支氣管超聲內鏡引導下125I放射性粒子植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的臨床應用

夏　靜，李長毅，袁耿彪，王導新△（重慶醫科大學附屬第二醫院：.呼吸科，.核醫學科，重慶40000）

支氣管超聲內鏡引導下125I放射性粒子植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的臨床應用

夏靜1，李長毅1，袁耿彪2，王導新1△（重慶醫科大學附屬第二醫院：1.呼吸科，2.核醫學科，重慶400010）

目的探討支氣管超聲內鏡（EBUS）引導下125I放射性粒子植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的可行性及觀察近期療效。方法對2014年9月至2015年3月在重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科就診的20例縱隔淋巴結轉移腫瘤患者行EBUS引導下125I放射性粒子組織間植入治療，觀察近期療效并回顧性分析其治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的可行性。結果20例縱隔淋巴結轉移腫瘤患者接受EBUS引導下125I放射性粒子植入短距離放射治療操作過程順利，所有患者耐受性良好，無一例死亡。并發癥包括術中穿刺部位出血3例（15%），術后氣胸4例（20%），低熱5例（25%），咯血7例（35%），經對癥治療后均緩解。術后每2個月隨訪胸部CT，共隨訪6個月，測量腫瘤直徑及評估患者生理狀態，按照WHO實體瘤評價標準（RECIST），術后2、4、6個月的臨床有效率［完全緩解率+部分緩解率］分別為65.00%（13/20）、80.00% （16/20）、85.00%（17/20）。5例上腔靜脈綜合征患者經上述治療后，臨床癥狀緩解明顯，隨訪6個月后癥狀緩解達100.00%，無放射性粒子移位及上腔靜脈再狹窄發生。結論EBUS引導下125I放射性粒子植入術治療縱隔淋巴結轉移腫瘤創傷小、并發癥少、近期療效顯著，能有效緩解上腔靜脈壓迫癥狀，是一種可行、安全、有效的措施。

支氣管鏡檢查；超聲檢查，多普勒；碘125；放射性粒子；縱隔；腫瘤轉移

縱隔淋巴結轉移腫瘤好發且多見于肺癌、食管癌、賁門癌、肝癌等腫瘤的進展期、手術及放化療后。縱隔內危險器官較多，其轉移瘤大多呈多灶性，限制了手術及放療等手段的使用［1］。與體外放療相比，組織間近距離放療具有易防護、高效、微創和毒性反應少等優點。

近年來，隨著核醫學的發展和治療計劃系統（TPS）的問世，125I放射性粒子組織間植入近距離放療已應用于多種惡性實體腫瘤的治療，如肺癌、前列腺癌、胰腺癌、頭頸部惡性腫瘤、肝癌等［2-6］。目前臨床上已有關于CT引導下125I粒子經皮穿刺植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的報道，并取得較好療效［7］。近年來，臨床上應用超聲支氣管鏡引導的經支氣管針吸活檢術（endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUSTBNA）穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結和腫塊及肺癌縱隔、肺門轉移的淋巴結來診斷肺癌和進行縱隔淋巴結分期。有研究結果顯示，EBUS-TBNA對于縱隔淋巴結診斷分期的敏感性、特異性、準確率分別為91%、100%、93%［8］。由于支氣管超聲內鏡能很好地顯示縱隔腫瘤病灶及超聲支氣管鏡導向技術的普及，使125I粒子治療縱隔淋巴結轉移腫瘤有了新的發展。上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是由于上腔靜脈被轉移性淋巴結壓迫或右上肺原發性肺癌侵犯，或腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起，表現為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張，咳嗽，發紺，呼吸、吞咽困難及胸痛等。本院采用支氣管超聲內鏡引導125I放射性粒子縱隔組織間植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤患者20例，并回顧性分析其近期療效及探討其可行性。其中5例SVCS患者均采用125I粒子植入治療，療效較好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選擇2013年3月1日至2015年3月31日在重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科就診的患者20例，其中男15例，女5例；年齡50～75歲，平均（63.40±7.68）歲。病理分類：肺鱗癌12例（60%），肺腺癌4例（20%），肺小細胞癌2例（10%），食管癌1例（5%），肝癌1例（5%），臨床表現：頭頸部及上半身腫脹4例，頸靜脈擴張3例，胸痛3例，咳喘、呼吸困難5例。其中5例患者合并SVCS，男3例，女2例，病理分類：肺鱗癌3例，肺腺癌1例，食管癌1例。

