神經刺激儀引導下喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯不同定位法比較

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫院麻醉科，江蘇鹽城224700）

神經刺激儀引導下喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯不同定位法比較

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫院麻醉科，江蘇鹽城224700）

目的比較上肢手術中神經刺激儀引導下喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯單點定位法和兩點定位法的臨床效果。方法采用前瞻性隨機對照研究法將2014年1月至2016年1月在該院接受上肢手術的62例患者（美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級）分為單點鎖骨下臂叢神經阻滯組（S組）和兩點鎖骨下臂叢神經阻滯組（D組），各31例，兩組均神經刺激儀誘發出目標動作后注射0.375%羅派卡因40 mL。S組采用單點鎖骨下臂叢神經阻滯，D組采用兩點鎖骨下壁叢神經阻滯，30 min內每5分鐘評估兩組患者臂叢神經支配的橈神經、尺神經、正中神經、腋神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經、前臂外側皮神經的感覺阻滯效果、起效時間和相關并發癥。結果30 min后S組和D組的感覺神經阻滯成功率分別為83.9%和90.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。D組尺神經、前臂內側皮神經起效時間較S組快，D組前臂內側皮神經和前臂外側皮神經的阻滯滿意率高于S組，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組有2例發生Horner′s綜合征，2例損傷血管引起局部血腫，S組2例發生Horner′s綜合征，1例損傷血管引起局部血腫，兩組均無氣胸發生。結論在上肢手術中，神經刺激儀引導下的喙突入路臂叢神經阻滯兩點定位法較單點定位法起效快、阻滯滿意率高。

神經傳導阻滯；臂叢；喙突；神經刺激儀

目前臨床上常用的4種臂神經叢麻醉方法有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路神經阻滯。鎖骨下臂叢神經阻滯是在20世紀初發明用來替代腋下和鎖骨上神經阻滯的方法［1］，從解剖學角度來講，幾乎所有的上肢手術患者采用鎖骨下麻醉方法是可行的，因為其具有鎖骨上和腋路神經阻滯的優勢，且鎖骨下臂叢神經阻滯有多種方法，取決于不同的體表標記、進針位置及進針角度。在所有的方法中，喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯最流行，因為其具有一致的骨性標記、低血管損傷或氣胸并發癥和充分的神經阻滯等特點［2］。

本研究的目的是比較在肘、前臂、手腕等上肢手術中神經刺激儀引導下喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯單點定位法和兩點定位法的臨床效果、操作時間和相關并發癥等。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月連續入組的62例美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡在18歲以上，并將在臂叢麻醉下接受肘、前臂、手的手術患者。排除標準：合并肺、心臟、肝臟或腎臟疾病；妊娠；局部麻醉劑過敏；胸部畸形；既往鎖骨骨折；神經系統疾病。采用隨機對照研究法分為單點鎖骨下臂叢神經阻滯組（S組）和兩點鎖骨下臂叢神經阻滯組（D組），各31例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有麻醉操作都是由同一個麻醉師完成。（1）D組要求患者取仰臥位，患肢處于休息位，手放在腹部，在鎖骨下觸及喙突，取喙突骨性標志內下2 cm處為穿刺點。將一個120 mm穿刺針連接到一個神經刺激器（德國貝朗公司生產）上。最初設置參數為電流強度1 mA、脈沖時間0.1 ms、脈沖頻率2 Hz，誘發出目標體動后緩慢降低電流至0.3 mA，如仍有目標關節伸展或屈曲，回抽無血后，注入0.375%羅派卡因（山東齊魯制藥）20 mL，將針推至皮下，調整進針角度和方向，直至引出另一運動反應，再緩慢注入余下的20 mL 0.375%羅派卡因進行局部阻滯。如果第1次誘發出臂叢神經外側束和內側束有關的神經反應（肌皮神經、尺神經、正中神經），第二穿刺點向頭側傾斜，如第1次誘發出臂叢神經后束的運動反應，第2次穿刺點向尾側傾斜。（2）S組為鎖骨下喙突入路臂叢神經阻滯行單點阻滯法，在引出神經運動反應后給予40 mL 0.375%羅派卡因。給藥30 min內每5分鐘評估兩組患者臂叢神經支配的橈神經、尺神經、正中神經、腋神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經、前臂外側皮神經支配區域的感覺阻滯起效時間、相關并發癥及效果。

1.2.2術中阻滯效果評估方法（1）滿意：手術患者無不適或不需要補充麻醉藥；（2）一般：麻醉區域一個部位感覺沒有完全阻滯，輔以連續輸注異丙酚和舒芬太尼；（3）失敗：盡管補充額外麻醉藥物患者仍感覺痛苦，轉而進行全身麻醉。在拔出穿刺針后，使用口頭量化評分評價神經阻滯相關疼痛，使用0分和10分評估疼痛程度：0分表示沒有痛苦和10分表示極度痛苦。在相關神經上評估感覺和運動阻滯效果。感覺阻滯持續時間被定義為局部麻醉注射結束至感覺完全恢復的時間。運動阻滯持續時間被定義為局部麻醉注射結束至運動功能完全恢復的時間。記錄不良反應和并發癥，如血管穿刺損傷、血腫形成、Horner′s綜合征和氣胸等。

