醫護一體化專項管理在感染性休克患兒急救時效性中的應用效果

李素萍，謝姍姍，劉艾嬌，王澤麗，鄧曉莉，李智英

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醫護一體化專項管理在感染性休克患兒急救時效性中的應用效果

李素萍，謝姍姍，劉艾嬌，王澤麗，鄧曉莉，李智英

[目的]提高感染性休克患兒急救時效性。[方法]對我院兒科4個病區的現狀進行調查分析，醫生和護士根據結果共同制定醫護一體化治療及專項管理模式并實施。[結果]實施醫護一體化專項管理模式后，在搶救時間、單位時間內搶救成功率、病情判斷時間、使用擴容劑及抗生素時間等，均優于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]進行醫護一體化模式專項管理，既能提高搶救感染性休克患兒的時效性，降低患兒的死亡率，增強了科室的團隊精神；又增強了護士主動學習和參與科研的意識，提高了護士的綜合素質。

感染性休克；患兒；急救；時效性；醫護一體化；專項管理

感染性休克又稱膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。美國流行病學調查顯示,歐美發達國家感染性休克達15%～30%[1],發展中國家感染性休克病死率高達50%[2]。據世界衛生組織(WHO)統計5歲以下兒童死亡60%為嚴重感染所致,每年新生兒和年幼兒童有600萬例死于膿毒癥[3]。由于兒童機體免疫功能不完善,機體抵抗力差,感染后易發展為敗血癥,病情迅速加重，甚至危及生命，所以一旦診斷明確即要進行早期目標治療。醫療專業對急救重要時效性提出“抗休克30 min、6 h內達到目標治療”口號[4]和診斷膿毒性休克后“1 h內應靜脈使用有效抗微生物制劑”的要求[5]。急救的時效性(time effectiveness,chronergy)是指傷(病)后的單位時間救治的效果，即救治成功率與時間的比值，也可以叫單位時間內的搶救成功率[6]。因此應早期診斷、及時治療，阻斷病情發展,防止多器官功能受損，提高生存率非常重要。醫護一體化是醫護之間的一種可靠的合作過程，醫生和護士各有分工，同時又有密切聯系和信息交流，有共同實現的目標，彼此相互協作，相互補充[7]。我科開展“醫護一體化”治療模式進行專項管理，在醫護緊密合作中充分發揮專業優勢，共同評估，共同制定治療方案，來提高感染性休克患兒急救的時效性。取得較好的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

實施前的對象為2015年2月—3月入住兒科(包括兒童腎內科、兒童血液科、兒童重癥監護室及新生兒科)4個病區的652例患兒，其中發生感染性休克的23例(狼瘡性腎炎1例、慢性腎衰竭2例，小兒急性白血病7例、早產兒4例、新生兒壞死性小腸結腸炎1例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎3例)。實施后的對象為2015年6月—9月同樣4個病區的1 420例患兒中發生感染性休克的30例(急性腎衰2例、小兒急性白血病12例、早產兒2例、臍膨出1例、新生兒敗血癥2例、新生兒肺炎2例、感染性心內膜炎1例、重癥肌無力2例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎1例)。感染性休克診斷標準參考2015版“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識”[8]。

1.2方法

1.2.1成立醫護一體化專項管理小組

4個專科主任及區護長作為項目的負責人，負責工作指導及過程監控。由科護長為組長，負責溝通、協調及護理工作的督查。選擇各專科高年資主治醫師、護理責任組長、專科護士共同組成20人的專項管理小組。小組成員共同制定工作職責及工作流程，團隊各成員職責明確，分工合作，各自發揮自己的專業特長，共同討論制定查檢表、評價標準、治療及護理方案等措施。

1.2.2實施前的調查分析

2015年2月—3月針對23例感染性休克患兒的搶救進行回顧性調查分析，根據結果的主因，醫護合作進行分析及制定對策并實施。量表內容：患兒一般資料(日期、病區、姓名、性別、年齡、住院號、診斷)；搶救過程，包括病情變化時間，醫護人員到位時間，心電、血氧監測時間，吸氧、吸痰、建立靜脈通道時間，采血時間，擴容醫囑、抗生素醫囑、血管活性藥醫囑開立及執行時間等。

