經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

李華平，樊世峰，陳愛國，管　英，何大慶，姚　裴，趙世杰（水礦總醫(yī)院骨三科，貴州六盤水553000）

經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

李華平，樊世峰，陳愛國，管英，何大慶，姚裴，趙世杰（水礦總醫(yī)院骨三科，貴州六盤水553000）

目的探討經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法系統(tǒng)回顧分析2013年1月至2015年1月該院收治的48例胸腰椎骨折患者采用經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的臨床資料，對比分析手術(shù)前后、末次隨訪時的影像資料，依據(jù)患者傷椎前緣、椎管橫斷面積、傷椎Cobb角的變化進行評價。所有患者均隨訪15～48個月，平均18.5個月。結(jié)果患者術(shù)后傷椎椎體高度、椎管橫斷面積得到恢復，Cobb角得到矯正，傷椎前緣壓縮比、椎管橫斷面積、Cobb角術(shù)后1周較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定失效。結(jié)論經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后有效恢復傷椎椎體高度、椎管橫斷面積，防止傷椎節(jié)段脊柱后凸畸形的發(fā)生，明顯降低了遠期并發(fā)癥，臨床療效顯著。

胸椎/損傷；腰椎/損傷；脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%～70%［1］，常繼發(fā)引起椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)后路傷椎上下相鄰正常椎體中短節(jié)段釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上治療胸腰椎骨折常用的手術(shù)方式，但該術(shù)式易引起椎弓根螺釘松動脫出、斷釘及斷棒、后凸畸形矯正不滿意、傷椎“空殼”現(xiàn)象、后期矯正度丟失等［2-3］。本院自2013年1月至2015年1月采用經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折48例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組48例患者中男28例，女20例；年齡17～75歲，平均35歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷19例，砸傷11例。損傷部位：T117例，T1217例，L114例，L25例，L35例；雙節(jié)段骨折 5例，多節(jié)段骨折2例。骨折按Denis分型：A型16例，B型23例，D型9例。脊髓功能按美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級：A級7例，B級10例，C級12例，D級11例，E級8例。術(shù)前均行X射線、CT檢查，部分患者行MRI檢查，傷椎椎體前緣受壓均大于或等于50%，不同程度的椎管占位狹窄40例，其中脊髓損傷受壓30例，均行椎管減壓術(shù)，解除椎管狹窄。本組患者均經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨置釘，其中后外側(cè)植骨30例，三椎體5枚螺釘內(nèi)固定23例，三椎體6枚螺釘內(nèi)固定25例。受傷至手術(shù)時間12 h至8 d，平均時間4 d，植骨材料均為自體骨。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉后患者取俯臥位，胸骨、髂嵴處墊高，使腹部懸空，C型臂X線機透視定位并標記傷椎及上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根的體表投影；以傷椎為中心的后正中切口，顯露傷椎及上下相鄰的脊柱的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，在C型臂X線機透視下在傷椎相鄰的脊椎上下各置入4枚椎弓根螺釘，根據(jù)傷椎椎弓根情況，置入1枚或2枚椎弓根螺釘，其螺釘?shù)奈捕寺愿哂谏舷鹿?jié)段的螺釘，以增加頂推力，便于傷椎最佳的復位。根據(jù)正常脊椎矢狀面的生理弧度，彎棒，放置連接棒，先將傷椎椎弓根螺釘?shù)穆菝睌Q緊，以傷椎椎弓根螺釘為支點，利用撐開器，分別在上下椎體間進行撐開復位，然后擰緊椎弓根螺帽。對合并有脊髓損傷或術(shù)前影像資料顯示椎管內(nèi)前壁骨塊侵占椎管在30%以上，需進行椎管減壓，一般選擇神經(jīng)癥狀重的一側(cè)，半椎板切除，椎管減壓；探查傷椎后壁是否已完全復位，無復位者用“L”形的腳踏板小心放入硬脊膜囊的前側(cè)，用腳踏板將移位的骨塊向前推壓，利用腳踏板完全可以使對側(cè)的突入椎管的骨塊復位，解除椎管的狹窄，分別取出傷椎的椎弓根的螺釘，應用直徑在5 mm左右的自制漏斗狀植骨器經(jīng)椎弓根插入至傷椎前中1/3處，把自體取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒予以傷椎內(nèi)植骨并填滿，防止骨粒經(jīng)傷椎的后壁進入椎管，橫突間后外側(cè)予以植骨，放置無菌引流管引流，逐層縫合。

1.2.2影像學檢查及測量所有患者術(shù)前、術(shù)后均行脊柱X射線檢查、三維CT檢查，部分患者行MRI檢查。X射線檢查觀察傷椎變形情況，測量傷椎前緣的高度，計算傷椎前緣的高度與正常椎體前緣高度的比值。CT檢查觀察有無傷椎椎板塌陷、椎管占位情況、術(shù)后椎管減壓情況，MRI檢查了解脊髓有無損傷及神經(jīng)根有無壓迫情況。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)用抗生素治療2 d，術(shù)前有神經(jīng)癥狀的予以脫水治療，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后1周在床上進行雙下肢的自主康復鍛煉。術(shù)后切口引流量小于50 mL/24 h，拔出切口引流管。術(shù)后復查X線片、CT。1周后佩戴胸腰部支具下床活動鍛煉，鍛煉的原則采取循序漸進，量力而行。

