細支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別

李巨春，李　琦，易勛平，李德勝（.開縣中醫院放射科，重慶0500；.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶0006；.奉節縣中醫院，重慶0600；.銅梁區中醫院，重慶0560）

細支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別

李巨春1，李琦2，易勛平3，李德勝4（1.開縣中醫院放射科，重慶405400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016；3.奉節縣中醫院，重慶404600；4.銅梁區中醫院，重慶402560）

目的綜合分析細支氣管肺泡癌（BAC）的CT表現，以提高對該病的認識。方法分析2002年6月至2014年6月在開縣中醫院經纖維支氣管鏡活檢或手術穿刺證實為BAC的29例患者的CT表現。結果BAC分為孤立結節型、浸潤實變型、廣泛型3型。孤立結節型19例，占65.5%，其中表現為磨玻璃密度征5例，細支氣管通氣征10例，蜂窩征2例，血管集束征2例，19例中胸膜凹陷征10例。浸潤實變型3例，占10.3%，蜂窩征和細支氣管通氣征各2例，磨玻璃密度征1例。廣泛型7例，占24.1%，7例均表現為雙肺多發大小不一的結節影、磨玻璃密度影及實變影，結節有融合傾向。結論BAC的CT征象多樣，對各型的征象進行深入分析，掌握各型的典型表現，可提高對該病的診斷水平。

腺癌，細支氣管肺泡；體層攝影術，螺旋計算機；診斷，鑒別

細支氣管肺泡癌（BAC），又稱肺泡癌，是肺腺癌的一個亞型，占原發肺腫瘤的1.5%～6.5%，發病率有逐年上升和年輕化的傾向，女性占30%，且與吸煙無直接關系。BAC的臨床癥狀、生物學行為非常特殊，世界衛生組織將BAC定義為沿著肺泡壁擴散，血管、胸膜、基質未受累的肺癌，由于其影像學表現不具明顯特征，因此極易誤診［1-4］。本研究分析了開縣中醫院2002年6月至2014年6月29例經纖維支氣管鏡活檢或手術穿刺證實為BAC患者的CT表現，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組29例患者均經纖維支氣管鏡活檢或手術穿刺證實，其中男17例，女12例；年齡28～73歲，中位年齡49歲。主要臨床癥狀：15例有咳嗽伴咳少量白色泡沫樣痰，其中3例伴有長時間低熱；14例痰中帶血或咯血。

1.2方法采用美國GE公司生產的Prospeed FI全身螺旋CT機掃描，掃描野從肺尖至肺底，層厚10 mm，層間距10 mm，螺距為1.0，對病變中心部位加做薄層掃描，2 mm層厚，2 mm層間距。其中有5例患者做增強檢查，采用非離子型對比劑碘佛醇320 mgI/mL，100 mL，流速2.0～3.0 mL/s，注射對比劑后20 s開始掃描。

2　結　果

29例BAC患者中，孤立結節型19例，占65.5%，浸潤實變型3例，占10.3%，廣泛型7例，占24.1%。各型的影像學表現如下。

2.1孤立結節型右肺上葉尖段1例，前段2例，后段5例，右肺中葉內側段2例，右肺下葉外基底段1例，后基底段2例，左肺上葉尖后段3例，前段2例，左肺下葉前內基底段1例。CT表現：磨玻璃密度征5例，細支氣管通氣征10例，蜂窩征2例，血管集束征2例，19例中10例有胸膜凹陷征。

2.2浸潤實變型僅有3例，其中右肺上葉2例，左肺上下葉1例。CT表現：蜂窩征2例，磨玻璃密度征1例（圖1a），細支氣管通氣征2例（圖1b），血管集束征2例。

2.3廣泛型共7例，其CT表現為雙肺彌漫性分布的粟粒狀結節影，呈不均勻分布，以中下肺野為主，上肺野較少；大小不一，多數直徑在1～5 mm，1.0 cm以上比較少見；以外周部或胸膜下為主，大的結節部分發生融合，呈中心或偏心性高密度影，邊緣模糊（圖1c、1d）。部分結節有空泡征，表現為中心或偏心性。

圖1　CT影像圖

3　討　論

BAC是肺腺癌的一個亞型，起源于細支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。癌細胞沿著肺泡壁及肺泡管壁呈單層或多層生長、擴展，有時也沿著細支氣管壁生長，形成乳頭狀改變，大多數不累及肺泡間隔，故肺泡輪廓無明顯變化。常分布于胸膜下區，女性多見，發病率較低，多數細胞分化程度較高，生長緩慢，可經過支氣管播散，淋巴和血行轉移常常發生較晚。最常見的癥狀為咳嗽，據文獻報道，50%以上患者咳出大量白色泡沫樣痰，并認為這是BAC患者具有特異性的臨床癥狀，少數患者痰中帶血、低熱和胸痛［5-6］。BAC的影像學最常見分型為3型：孤立型、多發結節型和彌漫型［1］。

