分析各組手術時間、術中出血量、術后引流量、中轉開放手術、術后并發癥發生情況等，觀察曲線達到平穩狀態的例數。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1三組患者手術指標比較60例患者中，58例順利完成腔鏡手術，A組中1例因術中出血量較大，手術視野欠清晰轉開放手術，B組中1例因腫物與神經粘連緊密，術中分離難度大，故中轉開放手術。A組手術時間明顯長于B、C組，術中出血量略少于B組，但明顯多于C組，術后引流量明顯多于B、C組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后三組并發癥發生率、中轉開放手術發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。術后A組出現暫時性聲嘶2例，短暫性四肢顫動1例，B組出現短暫性聲嘶2例，予對癥處理后均于術后3個月內恢復正常。

表2　三組患者手術指標比較

2.2制定學習曲線對比三組各項臨床資料，統計分析達到手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥發生率等均相對穩定時所需行最少的手術例數為18例。由學習曲線圖（圖1）可見，自18例開始，曲線（手術時間）在100（min）上下波動，達到了相對平穩的狀態，達到平穩狀態的臨床學習過程就是學習曲線，就本研究而言就是達到穩定所需實踐的手術例數。

圖1　按手術時間先后順序的手術時間學習曲線

3　討　論

腔鏡甲狀腺手術是腹腔鏡技術對機體自然腔隙器官手術到人為制造腔隙完成手術的延伸和發展，避免或減少頸部瘢痕，減少患者的心理創傷，順應患者的美容意愿，故被廣大醫生、患者所選擇。胸乳路徑是經典的腔鏡甲狀腺術式，也是掌握其他路徑腔鏡甲狀腺手術的基礎。本研究探討其臨床學習，對具有豐富傳統的開放性手術經驗的醫生學習該術式具有一定的臨床價值。

本研究中手術時間為從消毒開始到手術切口縫合為止，手術時間雖不能反映手術效果，但大致說明了術者手術操作熟練程度及術者處理術中各種情況的能力。本研究中，隨著手術例數的增加，手術時間呈減少趨勢，并逐漸趨于平穩，說明術者對手術的掌握進入了相對平穩且熟練的狀態，逐步穩定的過程就是學習曲線，具體而言即所需踐行的手術例數。雖具體的例數因術者手術經驗的積累、手術設備、病患的選擇、手術團隊的協調能力等而存在差異，但仍可提供一定的參考價值。本研究中三組病例術中出血量、術后切口引流量、術后并發癥發生數、中轉開放手術發生數均呈減少趨勢，說明術者操作技能日漸成熟穩定，再根據手術時間綜合分析，表明具有豐富傳統的開放性手術經驗的醫生掌握胸乳路徑甲狀腺手術所需實踐的最少例數為18例。

在胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術過程中，因腔鏡的放大作用，對甲狀旁腺、喉返神經、氣管等鄰近器官顯著可見，在一定程度上避免傳統開放性手術過程中因周圍結構辨識不清而引起喉返神經、甲狀腺旁腺等損傷［3］，但操作欠規范，仍可導致損傷。術中因分離鉗鉗頭較大，對具有分支的喉返神經徹底分離有一定的困難，尤其對初學者而言。目前，因喉返神經變異較多，對其分支的損傷是否會引起聲嘶暫未形成定論［4］，故術中應盡量不要損傷喉返神經的分支。有研究表明，超聲刀可以直接凝固切割直徑0.5 cm以下的血管［3］，故胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術過程中因超聲刀的使用，術中出血量較開放性手術相比明顯減少，但術中超聲刀運用不當，其熱損傷可導致喉返神經變性引起聲嘶，因此需注意保持超聲刀與喉返神經的距離至少為5 mm［5］，Maeda等［6］研究表明，超聲刀與喉返神經距離約3 mm即可引起短暫性聲嘶。本研究中A組出現暫時性聲嘶2例，短暫性四肢顫動1例，B組出現短暫性聲嘶2例，均考慮為術中超聲刀熱傳導所致。因此，術中正確把握超聲刀與甲狀腺旁腺及喉返神經的距離是避免相關并發癥發生的關鍵，本研究中距喉返神經入喉處保留少量甲狀腺腺體，即是保護喉返神經，避免熱損傷。

腔鏡甲狀腺手術與開放性甲狀腺手術，2種手術方式的創傷無顯著差異［7］，故腔鏡甲狀腺手術在取得開放性手術切除病灶效果的同時，最大限度將切口縮小和隱蔽，滿足了患者的美容意愿，符合現代醫學美容觀點［8］。Ji等［9］采用溫哥華瘢痕評價表法對腔鏡甲狀腺手術與傳統開放性手術患者的美容滿意度進行對比，腔鏡手術的美容滿意度和對瘢痕意識明顯好于傳統的開放性手術。故腔鏡甲狀腺手術兼具治療及美容效果，其在一定程度上達到了患者心理上的微創，順應了患者的美容意愿，減少了心理創傷，為美容要求高的患者提供了可選的手術方式。

［1］Vergamini LB，Frazier AL，Abrantes FL，et al.Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children，adolescents，and young adults：a population-based study［J］.J Pediatr，2014，164（6）：1481-1485.

［2］ Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）：877.

［3］陳曦.甲狀腺手術中熱損傷預防［J］.中國實用外科雜志，2012，32（5）：369-372.

［4］張建先.經胸乳入路徑下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究［D］.昆明：昆明醫科大學，2013.

［5］Kandil E，Abdelghani S，Friedlander P，et al.Motor and sensory branching of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Surgery，2011，150 （6）：1222-1227.

［6］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］.Biomed Pharmacother，2002，56 Suppl 1：92-95.

［7］馬俊.免腔鏡微創甲狀腺切除術應用效果的研究［D］.廈門：廈門大學，2014.

［8］胡澤成，歐陽軍，趙曉春.乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術的學習曲線分析［J］.中南醫學科學雜志，2015，43（1）：49-52.

［9］Ji YB，Song CM，Bang HS，et al.Long-term cosmetic outcomes after robotic/ endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast oraxillary approach［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（4）：248-253.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.042

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1009-5519（2016）05-0748-03

△，E-mail：duyouhong99@163.com。

（2015-10-20）