1.2.4評價指標術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪時Cobb角、傷椎與正常椎體前緣高度比值、椎管橫斷面積。

1.2.5隨訪時間隨訪15～48個月，平均18.5個月。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1各時間點傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較手術(shù)時間80～180 min，術(shù)中出血量100～600 mL，平均150 mL。所有患者中，術(shù)中有2例硬脊膜囊破裂，術(shù)中予以硬脊膜囊修補，無脊髓神經(jīng)損傷。釘棒系統(tǒng)無內(nèi)固定松動斷裂脫落，傷椎高度無明顯丟失，無明顯后凸畸形。術(shù)前Cobb角、傷椎與正常椎體前緣高度比值、椎管橫斷面積與術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術(shù)后1周與術(shù)后末次隨訪時各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　各時間點傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較（±s）

表1　各時間點傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1周，bP＞0.05。

時間傷椎與正常椎體前緣高度比值（%）椎管橫斷面積（c m2）C o b b角（°）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后末次隨訪5 2 . 5 0 ± 8 . 5 0 9 4 . 5 0 ± 2 . 4 0a9 2 . 3 0 ± 2 . 5 0ab1 . 3 2 ± 0 . 0 8 2 . 1 0 ± 0 . 0 5a2 . 0 5 ± 0 . 1 2ab2 4 . 5 ± 1 . 8 0 0 . 3 5 ± 2 . 5 5a0 . 4 2 ± 2 . 6 8ab

2.2術(shù)前及術(shù)后末次隨訪ASIA評級情況末次隨訪時除A級5例神經(jīng)損害外，B、C級的神經(jīng)損害患者均有不同程度的神經(jīng)功能恢復，其中B級由原來的10例恢復至C級8例、D級2例；C級由原來的12例恢復至D 級5例、E級7例。術(shù)后有2例出現(xiàn)腰部無力，對日常生活無明顯影響，經(jīng)康復鍛煉后消失。

3　討論

3.1傷椎置釘?shù)陌踩约皟?yōu)勢傷椎置釘生物力學研究證實，短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定結(jié)合雙側(cè)傷椎置釘固定比短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定有更加穩(wěn)定的生物力學作用。Dick等［4］首先報道在牛腰椎模型上行6釘和4釘?shù)墓潭ㄉ锪W實驗比較，發(fā)現(xiàn)6釘固定具有明顯的優(yōu)勢，在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)各個方面的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定，此實驗證明了傷椎置釘至少有增加抗應力的作用。昌耘冰等［5］報道了6具新鮮冰凍家豬的胸腰椎的標本T11～L3節(jié)段制備成胸腰椎前中柱損傷的模型，比較傳統(tǒng)短節(jié)段4釘法固定和傷椎置釘6釘法固定的三維6個方向的運動范圍。在臨床應用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折41例，觀察該方法即時復位效果，結(jié)果傷椎置釘技術(shù)可以提供明顯優(yōu)于傳統(tǒng)4釘固定的即時穩(wěn)定性及即時復位效果。目前多數(shù)學者認為，根據(jù)生物力學原理對傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折具有正確的矯形、復位、固定，主要有以下作用機制：（1）胸腰椎骨折時前柱承受的壓縮應力，后柱承受的張力應力，將前柱和中柱同時撐開，起到有效的復位作用，通過對傷椎直接撐開而達到復位；（2）傷椎置釘時向前提供了一個推力，產(chǎn)生前凸力量以矯正后凸畸形，恢復脊柱矢狀面的平衡，提供了良好的傷椎兩側(cè)和一側(cè)三點固定，避免了傳統(tǒng)跨節(jié)段4釘固定的“平行四邊效應”及“懸掛效應”，從而增加了脊柱的穩(wěn)定性；（3）傷椎置釘可以有效地分散釘棒系統(tǒng)的應力分布并縮短釘棒系統(tǒng)的力臂，從而減少內(nèi)固定裝置的術(shù)后松動或斷裂，臨床應用也證實傷椎置釘可以進行傷椎復位，糾正后凸畸形，恢復脊柱序列，增加了傷椎的牢固性，也避免了術(shù)后傷椎高度的丟失，內(nèi)固定器械松動、斷裂等并發(fā)癥［5-9］。