1.1.2納入標準（1）經EBUS-TBNA穿刺縱隔腫大的淋巴結獲得病理診斷證實原發灶為肺癌、食管癌、肝癌，依據第7版《TNM分期標準》確定為Ⅲ～Ⅳ期，根據RECIST標準，具有可測量的腫瘤病灶；（2）根據影像學檢查，腫瘤已侵犯縱隔或其淋巴結，患者有刺激性干咳、胸痛、咯血、痰中帶血、氣促、發熱、消瘦、進行性吞咽困難等臨床癥狀；（3）5例SVCS患者經影像學檢查證實腫瘤已侵犯上腔靜脈，患者出現頭、頸部腫脹，頸靜脈擴張，胸痛，咳喘，呼吸困難等臨床癥狀；（4）治療前未經任何治療或經全身化療和外放療已經結束1個月以上；（5）術前進行相關檢查未發現嚴重心腦血管疾病和其他手術禁忌，可以耐受手術和胸腔內放療；（6）血常規、肝腎功能、凝血象檢查均大致正常；（7）Karnofsky功能狀態評分大于或等于70分，預計生存期大于3個月。

1.1.3排除標準（1）不符合上述研究納入標準；（2）存在急性心肌梗死、惡性高血壓、腦卒中等嚴重心腦血管疾病；（3）存在大量胸腔積液、腫瘤廣泛向全身轉移；（4）存在凝血功能異常、活動性出血和不能配合等手術禁忌。

1.2方法

1.2.1器材采用日本富士公司可穿刺支氣管超聲內鏡，日本富士公司專用超聲內鏡19G穿刺針，125I粒子由北京智博高科生物技術有限公司生產，規格0.08cm× 0.45 cm，單個粒子活性0.4～0.8 mCi（1 mCi=37 MBg），T1/259.6 d，組織穿透距離1.7 cm。

1.2.2治療方法所有患者術前均簽署手術知情同意書，將胸部CT掃描圖像傳輸至TPS計劃系統，勾畫出計劃靶區，計算預期植入粒子的數量及分布。術前禁食、禁飲6 h，2%利多卡因+阿托品霧化吸入，術中氣管局部滴注利多卡因追加麻醉，芬太尼靜脈注射。手術過程中監測呼吸頻率、心率、血壓和末梢血氧飽和度。在EBUS引導下，操作時先用實時扇形超聲測量瘤體最大直徑對病變處進行多切面掃查，全面了解腫瘤的位置、形態、大小及腫瘤與周圍血管、組織的關系，選擇最佳穿刺點和穿刺途徑，同時用彩色多普勒超聲技術使針道避開肺內血管和周圍重要器官。植入前取所需數量的粒子，植入粒子釋放裝置，采用19G穿刺針，縱向針道顯示，植入時將釋放裝置對準內鏡超聲檢查術的操作孔，按順序激發扳機即可，按扇形法或平行法布源以0.5～1.0 cm間隔依次釋放粒子，平均每個針道植入3～4枚粒源，邊植入粒子邊退針，直至瘤體近端邊緣。更換針道后依前法繼續植入，達到腫瘤處方計量要求。粒子放置結束前，超聲多切面掃查了解瘤體內粒子分布情況，如有分布稀疏處立即補充植入。并可根據實際種植情況選擇腫瘤邊緣區域進行補充種植。術中觀察有無穿刺部位局部出血，術后立即復查胸部CT，觀察有無氣胸、出血、咯血、發熱等并發癥。

