以問題為導向的護理干預對腹腔鏡胃癌根治術后患者康復及生活質量的影響

李瑩中國醫科大學附屬盛京醫院第三普通外科胃腸營養減肥病房，遼寧沈陽　110004

以問題為導向的護理干預對腹腔鏡胃癌根治術后患者康復及生活質量的影響

李瑩
中國醫科大學附屬盛京醫院第三普通外科胃腸營養減肥病房，遼寧沈陽110004

目的 探討以問題為導向的護理干預對腹腔鏡胃癌根治術后患者康復及生活質量的影響。方法 回顧性分析2014年1月～2015年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院行腹腔鏡胃癌根治術的80例患者臨床資料。根據護理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組40例。對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上給予以問題為導向的護理干預。比較兩組術后一般情況及胃腸功能、生活質量及焦慮、抑郁情況。結果 觀察組術后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組入院時生活質量評分各維度比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組生活質量較入院時均提高，且觀察組術后生活質量優于對照組（P＜0.05）。兩組入院時焦慮、抑郁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組焦慮、抑郁評分較入院時均降低，且觀察組術后焦慮、抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。結論 采用問題為導向的護理干預促進了腹腔鏡胃癌根治術后患者的胃腸功能恢復，縮短了其住院時間，提高了患者的生活質量，也對改善患者焦慮抑郁等不良情緒有積極作用，值得醫院開展并應用。

問題為導向的護理；腹腔鏡胃癌根治術；生活質量；康復

胃癌在我國惡性腫瘤中發病率較高，在消化道腫瘤中居首位，每年我國所有惡性腫瘤患者中約1/4死于胃癌［1］。目前，手術切除是胃癌的首選治療方法。傳統的開腹手術具有較明顯缺點，包括手術創傷大、術后愈合慢、并發癥多等，限制了其臨床應用。與傳統手術相比，腹腔鏡胃癌根治手術具有明顯優點，包括手術創傷及出血量小、術后恢復快、患者住院時間短且經濟負擔較小等，在臨床已得到較廣泛應用［2］。目前，隨著醫療技術及理念的進步，生存時間不在是評價治療效果的唯一標準，生活質量成為癌癥患者越來越關注的問題，護理在手術療效及患者康復中的作用越來越受到重視［3］。以問題為導向的護理作為循證醫學的基礎，是一種先找出患者亟待解決的問題，再制訂對應護理對策的科學護理方式［4］。本研究對2014年1月～2015年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院 （以下簡稱“我院”）行腹腔鏡胃癌根治術后患者40例行以問題為導向的護理，取得了較好的護理效果，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析于我院行腹腔鏡胃癌根治術的患者80例臨床資料。所有患者術前均行胃鏡檢查，取活檢組織經病理確診為胃癌。排除有肺、心、腎等重要器官病變的患者；有肝臟或其他部位侵犯征象的患者。根據護理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組40例。觀察組，男23例，女17例，平均年齡（55.9± 7.2）歲；腫瘤位置：18例位于胃底及賁門部，13例位于胃體部，9例位于胃竇及幽門部；手術方式：16例行根治性全胃切除術，13例行遠端胃大部切除術，11例行近端胃大部切除術。觀察組，男21例，女19例，平均年齡（56.7±7.9）歲；腫瘤位置：17例位于胃底及賁門部，13例位于胃體部，10例位于胃竇及幽門部；手術方式：15例行根治性全胃切除術，14例行遠端胃大部切除術，11例行近端胃大部切除術。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法

患者全麻下給予氣管插管，取仰臥位，略分開雙腿。常規消毒鋪巾，建立二氧化碳氣腹，然后植入腹腔鏡器械，行腹腔探查，完成腫瘤的定位并清掃淋巴結。上腹部建立輔助切口約5 cm，將網膜整塊移除，行全胃或胃大部分切除術，重建消化道。術后常規放置腹腔內引流管，止血、沖洗、縫合創口。標本送病檢。