1.2.3干預方法

1.2.3.1完善醫護工作流程及指引

制定新生兒、兒童感染性休克的評價標準，完善感染性休克的診療常規，并納入到《診療常規手冊》，方便醫生學習和查閱。

1.2.3.2強化醫護理論及技能的培訓

制定醫護培訓計劃，對感染性休克判斷、診療等進行針對性培訓，科內根據核心能力的層級進行培訓：包括理論、操作示范、病例討論等。二線值班護士每晚抽查考核護士的搶救技能，保證培訓全面到位。

1.2.3.3醫護共同參與醫療查房

落實醫護共同查房制，管床護士與管床醫師對所管的患兒特別是危重、新入院的、手術患兒等進行重點查房與交接。為了增加醫護雙方對病例的了解，糾正可能存在的偏差。護士參與并討論每月1 次的疑難危重病案、死亡病例討論。醫護一體化知識講座等活動中，對于護士不僅拓寬了專業知識，加深了對難點、疑點問題的掌握，也增強了學習和科研意識。

1.2.3.4改革護理人員排班模式

采用APN 排班模式，盡量減少護理班次的交接，保證責任護士護理工作的連續性。排班時結合值班醫生的資質，做到新老搭配，保證醫療安全。

1.2.3.5搶救定位分工配合法

包括三人搶救分工配合法和二人搶救分工配合法。三人搶救分工配合法：A由醫生/護長/高年資護士，主要負責氣道和呼吸，注意評估患兒的病情變化，負責搶救現場的全程指揮；B 高級責任/管床護士,主要負責循環系統的管理，快速建立多個大的靜脈通道，執行口頭醫囑，參與和配合醫生的搶救工作；C 由低年資/進修護士/學生,主要負責臨時搶救記錄及聯絡工作及搶救現場的環境管理。二人搶救法：A由醫生/護長/高年資護士，負責氣道和呼吸，評估病人病情變化，負責搶救現場的全程指揮;B 高級責任/管床護士,主要負責循環系統的管理，心電監護，快速建立多個大的靜脈通道，執行口頭醫囑，做好搶救護理記錄及外援工作。

1.2.3.6提高醫護評估病情的能力

將“不同年齡段生命體征的范圍”及“感染性休克的評價標準”粘貼在監護儀上，將“新生兒休克快速評分表”“兒童休克評分表”夾在床邊的護理記錄本上，能快速獲得不同年齡段生命體征正常值，及時評估及判斷休克的發生。

1.2.3.7其他

規范急救生命支持設備的管理。設置簡易兒童休克急救箱，包括腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、力月西及擴容液及常用抗生素。對常見搶救藥物設計快速配置方法圖表，縮短藥物的配置及及時使用到位的時間。

1.2.4評價方法

1.2.4.1查檢人員

為兒科4個病區的醫務人員，為了保證觀察標準及資料統計的完整性及一致性。統一對查檢人員進行標準培訓，采用隱蔽式現場觀察記錄醫護人員搶救感染性休克患兒的過程。觀察過程定義為: 從患兒符合感染性休克診斷標準開始到符合搶救成功標準為結束。

1．2.4.2兒童感染性休克(膿毒性休克)成功搶救標準

目標是維持正常心肺功能,恢復正常灌注及血壓。①毛細血管再充盈時間<2 s,②外周及中央動脈搏動均正常,③四肢溫暖,④意識狀態良好,⑤血壓正常,⑥尿量>1 mL/(kg/h)[8]。

1.3統計學方法

全部數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計處理。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1調查結果

根據為期兩個月調查結果，影響感染性休克搶救時效性的主要因素見表1。

表1　影響感染性休克搶救時效性的主要因素

2.1．1病情判斷時間過長

醫生/護士年資低、理論知識欠缺、經驗不足，導致病情觀察不到位為主要原因。現狀調查顯示：參與搶救醫生年資1年～5年占總人數57.6%，其中年資1年～3年的占總人數50.0%，參與搶救護士年資1年～5年占總人數76.2%。同時患兒個體差異、臨床表現不明顯，醫護人員不能及時發現病情變化。