1.2.3隨訪本組20例患者，共38個病灶，腫瘤的平均最大直徑為26.55 cm（14.8～48.5 cm），EBUS引導下縱隔組織間植入125I放射性粒子，125I粒子植入術后每2個月隨訪胸部CT，測量瘤體的雙徑，共隨訪6個月，并對患者進行長期隨訪。療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）進行，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）。術后1周開始隨訪觀察SVCS患者癥狀緩解情況及有無再狹窄發生等，此后每2個月進行隨訪。并發癥觀察包括術后胸部CT片了解粒子分布情況，觀察有無放射性粒子移位、氣胸、出血、感染、放射性肺炎及觀察有無咯血、發熱等并發癥，定期復查血常規、肝腎功能，觀察125I粒子對外周血白細胞及肝腎功能的影響。1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，計數資料以中位數表示。

2　結　果

2.1術中及術后并發癥手術操作過程順利，所有患者檢查耐受良好，無一例死亡。3例（15%）術中出現穿刺部位局部出血，手術結束后觀察出血停止；術后隨訪胸部CT發現少量氣胸4例（20%），肺壓縮小于20%，經吸氧后吸收；術后5例（25%）出現發熱，體溫波動于37.5～38.0℃，予物理降溫后恢復正常；7例（35%）出現咯血，經短期隨訪及止血后好轉。其中合并SVCS患者術后出現咯血3例，氣胸1例，低熱2例，術后隨訪血圖、肝腎功能、胸部CT等，無感染、咯血、大量氣胸、放射性肺炎、放射性粒子移位等嚴重并發癥發生，見表1。

2.2EBUS引導下125I粒子植入短距離放射治療術后1、3、6個月療效評價125I粒子植入術后每2個月復查胸部CT（圖1、2），術后2、4、6個月總有效率（CR+PR）分別為65%（13/20）、80%（16/20）、85%（17/20）。其中，5例合并SVCS患者中，術后1周臨床癥狀改善情況明顯，頭頸部及上半身腫脹緩解3例（75%），頸靜脈擴張緩解3例（100%），胸痛緩解3例（100%），咳喘、呼吸困難緩解3例（75%），隨訪6個月后癥狀緩解達100%，隨訪期間無放射性粒子移位及上腔靜脈再狹窄發生，見表2、3。

圖1　125I粒子植入術后復查肺小細胞癌胸部CT結果

圖2　125I粒子植入術后復查肺鱗癌胸部CT

表1　隨訪6個月20例縱隔腫瘤患者的臨床資料及EBUS引導下125I植入短距離放射治療結果

表2　EBUS引導下125I粒子植入短距離放射治療術后2、4、6個月療效評價［n=20，n（%）］

表3　EBUS 引導下125I 植入短距離放射治療SVCS 隨訪結果［n=5，n（％）］

3　討　論

縱隔淋巴結轉移腫瘤多位于中、后縱隔，解剖復雜，以往臨床上常采用全身化療或體外放療治療，但由于上述2種治療方法的不良反應較大，患者難以耐受，往往效果不理想［9］。125I粒子植入用于治療縱隔淋巴結轉移腫瘤，目前臨床上最常應用的方法為CT定位下經皮穿刺125I粒子植入術。左太陽等［7］采用CT引導下植入125I放射粒子治療38例縱隔淋巴結轉移腫瘤，術后2、4、6個月腫瘤局部控制CR+PR分別為81.6%、92.1%、84.2%，38例患者的并發癥為粒子咳出、移位1例，氣胸6例，咯血及肺內針道出血6例，進食疼痛1例。CT引導經皮穿刺125I放射性粒子植入術操作時由于有肋骨遮擋及呼吸因素使進針角度、方向發生變化，影響經皮穿刺植入的精確度，可能誤穿刺鄰近正常結構，特別是對肺門和縱隔大血管和大支氣管的損傷，因此，大部分受周圍大血管包繞的縱隔內淋巴結轉移灶無法應用此方法治療［10］。