3．1孤立結節型該型在BAC中發病率最高。本組29例患者中表現為孤立結節的有19例，病灶好發于胸膜下區、外周部，病灶形態不規則，主要表現為空泡征或細支氣管充氣征、磨玻璃密度征、蜂窩征、血管集束征、胸膜凹陷征。（1）BAC空泡征與細支氣管充氣征的出現概率最高，這與腫瘤的生長方式密切相關。BAC常發生于上皮細胞，呈伏壁式生長，癌細胞通過肺泡壁浸潤，形成正常肺組織類似的腺泡樣結構。因為未破壞腫瘤的支架結構，能夠保留細支氣管，所以大多數患者并不伴有節段性肺不張，且腫瘤周邊纖維結締組織增生，引起周圍含氣氣腔擴張，從而導致細支氣管擴張或局限性肺氣腫。（2）磨玻璃密度征是指病灶或病灶的一部分呈淺淡密度影，呈磨玻璃狀，其內肺血管紋理尚能夠顯示，病灶邊緣尚清楚，其病理基礎為癌細胞浸潤肺泡壁，致其增厚，但肺泡腔不受累及，其內可見少許黏液或脫落的腫瘤。（3）蜂窩征是蜂窩狀的空泡聚在一起，病理基礎為肺泡壁受累及后而肺泡腔未累及，肺泡腔內充滿黏液而擴張。磨玻璃密度征及蜂窩征同時出現，對診斷BAC有特征性意義，與潘紀戊等［3］、李鐵一［4］的研究相一致。（4）血管集束征是由于腫瘤纖維結締組織增生，周圍血管受牽拉向腫瘤方向移位，或者血管卷入腫瘤中，其征象表現為周圍血管向腫瘤聚攏，其走行僵硬，腫瘤遠端血管常擴張。（5）胸膜凹陷征的病理基礎是腫瘤的成纖維反應，牽拉臟層胸膜向腫瘤方向移位。其CT表現為腫瘤臨近的臟層胸膜向內凹陷形成一個三角形隱窩，其內有液體充填，三角形的頂指向腫瘤，當掃描層面方向與凹陷中心的角度關系不同，可以表現為喇叭形或線狀影等［7-9］。

3.2浸潤實變型該型可表現為斑片狀或亞肺段、肺段甚至肺葉形態分布，早期可呈粟粒狀，大小在2～5mm，分布不均勻，以雙肺胸膜下、外帶居多，病灶呈空泡狀，周圍密度高，中心密度低，此時影像學表現容易與肺炎相混淆，鑒別點在于肺炎常常可以見到低密度壞死區。有文獻認為，病灶呈磨玻璃密度征、蜂窩征及病灶周圍多發小結節影等多種影像表現同時出現對該病的正確診斷有很高的價值［9-10］。本組患者中，蜂窩征2例，磨玻璃密度征1例，與劉文軍等［10］結果一致。結節大小不等或相等，分布不均或同一肺葉內分布均勻，每個結節形態與孤立型BAC相仿。另外，浸潤實變型的肺組織可以分泌很多黏液，因此，病灶密度常較低，病灶中的血管影在較低密度病灶襯托下平掃就可以顯示，增強后血管影明顯強化，顯示更為清晰，稱為“CT血管造影征”［10］，本研究患者中未出現此征象。

3.3廣泛型該病變侵犯一個以上肺段、一個或數個肺葉，無數小結節或斑片影彌漫分布于兩肺，部分可呈多個肺段或肺葉的炎癥樣實變，故又稱肺炎樣型，結節可以是實性也可以是部分實性伴周圍的磨玻璃密度影，本組患者中廣泛型7例，其中4例結節有融合，其內密度不均勻，3例未見融合征象。病理基礎是腫瘤細胞伏壁式生長或分泌黏液，原來多數學者認為彌漫型BAC的多發結節是經氣道轉移或癌性淋巴管炎所引起，現在多數學者支持多克隆假說，即不是由肺內轉移所致。表現為雙肺多發不對稱分布、大小不等的結節影，以中下肺為主。小結節多數為邊緣模糊的小葉中心結節，有時表現為小葉增厚及小葉間隔下結節影，這是腫瘤沿著淋巴道轉移引起癌性淋巴管炎的原因，少數結節可融合形成實變影，其實變影表現為結節狀病灶周圍可見斑片狀稍高密度影，部分呈磨玻璃密度影，有時可見分葉征及空泡征［11］。

3.4鑒別診斷

3.4.1孤立結節型BAC需要與以下疾病鑒別：（1）結核球，病變部分常位于上葉尖后段及下葉背段，邊緣光整，其內可見弧形或塊狀鈣化灶，周圍可有衛星病灶。（2）炎性假瘤，密度較高，均勻，邊緣光整，周圍可見片狀滲出與紊亂的纖維條索影，無空泡征與磨玻璃密度征。

3.4.2浸潤實變型BAC需要與大葉性肺炎、干酪性肺炎鑒別。（1）大葉性肺炎，以葉間裂為分界的大片狀病灶，其內可見支氣管充氣征，但管壁光滑，無管壁增厚，臨床上有淋雨、勞累后寒戰、高熱等臨床表現。（2）干酪性肺炎，多種形態病灶并存，其內可見多發細小空洞，內壁光整，在病灶附近、同側以致對側往往可見到播散病灶，有低熱、食欲減退等臨床癥狀，痰檢抗酸桿菌陽性。

3.4.3廣泛型BAC需要與轉移性肺癌、粟粒型肺結核鑒別。（1）轉移性肺癌，表現為多發大小不等的結節影，邊緣光滑，密度比較均勻，其分布不均勻，以下肺多見，臨床上常有原發惡性腫瘤病史。（2）急性粟粒型肺結核，表現為分布均勻，大小均勻，密度均勻。慢性粟粒型結核，大小不均勻，以雙上肺多見，斑片狀、纖維條索、鈣化影并存，病灶新老不一，上肺病灶多較陳舊［12-13］。

綜上所述，BAC患者的CT表現千變萬化。磨玻璃密度征、空泡征或蜂窩征對診斷早期BAC具有特異性，而當表現為多發粟粒狀結節或斑片狀實變影時，鑒別診斷十分困難，此時密切結合臨床特征對疾病的正確診斷具有重要意義，細致分析BAC的影像學表現對正確診斷該病有十分重要的價值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.038

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