精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的臨床療效

丁　兵，蔣　輝，張　瑜（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川641000）

精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的臨床療效

丁兵，蔣輝△，張瑜（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川641000）

目的評(píng)價(jià)精準(zhǔn)肝切除對(duì)區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者的療效。方法回顧性分析該院2012年1月至2015年6月行肝葉切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者共98例的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=51）和觀察組（n=47），前者行非規(guī)則性肝切除，后者行精準(zhǔn)肝切除。記錄兩組患者手術(shù)治療效果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果觀察組患者殘余結(jié)石發(fā)生率、肝斷面感染率、肝功能恢復(fù)時(shí)間、膽漏發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后住院時(shí)間等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論精準(zhǔn)肝切除治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石是一種有效的方法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，結(jié)石復(fù)發(fā)率低。

肝切除術(shù)；結(jié)石；膽總管結(jié)石；住院時(shí)間

肝膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種類型，指左右肝管匯合部及以上各級(jí)分支膽管內(nèi)的結(jié)石，是我國南方及沿海諸省的常見膽道疾病［1］，其病情復(fù)雜，患者就診時(shí)往往病程長，反復(fù)膽道感染、肝功能異常，甚至出現(xiàn)膽汁性肝硬化等，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，給臨床治愈帶來了極大的困難。我國肝膽管結(jié)石的癥狀趨于輕型化、范圍趨于局限化、病程趨于早期化［2］。肝膽管結(jié)石病情常遷延不愈，可引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)石的長期反復(fù)刺激甚至?xí)T發(fā)膽汁性肝硬化或癌變，是臨床良性膽道疾病死亡的重要原因之一［3-5］。國內(nèi)外肝膽外科醫(yī)生不斷探索其治療方式，從膽道探查取石到肝實(shí)質(zhì)切開取石、聯(lián)合膽道鏡取石及肝葉或肝段切除，甚至肝移植。雖然去除病灶、解除梗阻、通暢引流這三大治療原則未變，但切除病灶（肝葉肝管切除）已成為治療肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵措施［1］，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為肝切除是治療該病較理想的選擇［6-9］。隨著董家鴻教授精準(zhǔn)肝切除理念［10］的推出，精準(zhǔn)肝切除已廣泛應(yīng)用于肝膽外科，尤其是在肝腫瘤手術(shù)過程中采取精準(zhǔn)切除幾乎達(dá)到了根治的目的。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前對(duì)肝膽管結(jié)石的評(píng)估近乎完美，但肝葉或肝段切除仍然不能完全根除肝內(nèi)膽管結(jié)石，其術(shù)后結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率均較高［11］。同樣，肝切除術(shù)后可能發(fā)生膽漏、肝斷面感染、出血、局限性積液、肝功能障礙等并發(fā)癥。如何來減少這些并發(fā)癥也是肝膽外科醫(yī)生一直在思考的問題。作者回顧性分析本院2012年1月至2015年6月收治的98例區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，采取精準(zhǔn)肝切除方式取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料98例患者中男41例，女57例；年齡25～80歲，平均55.6歲。有1～3次膽道手術(shù)史21例，其中經(jīng)歷膽管切開取石術(shù)18例，經(jīng)歷肝部分切除術(shù)3例?；颊呔谐暬虼殴舱褚饶懝艹上瘢∕RCP）證實(shí)為區(qū)域型肝膽管結(jié)石。結(jié)石分布：左肝葉54例，右肝葉37例，兩側(cè)肝葉7例。根據(jù)手術(shù)方式不同將98例患者分為對(duì)照組（n=51）和觀察組（n=47）。兩組患者性別、年齡、病史、發(fā)病部位、Child-Pugh肝功能分級(jí)、結(jié)石分布等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者經(jīng)超聲、MRCP 或CT檢查證實(shí)為肝膽管結(jié)石。（2）依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》結(jié)石分型標(biāo)準(zhǔn)，將區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石定義為結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型［12］。（3）患者均無心、肺等重要器官器質(zhì)性病變。（4）排除急診手術(shù)合并膽囊炎、肝膿腫破裂和膽管結(jié)石引起的急性膽管炎及術(shù)前已確診的肝膽管癌患者。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組肝膽管結(jié)石患者采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療，對(duì)照組采用非規(guī)則性肝切除手術(shù)治療，術(shù)前均常規(guī)行血生化、腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)、心電圖、胸部X線片、超聲、MRCP或CT等檢查。完善詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，Child-Pugh肝功能分級(jí)均為A～B級(jí)，擬定切肝區(qū)域，了解病變部位與肝靜脈、門靜脈之間的解剖關(guān)系并計(jì)算病變肝臟切除后的剩余體積。

