術(shù)后應(yīng)用抗生素對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前無(wú)菌尿患者的合理性評(píng)價(jià)

張　琦，徐光勇，張唯力（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

術(shù)后應(yīng)用抗生素對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前無(wú)菌尿患者的合理性評(píng)價(jià)

張琦，徐光勇，張唯力（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

目的探討無(wú)菌尿的前列腺增生患者在行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后應(yīng)用抗生素治療的療效，為臨床合理用藥及術(shù)后患者膿血尿的治療提供指導(dǎo)。方法將2015年1～6月該院收治的40例TURP術(shù)前無(wú)菌尿的良性前列腺增生患者分為抗生素組和對(duì)照組，各20例。抗生素組于術(shù)后開始使用預(yù)防性靜脈抗菌方案，連續(xù)使用7 d，出院后繼續(xù)口服抗生素7 d。對(duì)照組于術(shù)后開始使用靜脈抗菌方案，連續(xù)使用5 d至拔除尿管后停用抗生素，改靜脈滴注生理鹽水作為安慰對(duì)照劑，出院后口服非抗生素安慰劑。比較兩組TURP術(shù)后5、7、14、28 d患者膿尿及血尿發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后5、7、14、28 d，抗生素組膿尿發(fā)生率分別為60.0%、100.0%、85.0%、40.0%，對(duì)照組膿尿發(fā)生率分別為55.0%、95.0%、90.0%、35.0%；術(shù)后5、7、14、28 d，抗生素組血尿發(fā)生率分別為100.0%、100.0%、80.0%、35.0%，對(duì)照組血尿發(fā)生率分別為100.0%、100.0%、75.0%、30.0%。兩組膿尿及血尿發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TURP患者術(shù)后應(yīng)用14 d抗生素及5 d抗生素2種治療方案的治療效果無(wú)明顯差別，患者均會(huì)出現(xiàn)膿尿、血尿。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；抗生素預(yù)防；膿尿；血尿；治療結(jié)果

良性前列腺增生癥（BPH）是中老年男性最常見的疾病之一，其治療方法包括觀察性等待、藥物治療、非手術(shù)介入療法及外科手術(shù)治療。對(duì)于出現(xiàn)中、重度梗阻的前列腺增生，國(guó)際上公認(rèn)手術(shù)是最可靠的治療方法，其中經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）是最常用的手術(shù)方式之一，由于該方法對(duì)患者打擊小，手術(shù)時(shí)間短，效果滿意而成為手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。對(duì)于術(shù)前為無(wú)菌尿的患者，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素為臨床上對(duì)TURP患者常規(guī)的治療方案，但對(duì)于不同時(shí)間應(yīng)用抗生素的效果目前尚無(wú)一致意見。本院對(duì)40例行TURP手術(shù)的BPH患者，在術(shù)后不同時(shí)間進(jìn)行尿液檢查，以術(shù)后尿液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)目為指標(biāo)，計(jì)算膿尿及血尿發(fā)生率，探討不同時(shí)間應(yīng)用抗生素的治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料將2015年1～6月在本院行TURP的40例BPH患者分為抗生素組和對(duì)照組，各20例。年齡62～77歲，均出現(xiàn)典型癥狀，并經(jīng)B超確診，均未置尿管，并無(wú)腫瘤、糖尿病、神經(jīng)源性疾病、血液病等疾病，凝血功能基本正常。術(shù)前行常規(guī)檢查，患者術(shù)前檢查未見菌尿、血尿、膿尿，尿培養(yǎng)陰性，未見其他部位感染。兩組患者前列腺切除組織、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1電切方法術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)中采用硬脊膜外腔阻滯麻醉，因其他情況不宜用硬脊膜外腔阻滯麻醉者可用全身麻醉。膀胱鏡初步檢查無(wú)誤后，插入電切鏡。前列腺增生葉凡有中葉增生者先予以中葉切除再行側(cè)葉切除，如無(wú)中葉增生，則從突出明顯葉開始，以膀胱頸口至接近精阜平面切出一條溝槽，以此為起點(diǎn)向兩邊擴(kuò)展，并修整前列腺窩、前列腺尖部、膀胱頸，使前列腺窩成為一個(gè)平整腔道。灌洗液均為無(wú)菌生理鹽水，沖洗壓力80～120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。術(shù)畢檢查止血并沖出膀胱內(nèi)容物，留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.2.2抗生素應(yīng)用方法抗生素組于手術(shù)結(jié)束當(dāng)天連續(xù)靜脈注射7d抗生素，采用包括哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、依替米星等的臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥，7 d后出院繼續(xù)使用如頭孢克肟等口服抗生素。對(duì)照組使用5 d抗生素至拔除尿管，后靜脈滴注生理鹽水作為安慰劑，出院后口服非抗生素安慰劑。抗生素組與對(duì)照組分別于術(shù)后5、7、14、28 d取尿液行尿液檢查、尿培養(yǎng)，觀察尿檢中白細(xì)胞、紅細(xì)胞的數(shù)目及尿培養(yǎng)的結(jié)果。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)尿液檢查：每高倍視野超過5個(gè)白細(xì)胞即為膿尿，每高倍視野超過3個(gè)紅細(xì)胞即為血尿，尿培養(yǎng)陽(yáng)性即為菌尿。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)中、術(shù)后情況術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重出血、敗血癥、穿孔、尿外滲、低血壓、電切綜合征、真性尿失禁等。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)尿失禁、尿潴留。均為術(shù)后2 d結(jié)束膀胱沖洗，術(shù)后5d拔除尿管。住院時(shí)間為7d。