1.2.2護理方法

對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上給予以問題為導向的護理干預，具體方法如下：

1.2.2.1成立護理小組首先根據護士的年資及技術水平等，對科室護士進行分組，每組設1名組長，6名組員。實施護士長行一級管理，組長行二級管理的方式，實現逐層遞進式監督、管理，促進良性競爭［5］。事先由護士長召開座談會，要求所有組員一同參與，對研究組成員進行集中培訓，明確各成員分工以及集中討論制度［6］。

1.2.2.2評估患者并提出問題患者入院后，責任護士應主動地進行自我介紹，建立與患者及患者家屬的信任關系。由責任護士全面評估患者情況，掌握患者的一般信息、疾病情況、手術情況及護理需求等，采用自行設計的健康需求問卷調查患者對胃癌病因、手術治療情況及術后康復方法等掌握情況，同時，調查患者對自我護理重要性的認知情況。詢問進行自我管理目前最大的需求是什么？哪些因素會阻礙其進行自我管理？評估胃癌術后患者焦慮抑郁狀況。

1.2.2.3告知患者疾病危害和行為改變益處 ①術后6 h待患者病情穩定后，責任護士對患者及患者家屬再次強調留置導管的目的及意義、留置時間及管理方法，增強患者對管道的自我保護意識［7］。采用活動掛圖、教育展板或健康手冊的形式傳授胃癌患者術后康復的健康知識，包括臥位、飲食、術后治療、切口及管道護理、并發癥預防等內容，告知患者預防胃癌復發等知識，提高患者的自我保健能力。指導患者家屬胃癌術后護理的基本方法，使其參與到術后護理中［8］。②責任護士向患者及家屬講解自我管理的目的、意義、主要內容，鼓勵患者參與到自我管理中來，告知患者健康的行為方式與用藥同等重要，患者行為改變的短期效應，并向患者展示循證證據，以鼓勵他們參與治療和護理。

1.2.2.4制訂目標及具體行動與患者一起共同制訂干預計劃，包括個體化的自我管理目標，鼓勵患者尋求親戚朋友的支持。術后快速康復的護理主要包括以下方面：①早期進食：囑家屬在患者清醒后6 h，即可以給予其溫開水漱口，潤濕口腔，以減少口干情況。術后10 h可給予生理鹽水口服，每2小時1次，每次20～30mL。術后1 d給予流質飲食，可選擇的流質包括米湯、稀粥、藕粉、果汁及清淡的菜湯等［9］；進食過程中需觀察患者有無出現惡心、嘔吐等情況，待其肛門排氣后即可給予半流質飲食。待患者飲食恢復正常后，向其介紹盡量食用抗癌的食物。②早期運動：在患者麻醉未清醒前，指導家屬幫助患者行被動的下肢運動，輕輕按摩患者小腿腓腸肌。術后待患者清醒后，告知患者開展術后早期運動的目的及意義，指導其運動方法，爭取得到患者配合［10］。鼓勵患者行可耐受的輕微活動，包括自主活動四肢及翻身等活動，活動頻率為每2小時1次，根據患者情況，家屬可予以協助。術后2 d即可鼓勵患者下床活動。③早期鎮痛：術后觀察患者，待其病情穩定后，指導家屬對其足底和四肢進行局部按摩，從而改善局部血運，增加患者被動活動量，減少疼痛。指導患者及家屬規范使用鎮痛泵［11］。④心理護理：指導患者行情緒自我控制管理。護士采取誘導式提問的方式，深入患者的內心境界，引導患者傾吐自己當前心境，在溝通的過程中，護士指導患者在情緒波動最明顯時釋放壓抑已久的情緒，可以采用哭訴的方式宣泄內心的負面情感。在病房中播放柔美的輕音樂，舒緩患者情緒。護士指導患者每日養成記錄自我照護項目的工作，即找一本空白的筆記本，寫上日期，按照從清晨醒來直至晚上入睡這一段時間內所發生的事件，包括膳食構成、身體不適癥狀、情感狀況等內容。護士則仔細地查閱患者每天所記錄的日記情況，并摘錄其在自我照護過程中存在的不足以及踐行錯誤的行為模式［12］。在自我照護操作方面，若從其日記中發現存有不足之處，護士可開展現場示范，以保證患者能實時掌握相關理論及技能。