1.2.2手術(shù)方法（1）麻醉、切口選擇：兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取右上腹反“L”型切口入腹，進(jìn)腹腔后保護(hù)切口，放置框架拉鉤，常規(guī)行腹腔內(nèi)臟器探查，充分游離肝臟。（2）肝血流阻斷方式：術(shù)中預(yù)置阻斷帶，但兩組患者均未行入肝血流阻斷。（3）術(shù)中超聲的應(yīng)用：判定肝內(nèi)膽管結(jié)石、門靜脈及肝靜脈的具體位置，結(jié)合術(shù)前的MRCP影像資料劃定預(yù)切肝線。（4）切肝。觀察組：術(shù)中應(yīng)用超聲及膽道鏡對(duì)患者肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管病變情況、門靜脈及肝靜脈走行進(jìn)行了解，結(jié)合術(shù)前MRCP或超聲檢查結(jié)果做預(yù)切肝線，確保殘肝解剖結(jié)構(gòu)的完整性。術(shù)中全程超聲監(jiān)視下手術(shù)，必要時(shí)對(duì)病變肝段門靜脈分支插管或超聲定位下穿刺，予以亞甲藍(lán)染色，將電刀及超聲刀結(jié)合以肝段為單位進(jìn)行嚴(yán)格的解剖性肝段切除，從而精準(zhǔn)切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域，一并切除擴(kuò)張膽管及狹窄部位，肝斷面按肝臟腫瘤切除方式處理，＜0.5cm的管道予以鈦夾夾閉，≥0.5cm的管道予以5-0 Prolene線縫扎。對(duì)照組：以切下病灶為目的，不以肝段為單位進(jìn)行嚴(yán)格的精準(zhǔn)肝切除。術(shù)中在距萎縮肝臟邊緣切開肝實(shí)質(zhì)或肝臟表面捫及結(jié)石處切除部分肝臟，經(jīng)擴(kuò)張的膽管予以取石鉗取石，取石后沖洗膽道，再將膽道鏡經(jīng)肝總管或肝斷面膽管置入后行膽道探查、取石。若膽道鏡下所見處無結(jié)石殘余，則予以絲線間斷縫合肝斷面，置入大小合適的T管于肝總管內(nèi)。兩組患者均行肝斷面血漿管引流。

1.2.3判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）殘余結(jié)石：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）斷面感染：術(shù)后1周至1個(gè)月肝斷面液化壞死并積液，有感染的征象如發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，斷面引流液培養(yǎng)陽性。（3）肝功能恢復(fù)時(shí)間：根據(jù)術(shù)后前5天，每天復(fù)查肝功能情況來判斷，比較膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶等的變化。（4）膽漏：有膽汁從血漿管引出或膽管造影肝斷面有膽漏。（5）結(jié)石復(fù)發(fā)：術(shù)后患者中期隨訪38.7個(gè)月（3～48個(gè)月），經(jīng)超聲或MRCP檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石。（6）病死率：將肝切除術(shù)后30 d內(nèi)死亡者計(jì)入病死率的計(jì)算。

1.2.4觀察指標(biāo)比較兩組患者近期和遠(yuǎn)期效果如殘余結(jié)石、肝斷面感染、肝功能恢復(fù)時(shí)間、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后住院時(shí)間及死亡率等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組患者最終均治愈，無一例死亡。兩組患者肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組殘余結(jié)石發(fā)生率、肝斷面感染發(fā)生率、膽漏發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

