腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的臨床效果

金　晶　王　燕　段　潔　黃燕明　余煒昶　馮同富　郎　雁　杜　欣湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢　430070

腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的臨床效果

金晶王燕段潔黃燕明余煒昶馮同富郎雁杜欣
湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢430070

目的 探討腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤的安全性、徹底性及并發癥的發生情況。方法 回顧性分析2010年6月～2014年12月湖北省婦幼保健院婦科實施腹腔鏡手術的60例宮頸癌患者及46例子宮內膜癌患者的臨床資料并將其設為觀察組（腹腔鏡組），同期實施開腹手術的60例宮頸癌患者及41例子宮內膜癌患者設為對照組（開腹組）。比較兩組術中、術后情況及并發癥發生情況。結果 腹腔鏡組有2例中轉開腹，中轉率為1.89%，腹腔鏡組在術中出血量、輸血率、淋巴結切除數目、尿管留置時間、術后并發癥發生率與開腹組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間、住院天數及宮旁陰道斷端無瘤率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡下子宮惡性腫瘤手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，值得臨床推廣。

腹腔鏡手術；子宮惡性腫瘤；宮頸癌；子宮內膜癌

手術是治療早期宮頸癌及子宮內膜癌的首選方式。傳統開腹手術雖然可以獲得良好的視野，能對術中發現的特殊情況及并發癥進行及時的處理，但該術式對患者創傷較大。隨著腹腔鏡技術不斷成熟，腹腔鏡以其微創優勢在婦科惡性腫瘤中的應用日趨廣泛，其適用范圍也在不斷地擴大和優化［1］。本研究通過分析比較腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮惡性腫瘤的近期療效，旨在進一步探討腹腔鏡手術的優勢和價值，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析湖北省婦幼保健院 （以下簡稱 “我院”）婦科2010年6月～2014年12月施行腹腔鏡子宮惡性腫瘤手術106例患者的臨床資料。所有患者術前均經宮頸活檢或子宮內膜診刮病理檢查證實，宮頸癌按國際婦產科聯盟（FIGO）2009年的臨床分期標準，子宮內膜癌采用FIGO 2009年手術病理分期標準進行分期。腹腔鏡組年齡30～79歲，平均（50.19±9.17）歲，均無腹腔鏡手術禁忌證。其中宮頸癌60例，ⅠA2期3例，ⅠB1期49例，ⅠB2期4例，ⅡA1期2例，ⅡA2期2例；鱗癌51例，腺癌8例，腺鱗癌1例；子宮內膜癌46例，ⅠA期31例，ⅠB期11例，Ⅱ期4例，病理類型均為腺癌。開腹組年齡31～74歲，平均（49.23± 8.74）歲；宮頸癌60例，其中ⅠB1期40例，ⅠB2期2例，ⅡA1期10例，ⅡA2期8例；鱗癌50例，腺癌10例；子宮內膜癌41例，ⅠA期28例，ⅠB期10例，Ⅱ期3例，病理類型均為腺癌。兩組患者年齡、病理類型及臨床分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術前均無泌尿系統疾病，無排尿及排便異常。

1.2手術方法

1.2.1術前準備術前完善相關檢查，術前3 d開始流質飲食及陰道擦洗，術前1 d行清潔腸道準備。

1.2.2手術步驟麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石、頭低臀高位。常規選擇4點操作方式，于臍上2 cm處穿入氣腹針，待12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）的CO2人工氣腹建立后，置入高清30度腹腔鏡鏡頭。于左右側下腹部相當于麥氏點部位分別置入第2、3個5mm Trocar，第4個Trocar的入路選擇左鎖骨中線臍水平線下方約2 cm處。宮頸癌患者實施腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆、腹腔淋巴結切除術，需保留卵巢的患者將固有韌帶切除，高位處理卵巢動靜脈，暴露輸尿管后游離骨盆漏斗韌帶、卵巢，把卵巢固定于髂前上棘水平上方3 cm處，并用鈦夾標記。子宮內膜癌患者根據術前評估臨床分期情況，分別選擇行筋膜外全子宮切除術或廣泛性子宮切除加雙側附件切除以及盆、腹腔淋巴結清掃術。對照組行傳統的經腹筋膜外子宮切除或廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃及腹主動脈旁淋巴結清掃術。