2.2兩組術(shù)后紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)及菌尿情況術(shù)后5 d兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)每高倍視野均超過5個(gè)，兩組紅細(xì)胞均滿視野，兩組尿培養(yǎng)均為陰性。術(shù)后7 d抗生素組90%為白細(xì)胞滿視野，對(duì)照組90%為白細(xì)胞滿視野；抗生素組75%為紅細(xì)胞滿視野，對(duì)照組75%為紅細(xì)胞滿視野；兩組菌尿率均為0。術(shù)后14 d抗生素組65%為白細(xì)胞滿視野，對(duì)照組70%為白細(xì)胞滿視野；抗生素組40%為紅細(xì)胞滿視野，對(duì)照組45%為紅細(xì)胞滿視野；兩組菌尿率均為0。術(shù)后28 d抗生素組0%為白細(xì)胞滿視野，對(duì)照組25%為白細(xì)胞滿視野；抗生素組10%為紅細(xì)胞滿視野，對(duì)照組15%為紅細(xì)胞滿視野；兩組尿培養(yǎng)均為0。

2.3兩組膿尿及血尿情況比較兩組術(shù)后5、7、14、28 d膿尿、血尿發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組膿尿及血尿發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

TURP解決BPH引起的下尿路梗阻雖然很有效，但仍會(huì)有許多獨(dú)立的術(shù)后并發(fā)癥，如經(jīng)尿道電切綜合征、尿潴留、出血和感染等［2］。其中以尿路感染最為常見，其發(fā)生率約占19.3%［3］。而術(shù)后尿液檢查中白細(xì)胞及細(xì)菌指標(biāo)則成為診斷尿路感染的重要依據(jù)。術(shù)后膿尿是指尿中含有膿細(xì)胞即白細(xì)胞，是尿路上皮炎性反應(yīng)或感染的重要證據(jù)。菌尿是指無(wú)菌操作技術(shù)下采集的尿液中存在細(xì)菌，是尿路有細(xì)菌定植或感染的確切指征。作者發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后患者均有不同程度的膿尿發(fā)生，但均未提示菌尿。黃興等［4］研究多例前列腺電切術(shù)后膿尿和菌尿的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膿尿并不一定提示尿路感染，膿尿的產(chǎn)生更大可能是由于創(chuàng)面的無(wú)菌性炎癥滲出。

近年來(lái)隨著TURP技術(shù)的進(jìn)步，Lim等［5］研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染率由20世紀(jì)70年代的25%下降至20世紀(jì)90年代的6%。TURP術(shù)后會(huì)發(fā)生如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等明顯癥狀的菌血癥，即使術(shù)后大量使用抗生素，也可能出現(xiàn)無(wú)法控制的短暫發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，這些癥狀更可能是由腫瘤壞死因子等引起的非細(xì)菌性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后早期膿血尿和臨床感染征象的聯(lián)系并不十分緊密，由于TURP術(shù)后尿路感染較復(fù)雜，單純性地發(fā)生膿尿并不能反映感染性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著TURP技術(shù)的改進(jìn)及術(shù)中無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)降低術(shù)后感染相關(guān)性并發(fā)癥的作用可能更加不顯著，相反，還可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生，預(yù)防性抗生素應(yīng)用的臨床價(jià)值及意義相對(duì)較小，應(yīng)引起注意。因此，需要重新認(rèn)識(shí)TURP術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)術(shù)前無(wú)菌尿患者的合理性和必要性。可以得出的折中方案是，對(duì)于存在例如菌尿、長(zhǎng)期留置尿管、合并糖尿病、免疫低下、神經(jīng)源性膀胱功能障礙等高危患者，術(shù)后優(yōu)先考慮長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素措施［6］。

張軍民［7］的研究結(jié)果表明，TURP術(shù)后患者均出現(xiàn)膿尿，術(shù)后第16周基本恢復(fù)正常，影響因素主要是術(shù)前留置尿管、年齡、血清清蛋白、手術(shù)前后感染、術(shù)后留置尿管時(shí)間、切除體積及預(yù)防用藥的方式等。Fujita等［8］對(duì)395例患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后膿尿持續(xù)時(shí)間主要受年齡、術(shù)前白細(xì)胞增多、貧血等的影響，而這些因素均與患者的免疫系統(tǒng)有關(guān)。本研究顯示，TURP術(shù)后即出現(xiàn)膿尿，且術(shù)后5、7、14、28 d呈逐漸降低趨勢(shì)，且其中白細(xì)胞滿視野的比例逐漸降低。而Huang等［9］報(bào)道TURP術(shù)后1周尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，術(shù)后4周白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。另外，Huang等［10］研究TURP術(shù)后前列腺內(nèi)病理變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7～14 d前列腺內(nèi)炎性反應(yīng)明顯，到60 d時(shí)減輕。因此，推斷膿尿可能與前列腺手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥細(xì)胞滲出有關(guān)，TURP術(shù)后膿尿可能是一個(gè)自愈過程，由此看出，對(duì)于術(shù)前無(wú)菌尿的患者，TURP術(shù)后尿液檢查無(wú)菌尿的發(fā)生，不建議長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于術(shù)后尿液檢查發(fā)現(xiàn)菌尿提示泌尿生殖道感染的患者，應(yīng)針對(duì)細(xì)菌藥物的敏感試驗(yàn)選用敏感的抗菌藥物進(jìn)行正規(guī)足療程的徹底治愈［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)膿尿，且膿尿的發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低。無(wú)菌尿者發(fā)生單純膿尿的原因更大可能為前列腺手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥細(xì)胞滲出，僅為一個(gè)自愈的炎性反應(yīng)過程，可僅于術(shù)后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素治療。

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