目前，支氣管超聲內鏡在臨床上主要用于診斷肺占位疾病及縱隔淋巴結分期。迄今為止，已有多項研究結果表明EBUS-TBLB診斷肺癌安全有效。一項關于EBUS縱隔淋巴結分期的meta分析結果顯示，11個研究中共收錄了1 299例患者，EBUS-TBNA診斷肺癌的總敏感性為93%，特異性為100%，僅2例（0.15%）患者出現了并發癥［11］。支氣管超聲內鏡使用徑向探頭，到達遠端支氣管后，可使氣道壁的各層組織結構清晰顯像，清楚地顯示氣道內腫瘤的浸潤深度及黏膜下浸潤的范圍，并且可以清晰地顯示管腔外的病灶，準確地區分鄰近腫塊、淋巴結和血管等結構。目前已有關于超聲內鏡引導下125I放射性粒子植入治療胰腺癌的臨床研究［12］，但少有EBUS引導下放射性粒子植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤的報道。本研究在超聲支氣管內鏡引導下組織間定向植入放射性125I粒子治療縱隔淋巴結轉移腫瘤，操作過程順利，所有患者耐受良好，無手術相關死亡病例發生，安全性高，并發癥經對癥處理后均可緩解，術后療效較好，2、4、6個月CR+PR分別為65%（13/20）、80% （16/20）、85%（17/20），無疾病進展及死亡病例發生。125I粒子通過粒子發出持續低能量的γ射線而對腫瘤細胞產生殺傷作用，射程短，具有在局部腫瘤組織劑量高、正常組織劑量低的特點，提高了腫瘤的治療率，減少了對正常組織的損傷，隨訪期間未發現周圍正常組織放射性損傷，包括急性放射性肺炎、放射性肺纖維化、放射性食管炎及心臟大血管損傷等。此外，未發現明顯血液學及肝、腎功能損害。

SVCS是指由于各種原因引起上腔靜脈狹窄或閉塞后，上腔靜脈回流受阻而出現的一系列臨床癥候群，有研究表明患者生存期僅為3～10個月［13］。臨床上支架植入術能迅速解除上腔靜脈梗阻，消除頭部、上胸部淤血、水腫等，是治療SVCS的重要方法，但介入治療是一種有創治療，可能對血管內膜造成損傷，且金屬支架作為異物可導致血栓形成［14-15］。白帥婷等［16］采用放射性125I粒子治療肺癌所致SVCS患者，緩解頭頸部腫脹、咳喘、呼吸困難等療效肯定，術后1個月臨床有效率達87.0%，6個月生存率（OS）為78.3%，12個月OS為56.5%，能夠顯著延長患者生存期，且不良反應小。本研究中5例肺癌致SVCS患者經支氣管超聲內鏡引導下125I放射性粒子植入短距離放射治療后，臨床癥狀緩解明顯，隨訪1周癥狀緩解明顯，6個月后癥狀緩解達100%，不良反應小，氣胸、咯血、低熱等患者均可耐受，無放射性粒子移位及上腔靜脈再狹窄發生。

EBUS引導下125I放射性粒子植入治療縱隔淋巴結轉移腫瘤有其獨特的優勢：（1）定位準確、粒子空間分布理想、劑量分布適行性好；（2）與術中直視及縱隔鏡相比，支氣管超聲內鏡體表無傷口，費用較低，無須全身麻醉，并發癥輕微且易控制；（3）能清楚顯示病變與心臟、血管的組織關系，有效減少并發癥發生；（4）與CT相比，不受肋骨遮擋的影響，減少了對肺門和縱隔大血管和大支氣管的損傷，對周圍大血管包繞的縱隔內淋巴結轉移灶療效較好；（5）避免了外科手術、外放療、全身化療等治療造成的正常組織損傷，以最大限度地提高患者的生活質量，該方法是一種近期療效明顯的治療新方法。