1.3統計學處理應用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者在一般資料及ASA分級方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者基線資料比較

2.2兩組神經阻滯成功率、麻醉操作時間及持續時間比較所有患者均順利完成手術，S組和D組分別有5例和3例患者需要在術后追加麻醉藥物，神經阻滯的成功率分別為83.9%和90.3%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。S組和D組的麻醉操作時間分別為（4.5± 0.8）min和（5.3±1.2）min，持續時間分別為（512.0± 39.0）min和（538.0±22.0）min，兩組麻醉操作及持續時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者注藥30 min不同神經痛覺滿意度和起效時間比較30 min內D組尺神經、前臂內側皮神經起效時間較S組快，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余神經起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。臂叢神經阻滯后30 min，D組前臂內側皮神經和前臂外側皮神經的阻滯滿意率高于S組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余神經阻滯滿意率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者注藥30 min不同神經痛覺滿意度和起效時間比較

2.4兩組術后并發癥情況D組有2例發生Horner′s綜合征，2例損傷血管引起局部血腫；S組有2例發生Horner′s綜合征，1例損傷血管引起局部血腫，兩組均無氣胸發生。

3　討　論

20世紀國外學者通過尸體解剖和磁共振成像技術研究了喙突骨性標志與臂叢神經的關系，提出了喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯的方法，在國外取得了成功；本研究結果顯示，兩組喙突入路神經阻滯成功率均較高，雖然D組成功率略高于S組，結果卻未達到統計學差異，與國內外的研究一致，他們也發現多點阻滯較單點阻滯的成功率高［3-4］。國內研究發現，腋路阻滯兩點法較喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯兩點法的麻醉效果好，且并發癥少［5］。

本研究結果發現，阻滯30 min內D組尺神經、前臂內側皮神經起效時間較S組快，臂叢神經阻滯后30 min，D組前臂內側皮神經和前臂外側皮神經阻滯滿意度高于S組。成功的臂叢神經阻滯取決于注射的局部麻醉藥是否能夠有效地阻滯臂叢神經，因此，準確的定位極為重要，本研究采用神經刺激器行喙突徑路鎖骨下臂叢神經阻滯兩點法神經阻滯成功率和療效好，其原因在于臂叢神經解剖上的多束支周圍存在一些不規則的纖維組織，從而形成多腔的結構，這些結構妨礙了局部麻醉藥的擴散，使單點注射法難以達到完全阻滯整個臂叢神經，而兩點注射法可以彌補其不足。在起效時間方面：一點注射法神經刺激器組只能阻滯一支神經束，另外的神經束只能靠藥物局部的彌散作用產生阻滯效應，導致單點阻滯法起效時間延長，而兩點注射法減少了藥液滲透至神經的時間，起效時間明顯增快。研究發現在神經刺激儀引導下，即使注射低濃度、小劑量的局部麻醉藥也能達到較為完善的臂叢神經阻滯效果［6］。鎖骨下臂叢神經阻滯還有其他優點，如患者無須外展上肢，尤為適合于肘關節附近創傷或關節活動受限的患者；以喙突為體表標志，肥胖患者也易于觸及；單次注藥時間短、起效快；留置導管不易移位等。

本研究發現，喙突入路鎖骨下神經阻滯相關并發癥低，兩組患者中只有3例患者損傷血管引起局部血腫，4 例Horner′s綜合征發生未并發氣胸，與其他研究類似［7］。神經刺激器引導兩點刺激法喙突徑路鎖骨下臂叢神經阻滯較單點刺激法的起效時間更短，阻滯效果更好，是較理想的臂叢神經阻滯方法，值得臨床推廣。

［1］Raj PP，Montgomery SJ，Nettles D，et al.Infraclavicular brachial plexus block——a new approach［J］.Anesth Analg，1973，52（6）：897-904.

［2］Wilson JL，Brown DL，Wong GY，et al.Infraclavicular brachial plexus block：parasagittal anatomy important to the coracoid technique［J］.Anesth Analg，1998，87（4）：870-873.

［3］Gaertner E，Estebe JP，Zamfir A，et al.Infraclavicular plexus block：multiple injection versus single injection［J］.Reg Anesth Pain Med，2002，27 （6）：590-594.

［4］Ootaki C，Hayashi H，Amano M.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block：an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches［J］.Reg Anesth Pain Med，2000，25（6）：600-604.

［5］周雁，王瓊，公茂珂，等.喙突鎖骨下人路兩點法與腋人路臂叢神經阻滯的臨床分析［J］.北京醫學，2009，31（4）：221-224.

［6］趙璇，王英偉，尤新民.低濃度左旋布比卡因用于多點腋路臂叢神經阻滯的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（8）：830-832.

［7］Desroches J.The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective：an observational study of 150 patients［J］. Can J Anaesth，2003，50（3）：253-257.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.037

B

1009-5519（2016）14-2216-02

（2016-03-17）