1.3觀察指標

1.3.1兩組術后一般情況及胃腸功能比較

觀察指標包括留置尿管時間、住院時間、飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣時間。

1.3.2生活質量評價

于患者住院時及術后1周采用SF-36簡明健康狀況調查量表［13］調查，包括8個維度36個條目，分為生理健康和精神健康兩類，維度包括軀體健康、軀體角色功能、社會功能、心理健康、軀體疼痛、情緒角色功能、精力及總體健康。評分為0～100分，得分越高，表示健康狀況越好。

1.3.3患者焦慮、抑郁情況評價

于患者住院時及術后1周采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）［14］、抑郁自評量表（SDS）［14］進行焦慮、抑郁評分。SAS量表共20個條目采用1～4級評分，標準分=粗分 （20個條目得分相加后得粗分）×1.25；其中，輕度焦慮為50～＜60分，中度焦慮為60～＜70分，重度焦慮評分≥70分。SDS量表共20個條目采用1～4級評分，標準分=粗分 （20個條目得分相加后得粗分）×1.25；其中，輕度抑郁為50～＜64分，中度抑郁為64～＜72分，重度抑郁為≥72分。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術后一般情況及胃腸功能比較

觀察組術后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣時間均短于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術后一般情況及胃腸功能比較（d，±s）

表1　兩組術后一般情況及胃腸功能比較（d，±s）

組別　例數留置尿管時間住院時間飲食恢復時間腸鳴音恢復時間術后肛門首次排氣時間觀察組對照組P值40 40 1.04±0.25 1.97±0.47 ＜0.05 12.73±4.21 15.55±5.80 ＜0.05 2.64±0.98 4.37±1.72 ＜0.05 1.26±0.43 2.41±0.94 ＜0.05 1.38±0.51 3.62±1.74 ＜0.05

2.2兩組生活質量評分比較

兩組入院時生活質量評分各維度比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組生活質量較入院時均提高，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后生活質量優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　患者住院時及術后1周生活質量評分比較（分，±s）

表2　患者住院時及術后1周生活質量評分比較（分，±s）

注：與對照組術后1周比較，*P＜0.05

組別　軀體健康　軀體角色功能　社會功能　心理健康　軀體疼痛　情緒角色功能　精力　總體健康觀察組（n=40）入院時術后1周P值對照組（n=40）入院時術后1周P值43.1±5.4 56.2±5.7*＜0.05 57.3±6.2 66.5±6.5*＜0.05 59.1±5.8 67.7±5.4*＜0.05 45.1±4.6 62.3±7.8*＜0.05 42.5±5.1 68.4±6.3*＜0.05 51.4±6.7 70.5±7.2*＜0.05 52.7±5.0 65.9±6.6*＜0.05 49.6±4.8 66.3±7.8*＜0.05 44.8±5.7 49.7±6.3 ＜0.05 56.2±6.4 60.7±5.5 ＜0.05 58.2±4.8 61.4±6.1 ＜0.05 46.2±6.0 57.0±7.4 ＜0.05 44.7±5.1 60.3±5.7 ＜0.05 50.7±6.8 64.8±7.0 ＜0.05 51.9±5.9 60.7±6.2 ＜0.05 50.4±4.7 60.5±7.4 ＜0.05

2.3兩組患者焦慮、抑郁情況比較

兩組入院時所有患者均有焦慮、抑郁情緒，且有中、重度焦慮及抑郁者各8例，每組各4例。術后1周觀察組焦慮28例，抑郁26例，且均為輕度；對照組焦慮32例，抑郁34例，且有1例兩項評分均為中度水平。

兩組入院時焦慮、抑郁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組焦慮、抑郁評分較入院時均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后焦慮、抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組入院時及術后1周焦慮、抑郁情況比較（分，±s）