1.2.3術后處理術后患者給予抗生素預防感染治療。鼓勵患者床上多翻身，盡早下床活動，術后12 h可少量飲水，24 h后可進少量流質，肛門排氣后改半流食，逐漸過渡到普食。術后24 h后常規給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，連用7 d，以預防下肢深靜脈血栓形成。術后留置導尿管1～14 d直至排尿功能恢復。根據術后病理檢查結果，部分患者術后輔助放化療。

1.3觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、輸血情況、住院天數、術后尿管留置時間、術后并發癥發生率，并比較其兩組手術徹底性即淋巴結清掃數量及切緣情況。手術時間從人工氣腹建立起至切口縫合起計算，腹腔鏡組術中出血量=吸引瓶內的液體量-沖洗液量，開腹組出血量=吸引瓶內的出血量+紗布吸血量（每塊紗布吸血量計為50 mL）。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術情況比較

106例腹腔鏡手術患者中，2例因術中血管損傷而中轉開腹，其余均順利完成，中轉開腹率為1.89%。腔鏡組在術中出血量、輸血率、尿管留置時間與開腹組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間及住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　腹腔鏡組與開腹組手術情況比較（±s）

表1　腹腔鏡組與開腹組手術情況比較（±s）

組別　例數　手術時間（min）　術中出血量（mL）　輸血率（%）　住院天數（d）　尿管留置時間（d）腔鏡組開腹組P值106 101 255.67±71.32 232.32±24.75 ＞0.05 130.99±58.59 316.17±96.23 ＜0.05 5.66 28.34 ＜0.05 15.83±13.12 16.87±12.02 ＞0.05 10.69±7.97 16.43±9.91 ＜0.05

2.2兩組并發癥發生情況比較

腹腔鏡組總并發癥發生率低于開腹組（P＜0.05）。就具體并發癥而言，腹腔鏡組尿潴留及淋巴囊腫發生發生率與開腹組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在腸梗阻、輸尿管陰道瘺、血管損傷及膀胱陰道瘺發生率上，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　腹腔鏡組與開腹組術后并發癥情況比較（例）

2.3兩組手術徹底性比較

腹腔鏡組淋巴結切除數目與開腹組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而在宮旁、陰道殘端無瘤率上，其二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　腹腔鏡組和開腹組手術徹底性比較

3　討論

近年來，隨著國內外腹腔鏡設備和技術水平的飛速發展，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診治方面取得顯著的成果，特別在治療早期宮頸癌、子宮內膜癌方面得到了快速進展［2］。在有條件的醫療機構，腹腔鏡手術是早期宮頸癌根治術和子宮內膜癌分期手術的首選［3］，許多研究表明其手術范圍及預后與開腹手術無顯著差別［4］。與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創傷小、切口美觀、術后恢復快、盆腹腔粘連少等一系列優勢，但由于腹腔鏡下子宮惡性腫瘤手術難度大，并發癥多，對術者的手術技能要求高，且在適應證、手術效果及遠期療效等方面目前仍存在較多爭議，其臨床應用尚未完全普及［5］。

本研究中腹腔鏡組106例早期子宮惡性腫瘤患者中有2例中轉開腹，中轉率為1.89%，與Park等［6］報道的中轉率相近，低于沈怡等［7］報道的中轉率為2.9%，2例均發生于宮頸癌盆腔淋巴結切除術中。1例損傷右側髂內外靜脈分叉處，另1例損傷左側髂內靜脈，因短時出血洶涌，經電凝止血無效，立即中轉開腹手術。本研究中腹腔鏡組患者平均住院時間為（15.83±13.12）d，較開腹組稍短，差異無統計學意義（P＞0.05）。實施腹腔鏡手術患者術后恢復較開腹組快，而其二者住院時間無差異，分析其原因為我院施行腹腔鏡或開腹廣泛性子宮切除患者均在院觀察至術后第14 d再嘗試拔除導尿管，故而在本研究中腹腔鏡組在住院天數上無明顯優勢。回顧國內外的文獻，腹腔鏡手術時間往往長于開腹手術，也有二者手術時間無差異或腹腔鏡手術時間較開腹手術時間短的報道［8］。本研究中腹腔鏡組與開腹組手術時間相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組中，腹腔鏡手術出血量為（130.99±58.59）mL，明顯少于開腹組［（316.17±96.23）mL］，差異有統計學意義（P＜0.05），輸血率亦較其明顯降低。分析其原因與腹腔鏡手術的特點有關：腹腔鏡可將鏡下組織放大5～7倍，從而使視野更清晰，解剖層次更清楚，有利于術者辨別深部血管及異常血管并提前凝閉，減少了血管切割時的出血。同時，氣腹壓的建立可減少小血管滲血［9］。以上幾方面因素的綜合作用減少了腹腔鏡術中出血量，降低了輸血率。