本組20例縱隔淋巴結轉移腫瘤患者經EBUS引導下125I放射性粒子植入治療后，主要的不良反應和并發癥有術中穿刺部位出血，術后氣胸、低熱、咯血等，支氣管超聲內鏡導向下植入放射性粒子是在EBUS-TBNA的基礎上形成的，因此要進行此項治療的醫生應有熟練的穿刺技術和支氣管超聲內鏡影像學專業知識，為減少手術并發癥，術前、術中要仔細分析影像資料，設計進針路徑，減少穿刺次數，提高穿刺準確度，了解血管走行，避免損傷大血管。為最大限度地符合TPS方案，應盡量選擇合適的穿刺部位及訓練患者呼吸，避免腫瘤隨呼吸移動的影響等，使進針角度、方向發生變化，影響植入的精確度。

綜上所述，EBUS引導下組織間植入125I粒子治療縱隔淋巴結轉移腫瘤創傷小、并發癥少，近期療效顯著，能有效緩解上腔靜脈壓迫癥狀，是一種可行、安全、有效的措施。但因本組病例較少，其遠期療效有待進一步觀察。

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Clinical application of endoscopic bronchial ultrasonography guided iodine-125 radioactive seeds implantation in treat-

ing mediastinal metastatic tumor

Xia Jing1，Li Changyi1，Yuan Gengbiao2，Wang Daoxin1△（1.Department of Respiration；2.De-

partment of Nuclear Medicine，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility of endoscopic bronchial ultrasonography（EBUS）guided iodine-125 （125I）radioactive seeds implantation for treating mediastinal metastatic tumor and to observe its short term curative effect.Methods

Twenty patients with mediastinal metastatic tumor in the respiration department of our hospital from September 2014 to March 2015 were treated by the EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds interstitial implantation.The short-term effects were observed and the feasibility for treating mediastinal metastatic tumor was retrospectively analyzed.ResultsThe operation procedure of the EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds implantation brachytherapy in 20 cases of mediastinal metastatic tumor was successful. All cases had good tolerance without death case.The complications included intraoperative bleeding at puncture site in 3 cases （15%），postoperative pneumothorax in 4 cases（20%），low fever in 5 cases（25%），hemoptysis in 7 cases（35%），which were alleviated after symptomatic treatment.Postoperative follow-up chest CT was carried out every 2 months in all cases.The tumor diameter and physical status of all patients were obtained during follow-up.The response evaluation criteria in solid tumors（RECIST）wereusedtoevaluatethetherapeuticeffect，theoverallresponse rates（CR+PR）atpostoperative 2，4，6monthswere 65.00%（13/20），80.00%（16//20）and 85.0%（17/20）respectively.The clinical symptoms in 5 cases of superior vena cava syndrome（SVCS）were significantly improved by the above treatment and the symptom alleviation reached 100.00%after 6-month follow up.No radioactive seeds shift and restenosis of superior vena cava occurred in any case.ConclusionThe EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds implantation for treating mediastinal metastatic tumor has small trauma，few complications and obvious short term effect，can effectively alleviate the pressure symptoms of superior vena cava，which is a feasible，safe and effective measure.

Bronchoscopy；Ultrasonography，doppler；Iodine 125；Radioactive seeds；Mediastinum；Neoplasm metastasis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.013

A

1009-5519（2016）11-1638-04

夏靜（1990-），碩士研究生，主要從事呼吸病學重癥醫學如肺癌、重癥肺結核、重癥肺炎、ARDS等方面的研究。
△

，E-mail：wangdaoxin1@163.com。

（2016-03-13）