表3　兩組入院時及術后1周焦慮、抑郁情況比較（分，±s）

注：與對照組術后1周比較，*P＜0.05

組別　例數　焦慮　抑郁觀察組入院時術后1周P值對照組入院時術后1周P值40 62.47±5.74 51.33±6.37*＜0.05 61.55±7.20 50.09±5.66*＜0.05 40 61.83±6.35 57.62±5.84 ＜0.05 62.19±6.67 56.22±6.09 ＜0.05

3　討論

腹腔鏡胃癌根治術是首選的胃癌根治手術方法，具有各種優點，包括切口小、愈合快、組織粘連較少、瘢痕小等［15］，但是仍難以避免術后疼痛，加之引流管的刺激造成患者惡心、嘔吐等癥狀，給患者帶來痛苦。導致患者產生焦慮、抑郁、恐懼等一系列負面情緒，嚴重者甚至影響手術療效和術后康復 。因此，制訂合理有效的護理方案，提高護理水平，是保障患者術后早期恢復和生活質量提高的重要手段。

以問題為導向的護理干預是一種良好的提高護理質量的方法，在護理實施前先提出問題，并制訂相應的護理方案，使護理工作能夠有條不紊的展開，對患者的快速康復和自護能力的提高均有有利的影響［16-17］。本研究顯示，采用以問題為導向的護理干預后，觀察組的生活質量及抑郁焦慮情緒均較同組入院時及對照組術后明顯改善。可能原因為以問題為導向的護理干預強調提高患者的自護能力，并提倡家屬參與到護理工作中，增加了患者的安全感，使其“有事可做”，促進患者情緒的快速調整，調動了患者潛能，恢復患者信心，進一步幫助患者完成角色的轉換。另外，通過患者每日記錄自我照護項目筆記，護士可以更加了解患者狀態，并對其錯誤的康復方式及不良心理進行干預和矯正，使護患雙方共同促進，拉近了護患關系，形成了主動參與主動護理相結合的護理模式，加速患者康復。

本研究結果顯示，觀察組術后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣時間均短于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后鼓勵患者行早期活動，可以增加腸袢間摩擦力，從而加快胃腸蠕動，減少如腸粘連、腹脹等術后并發癥。另外，早期適量運動也有益于患者的精神和心理健康。術后早期進食則可刺激胃內消化液的分泌，通過神經反射作用增強胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復，對門靜脈循環也有一定的改善作用，調節腸道微生態環境，保護腸黏膜屏障，降低術后并發癥的發生率［18］。給予早期合理的術后鎮痛，可以提升患者對術后疼痛的接受程度，提高其生活質量。另外，由于術后疼痛的減少，使患者行早期下床活動成為可能，胃腸功能恢復快，減輕其焦慮抑郁等不良情緒，促進術后康復［19-20］。

綜上所述，采用問題為導向的護理干預促進了腹腔鏡胃癌根治術后患者的胃腸功能恢復，縮短了其住院時間，提高了患者的生活質量，也對改善患者焦慮抑郁等不良情緒有積極作用，值得醫院開展并應用。

［1］于冬芳，章玉英，李疆，等.胃癌術后非計劃性拔出胃腸減壓管的原因分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1710-1712.

［2］何亞仙，俞建軍，齊志紅，等.以問題為導向的管理模式在血液透析患者護理中的應用［J］.中華現代護理雜志，2014，49（15）：1760-1762.

［3］羅迎霞.以護理結局為導向的老年前列腺增生手術護理方案的建立與應用研究［D］.廣州：南方醫科大學，2013.

［4］曹媛媛，楊洋，劉偉嬌，等.加速康復外科護理對胃癌術后早期離床活動的影響［J］.東南國防醫藥，2015，17（4）：432-433，438.

［5］Obama K，Okabe H，Hosogi H，et al.Feasibility of laparoscopic gastrectomy with radical lymph node dissection for gastric cancer：from a viewpoint of pancreas-related complications［J］.Surgery，2011，149（1）：15-21.