表1　兩組患者臨床治療效果比較

3　討　論

肝膽外科在百年發(fā)展歷程中，經(jīng)歷了楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除、解剖性肝段切除等發(fā)展階段［13］。而肝膽管結(jié)石的最有效治療方法是對(duì)病變肝段或肝葉切除以去除病灶，必要時(shí)術(shù)中聯(lián)合膽道鏡盡可能地取盡結(jié)石，這對(duì)肝膽系統(tǒng)生理功能的恢復(fù)也是極為重要的。精準(zhǔn)肝切除是依托當(dāng)前高度發(fā)達(dá)的生物醫(yī)學(xué)和信息科學(xué)技術(shù)支撐而形成的一種全新的肝臟外科理念和技術(shù)體系，旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積的最大化，并最大限度地控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果［14］。本研究中，觀察組患者在治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石的過程中采取了解剖性肝段切除。解剖性肝段切除符合精準(zhǔn)肝切除理念，既能有效清除病灶，又能最大限度保護(hù)預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)完整，因此，可作為多種局限性肝臟病變外科治療的首選術(shù)式［15］。精準(zhǔn)肝段切除的操作技術(shù)及理念對(duì)有肝部分切除指征的疾病均適用，針對(duì)不同疾病的個(gè)體差異，在高精度和高效度標(biāo)準(zhǔn)的要求下，將一系列科學(xué)技術(shù)理論和技術(shù)與傳統(tǒng)外科方法在肝臟外科中進(jìn)行綜合化應(yīng)用。精準(zhǔn)肝段切除的操作技術(shù)及理念貫穿了術(shù)前患者的評(píng)估、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)中操作和術(shù)后管理的外科治療的整個(gè)過程。

肝膽管結(jié)石作為膽道系統(tǒng)的常見疾病，其病變復(fù)雜，并發(fā)膽道感染、肝葉萎縮、肝功能異常，甚至膽汁性肝硬化等，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療方法主要依靠外科手術(shù)，原則是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”［12］，治療方法主要有膽管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)、肝移植術(shù)［16］。肝部分切除術(shù)是目前臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的方法，也是最有效果的治療方法。大部分肝膽管結(jié)石患者病變的肝臟呈現(xiàn)萎縮或纖維化改變，其病變范圍沿膽管樹呈嚴(yán)格區(qū)域性分布，并可存在肝膽管狹窄，從而引起肝纖維萎縮化。以肝段或肝葉為單位做嚴(yán)格的精準(zhǔn)肝切除，能完整切除病變的膽管及其引流區(qū)域，是治療肝膽管結(jié)石較為合理、徹底的根治性方法，同時(shí)也可預(yù)防肝膽管結(jié)石可能并發(fā)的膽管癌變。作者在精準(zhǔn)肝段切除過程中采取全程超聲監(jiān)測(cè)，必要時(shí)予以亞甲藍(lán)染色，以肝段或肝葉作為單位進(jìn)行嚴(yán)格解剖性肝切除，完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域，一并切除擴(kuò)張膽管至狹窄部位，能夠達(dá)到精準(zhǔn)的原則。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用非規(guī)則性肝切除手術(shù)的對(duì)照組相比，采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)的觀察組患者膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘余率、肝斷面感染率及結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯降低，術(shù)后住院時(shí)間也明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。但擴(kuò)大肝切除并不影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)，而且二者均無死亡病例。

精準(zhǔn)肝切除利用病變膽管樹的病理特征，結(jié)合術(shù)中超聲或亞甲藍(lán)染色精準(zhǔn)地對(duì)病變范圍進(jìn)行分界，切除病變的同時(shí)也有效地避免切除過多的肝臟組織，也可減少術(shù)后膽漏、肝斷面感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石常導(dǎo)致梗阻以上的肝段膽管擴(kuò)張，可能引起肝段的纖維化、萎縮，余肝會(huì)出現(xiàn)代償性增生，使肝臟變形，失去正常的肝臟解剖，肝臟將發(fā)生以下腔靜脈為中心的順時(shí)針或逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)位，肝門也隨之發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)，即肝臟的增大-萎縮復(fù)合征［12］，結(jié)合術(shù)前的CT 或MRI等檢查可以作出準(zhǔn)確的判斷，這種情況往往導(dǎo)致手術(shù)困難，但作者以充填結(jié)石的擴(kuò)張膽管為引導(dǎo)，以肝靜脈及門靜脈為界或以肝圓韌帶為入路進(jìn)行精準(zhǔn)肝葉或肝段切除，獲得了滿意的治療效果。

總之，精準(zhǔn)肝切除是應(yīng)用于區(qū)域型肝膽管結(jié)石治療較為安全有效的手術(shù)方法，顯著地改善了肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后的預(yù)后及生活質(zhì)量，達(dá)到了手術(shù)安全性、治療有效性的有機(jī)統(tǒng)一，值得臨床推廣應(yīng)用。但是對(duì)于術(shù)中懷疑病變區(qū)域有癌變或術(shù)中冰凍檢查提示非典型增生的病例，在施行精準(zhǔn)肝切除的過程中需謹(jǐn)慎考慮肝切除范圍。

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1009-5519（2016）14-2203-04

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（2016-03-05）