2.1.2抗生素未及時應用

等級醫院評審及藥物管理規范要求病房不能存放過多的藥物，不同病原菌導致的感染性休克選擇的抗生素種類多，現狀調查顯示：50.0%的兒科病房沒有存放抗菌藥物，85.7%的兒科病房在搶救感染性休克患兒時存在去藥房取藥的現象。取藥流程不通暢，需要使用抗生素時需要醫生開具醫囑、護士審核，由病房護士或后勤支援人員到藥房取藥。現場調查顯示：到藥房取藥時間為(48.73±14.38)min。

2．1.3未及時建立靜脈通道

患兒年齡小，在休克的狀態下建立靜脈通道的難度增加。現狀調查示：88.9%患兒留有PICC或外周靜脈通道，有6.3%因外周靜脈堵塞、外滲或休克嚴重不能及時建立靜脈通道導致未能及時進行擴容。

2.2開展醫護一體化專項管理效果(見表2)

表2　實施醫護一體化專項管理前后的效果

3　討論

在傳統的醫療模式中醫生占主導地位，護士被動、機械地執行工作，導致護士工作缺乏自主性與創新性。而醫護一體化是醫生和護士之間的一種可靠的合作過程，醫護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，能保護雙方的利益和有共同實現的目標，同時醫護之間有分工，有密切聯系和信息交換、相互協作、補充和促進[9-11]。醫護一體化模式的實施， 使醫生和護士共同參與了醫療全過程，使整個搶救工作變得高效、有序 既能提高搶救感染性休克的時效性，降低患兒的死亡率，增強了科室的團隊精神。同時，增強了護士主動學習和參與科研的意識， 也提高了護士的綜合素質。

[1]Hartman ME.Linde-Zwirble WT,Angus DC,etal.Trends in the Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis[J].Pediatr Crit Care Med,2013,14(7):386-693.

[2]Santiago CE,Menzes AM,de Carvalho WB,etal.Epidemiologic challenges in sepsis to the developing countries[J].Pediatr Crit Care Med,2013,14(3):336.

[3]王瑩,錢素云.兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版) [J].中華兒科雜志,2015，53(8):9.

[4]何忠杰,馬俊勛.論戰創傷急救的時效性[J].解放軍醫學雜志,2005,30(7):566-567.

[5]中華醫學會兒科學分會急救學組，中華醫學會急診醫學分會兒科組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[J]．中華兒科雜志，2006，44(8)：596-598.

[6]劉燕,劉華英.運用醫護一體化模式提高護士臨床科研能力的實踐與效果[J].護理管理雜志,2011,11(4):273-274.

[7]何忠杰.論急救的時效性[J].中國急救醫學,2008,28(7):659-661.

[8]中華醫學會兒科學分會急救學組，中華醫學會急診醫學分會科學組，中國醫師協會兒童重癥醫師分會.兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[J].中華兒科雜志，2015，53(8)：576-580.

[9]Cypress BS． Exploring the concept of nurse- physicion communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J]． DemensCrit Care Nurs，2011，30(1):28-38．

[10]Hugh P，Mckenna KA，Parahoo RP．The evaluation of a nursing model for long-stay psychiatric patient care． Partl:Literature review and methodology[J]．Im J Nurs Stud，1995，32(1):79-94．

[11]American Nurses Association．Nursing’s social policy statement[M]．Washington:American Nurse’s Pubishing,1995:104-108．

(本文編輯王麗寇麗紅)

Application effect of special management of healthcare integration in first aid timeliness of children with septic shock

Li Suping，Xie Shanshan，Liu Aijiao，et al

Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong 510080 China

李素萍，主管護師、專科護士，本科，單位：510080，中山大學附屬第一醫院；謝姍姍、劉艾嬌、王澤麗、鄧曉莉、李智英(通訊作者)單位：510080，中山大學附屬第一醫院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.014

2095-8668(2016)02-0125-03

2016-03-06;

2016-06-08)