［6］李益萍，謝浩芬，費惠，等.應用加速康復外科護理對腹腔鏡胃癌根治術病人術后康復的影響［J］.腸外與腸內營養，2015，22（3）：190-192.

［7］孫曉紅.胃癌術后患者生活質量及影響因素研究［D］.天津：天津醫科大學，2013.

［8］Wan B，Fu H，Yin J，et al.Efficacy of rhubarb combinedwith early enteral nutritionfor the treatment of severe acute pancreatitis：a randomized controlled trial［J］.Scand JGastroenterol，2014，49（11）：1375-1384.

［9］謝春燕.PDCA管理對腹腔鏡胃癌根治術患者術后胃腸功能及生活質量的影響［J］.廣東醫學，2015，（8）：1303-1305.

［10］Jeong SH，Lee YJ，Park ST，et al.Risk of recurrence after laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer performed by a single surgeon［J］.Surg Endosc，2011，25（3）：872-878.

［11］謝浩芬，邱江鋒，李益萍，等.快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期中的應用［J］.護士進修雜志，2014，29（6）：528-530.

［12］洪曉燕，賈鳳.腹腔鏡胃癌根治術的護理配合［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：203，208.

［13］張俊茹.癌癥患者生活質量評價方法的構建［D］.西安：第四軍醫大學，2012.

［14］汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊（增訂版）［M］.北京：中國心理衛生雜志社，1999：31-35.

［15］鐘正明，陳善英.腹腔鏡胃癌根治術的圍手術期護理［J］.重慶醫學，2010，39（15）：2085-2086.

［16］呂妃.基于醫護患共同參與的分級護理指標構建——以胃癌術后患者為例［D］.鎮江：江蘇大學，2015.

［17］Deo SV，Puntambekar SP.Laparoscopic radical distal gastrectomy for ca stomach［J］.Indian JSurg，2013，75 （Suppl 1）：368-372.

［18］朱春艷，馬書單.以問題為導向的護理對胃癌手術患者康復水平的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（18）：31-34.

［19］饒蕓，徐萍，李艷，等.腹腔鏡胃癌根治術患者的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2008，23（11）：1016-1018.

［20］楊多.腫瘤圍術期護理對癌癥患者情緒及生活質量的影響研究［J］.中國醫藥導報，2012，9（15）：156-158.

Effect of problem oriented care on rehabilitation and quality of life in patients after laparoscopic radical gastrectomy

LIYing
Gastrointestinal Nutrition Lose Weight Ward，Department of the Third General Surgery，Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Liaoning Province，Shenyang110004，China

Objective To discuss the effect of problem oriented care on rehabilitation and quality of life of patients after laparoscopic radical gastrectomy.Methods Clinical data of 80 patients underwent laparoscopic radical gastrectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2014 to January 2015 were analyzed retrospectively.According to the different nursing ways，patients were divided into the observation group and the control group，each group had 40 cases.Patients in the control group were given routine nursing.On the bsasis of the control group，patients in the observation group were given problem oriented care.The general situation and gastrointestinal function after surgery，life quality evaluation，anxiety and depression were compared between the two groups.Results The indwelling catheter time after surgery，hospital stays，diet recovery time，bowel sounds recovery time，postoperative anal exhaust time for the first time in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P＜0.05）.On admission，the quality of life scores of each dimension had no significant differences between the two groups（P＞0.05），1 week after surgery，the quality of life scores had all enhanced than on admission in the two groups，and which in the observation group were better than the control group（P＜0.05）.On admission，the anxiety and depression scores had no significant differences between the two groups（P＞0.05），1 week after surgery，the anxiety and depression scores had all reduced than on admission in the two groups，and which in the observation group were lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Adopting problem oriented care for patients underwent laparoscopic radical gastrectomy can promote their gastrointestinal functional recovery，shorten the length of hospital stay，enhance the quality of life，also improve patients'anxiety and depression mood.It is worthy of clinical application.

Problem oriented care；Laparoscopic radical gastrectomy；Quality of life；Rehabilitation

R473

A

1673-7210（2016）01（b）-0158-05

2015-09-23本文編輯：程銘）