根治性手術中清掃淋巴結的數目及手術切除的范圍是評估手術是否有效和徹底的關鍵。目前認為，評價淋巴結充分切除的金標準是清掃盆腔及腹主動脈旁淋巴結20枚［10］。腹腔鏡組手術清除淋巴結數目為 （35.14±12.37）枚，比開腹組清除的淋巴結數目［（21.85±15.06）枚］顯著增多，差異有統計學意義（P＜0.05），也較Hong等［11］報道的淋巴結數目26枚多。腹腔鏡在淋巴結清掃方面具有傳統開腹手術無法比擬的優勢在于它的放大作用，可以清掃開腹手術所不能觸及的盆腔淋巴結，包括閉孔神經下方的淋巴。病理學檢查結果顯示，腹腔鏡組與開腹組宮旁及陰道殘端無瘤率相近，差異無統計學意義（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡宮頸癌根治手術在宮旁切除范圍及淋巴結清掃徹底性方面可以達到甚至超過開腹手術。

手術并發癥的防治是腹腔鏡手術安全實施的前提。婦科惡性腫瘤手術范圍廣，涉及輸尿管、膀胱、腸道等鄰近器官及盆腹腔內大血管、淋巴及神經組織的精細解剖，手術并發癥的發生概率較高［12］。并發癥主要包括術中血管、神經、輸尿管、膀胱、腸管損傷及術后腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、深靜脈血栓等。還包括腹腔鏡手術特有的并發癥，如穿刺孔部位腫瘤種植轉移及CO2氣腹相關并發癥。本研究中，腹腔鏡組總并發癥發生率為18.87%（20/106），低于開腹組［37.62% （38/101）］（P＜0.05），與楊萍等［13］相關統計數據相近。血管損傷是腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術中最常見亦是較嚴重的并發癥之一，主要發生在淋巴結清掃術中，多損傷髂靜脈，國外報道其發生率為1.6%～4.4%［7］。腹腔鏡組出現2例血管損傷，均發生于我院婦科開展腹腔鏡宮頸癌根治術初期，因術中短時出血多，止血困難，術者手術經驗不足，中轉開腹。因此在清掃盆腔淋巴結時要動作輕柔，盡量避免血管損傷，發現淋巴結異常時不可強行剝離，應多用超聲刀切割，減少鈍性撕扯。開腹行淋巴結清掃的患者，由于術中對淋巴管結扎不充分，以及術后引流不暢等原因易形成淋巴液滲出或囊腫。腹腔鏡手術中，采用百克鉗及超聲刀閉合淋巴管可減少這一并發癥的產生［14］。本研究中，腹腔鏡組術后淋巴囊腫的發生率低于開腹組，差異有顯著性（P＜0.05）。腹腔鏡下廣泛子宮切除術因宮旁切除范圍廣，需打開輸尿管隧道，較易發生輸尿管損傷。席勇等［15］報道，腹腔鏡下宮頸癌根治術137例中有6例輸尿管損傷，發生率為4.38%。本研究中，腹腔鏡組有1例宮頸癌患者術后第4日出現輸尿管陰道瘺，經輸尿管鏡下輸尿管導管置入術，3個月后好轉。近年來，有學者提出［16-17］，對于根治性子宮切除術中預測有輸尿管損傷可能者，術前可預防性放置雙“J”管以幫助術中識別輸尿管，并預防和治療輸尿管損傷。但亦有學者認為［15］，輸尿管導管可能降低輸尿管的柔軟性從而增加隧道段輸尿管損傷的機會，還可能增加術后血尿及發熱等并發癥的發生，同時增加患者的手術費用，目前對其應用價值尚有爭議。為了避免損傷輸尿管，術中游離輸尿管及處理宮頸膀胱韌帶時，應防止手術器械對其熱損傷，并盡量保留其血液供應，以免發生輸尿管壞死。尿潴留是婦科惡性腫瘤術后常見的并發癥，其發生主要與支配膀胱功能的交感、副交感神經損傷有關。由于對尿潴留的判定標準不完全一致，文獻報道的發生率存在較大差異。術后膀胱功能恢復的平均時間為10～16 d［18-19］。本研究中尿潴留均發生于宮頸癌根治術后，子宮內膜癌術后無尿潴留病例，由此可見引起術后尿潴留最重要的原因是術中膀胱宮頸韌帶與主韌帶切除的范圍。本研究采用術后14 d拔尿管殘余尿量多于100mL定義為尿潴留，其發生率為9.43%（10/106），低于開腹組［19.80%（20/101）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。為預防術后尿潴留發生，術中應盡量保留骶韌帶外側的神經組織，以便能維持膀胱的正常功能［20］。腹腔鏡因其自身放大作用，手術視野較開腹手術能更清晰、精確辨認及分離盆腔神經，從而減少對其損傷。目前，有學者［21］提出，腹腔鏡下保留神經的根治性子宮切除術的概念，在保證手術范圍的同時，盡量保留盆腔自主神經，在改善根治術后膀胱功能方面邁出了一大步［22］。