3.2傷椎植骨的特點與作用胸腰椎骨折發(fā)生時椎體內(nèi)正常的骨小梁系統(tǒng)被壓縮破壞，通過體位和釘棒系統(tǒng)的撐開復位時前、后縱韌帶牽拉復位作用使傷椎高度恢復，但是椎體內(nèi)壓縮的骨小梁，在復位過程中并不能恢復原有的骨架結(jié)構(gòu)，而是形成椎體內(nèi)的腔隙，即所謂的“空殼”現(xiàn)象。由于影響內(nèi)置物應力載荷及前中柱的穩(wěn)定性，如不進行有效的植骨重建，有可能晚期出現(xiàn)骨折椎體的塌陷和矯正度丟失，內(nèi)固定因疲勞而失敗，導致遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)癥狀和頑固性的腰痛。因此，傷椎椎體內(nèi)植骨取自體取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒，通過椎體內(nèi)植骨消除“空殼”現(xiàn)象，誘導骨的生長，很好地維持骨折復位，支撐作用，促進傷椎骨性愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。傷椎植骨注意事項如下：（1）傷椎一側(cè)椎弓根完整應用椎弓根螺釘擴孔后防止椎弓根繼發(fā)性損傷，保持植骨后椎弓根螺釘把持穩(wěn)固作用；（2）應用自制的植骨器經(jīng)過椎弓根進入椎體時防止椎體內(nèi)碎骨塊移位分離；（3）取下的碎骨塊或髂骨塊研磨成細碎骨粒，在椎體內(nèi)植骨時充填、嵌緊，防止骨粒經(jīng)破裂的椎體進入椎管，引起繼發(fā)椎管狹窄；（4）植骨量充足適當，太少則會缺乏有效的力學支撐致使“空殼”現(xiàn)象不能完全消除；（5）所有患者術(shù)前均行CT檢查，了解椎弓根有無骨折，椎體后壁骨折程度，測量椎弓根最狹窄區(qū)的直徑，水平面傾斜角度，了解椎體骨折、粉碎、塌陷部位及椎管內(nèi)占位情況。

3.3術(shù)中的手術(shù)技巧傷椎置釘一般選擇長度為30 mm 或35 mm椎弓根螺釘，便于剛好通過椎弓根或略長，過長可能對傷椎內(nèi)骨折塊頂撞，影響骨折塊的復位，傷椎螺釘釘尾部高于上下正常椎體椎弓根螺釘?shù)尼斘膊浚ㄟ^彎棒技術(shù)，傷椎頂椎，使傷椎前中柱呈張力帶狀態(tài)，有利于傷椎椎體高度的恢復。神經(jīng)癥狀或椎管狹窄在30%以上者，術(shù)中需進行椎管減壓，一般從一側(cè)癥狀重或突入椎管內(nèi)占位嚴重的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進入椎管，硬膜的前方放入“L”形腳踏板，再向前推擠突入椎管的骨塊，使減壓直接充分，不需要破壞后柱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有突入椎管的骨塊均已復位，而只有少數(shù)患者殘留很小的骨塊移位，當椎管內(nèi)占位在5%以下時，通過該種方法就能達到滿意的復位，最終達到徹底減壓目的。術(shù)前仔細閱讀X線片、CT了解傷椎終板損傷塌陷情況，確定傷椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘方向，選釘直徑的大小、長度，傷椎置釘時進釘點稍偏向終板完整的一側(cè)，避開骨折終板，使傷椎置釘更精確、簡便、安全。對中柱完整的骨折，可以在頂椎傷椎螺釘?shù)耐瑫r進行加壓，以中柱作為支點通過對后柱的加壓轉(zhuǎn)化為對前柱的張力，間接復位前柱，對有中柱短縮的爆裂骨折，在頂椎傷椎螺釘向前復位的同時，將上下螺釘先行撐開，進一步恢復傷椎中柱的高度，擰緊傷椎的螺釘，充分頂椎傷椎，完成后凸畸形的矯正，根據(jù)脊柱的生理弧度預彎連接棒，使傷椎更好地矯正復位。

3.4術(shù)后康復鍛煉及注意事項術(shù)后第1周臥床休息，加強雙下肢及腰背肌的功能鍛煉；術(shù)后第2周佩戴支具下床鍛煉活動；半年內(nèi)避免負重，1年后可根據(jù)復查的情況循序漸進地進行體力勞動，佩戴支具及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定只能起到臨時的輔助固定作用，為傷椎骨性愈合提供條件，傷椎骨折愈合才是最終目的。患者在鍛煉及后期體力勞動時避免屈伸彎腰，避免發(fā)生釘棒系統(tǒng)疲勞斷裂及螺釘脫出。本組患者在住院及出院隨訪時詳細告知鍛煉方法和注意事項，未發(fā)生釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定脫出及斷裂。

綜上所述，經(jīng)傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，傷椎復位、重建椎體高度效果顯著，生物力學合理，手術(shù)操作易掌握。術(shù)后必須注意康復鍛煉情況有利于傷椎后凸畸形的矯正和椎體矯正效果，提高了脊柱的抗壓穩(wěn)定性，明顯降低了后期復位丟失、后凸畸形和斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生率。

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