綜上所述，目前腹腔鏡手術在子宮惡性腫瘤中的應用仍處于探索階段，但隨著腹腔鏡技術的不斷完善、臨床經驗的積累和腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡技術將會被更加廣泛地應用于子宮惡性腫瘤的診斷和治療。

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Clinical effect of laparoscopic surgery for the treatment of uterinemalignant tumors

JIN Jing WANG Yan DUAN Jie HUANG Yanming YUWeichang FENG Tongfu LANG Yan DU Xin Department of Gynecology，Hubei Maternal and Child Health Hospital，Hubei Province，Wuhan，430070，China

Objective To explore the safety，thoroughness and complications of laparoscopic surgery to treat early uterine malignant tumors.Methods Clinical data of 60 patients with cervical cancer and 46 patients with endometrial carcinoma who underwent laparoscopic surgery from June 2010 to December 2014 in Department of Gynecology of Hubei Maternal and Child Health Hospital were retrospectively reviewed and they were set to be the observation group（laparoscopy group）.At the same time，60 patients with cervical cancer and 41 patients with endometrial cancer were recruited to be the control group（open surgery group）who were implemented open surgery.Intraoperative and postoperative situations and complications between these two groups were analyzed.Results In 106 patients underwent laparoscopic operation，only 2 cases changed to laparotomy，transfer rate was 1.89%.Blood loss，blood transfusion rate，number of dissected pelvic lymph nodes，bladder function recovery time，occurrence of postoperative complications of the laparoscopic group were significantly different from the open surgery group（P＜0.05），while there were no statistically significant difference between two groups in themean operation time，hospital day and uterine vaginal cuff disease-free rate（P＞0.05）.Conclusion Treatment of uterine malignant tumors by laparoscopic surgery has a quick postoperative recovery，with small trauma，lower complication rate and can bewidely carried out.

Laparoscopy；Uterine malignancy；Cervical cancer；Endometrial carcinoma

R737.33

A

1673-7210（2016）01（b）-0057-04

2015-09-22本文編輯：任念）

湖北省衛生廳青年科技人才項目（QJX2010-39）。

金晶（1980.11-），女，碩士；研究方向：腹腔鏡手術，婦科腫瘤。

王燕（1971.4-），女，碩士，主任醫師，湖北省婦幼保健院婦科主任；研究方向：微創婦科，婦科腫瘤。