胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果觀察

紀沛君　張文峰　余　操　徐　翼　劉興元重慶市江津區中心醫院胸外科，重慶　402260

胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果觀察

紀沛君張文峰余操徐翼劉興元▲
重慶市江津區中心醫院胸外科，重慶402260

目的 探討胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果。方法 選擇2011年5月～2014年5月在重慶市江津區中心醫院（以下簡稱“我院”）住院行手術治療的85例食管癌患者為觀察組，另選同期在我院手術治療的食管癌患者85例為對照組。觀察組給予胸腔鏡聯合腹腔鏡手術，對照組采用開胸三切口食管癌根治術，比較兩組總手術時間、總出血量、清掃淋巴結數量、胸腔引流量、術后住院時間、并發癥發生情況。對兩組患者進行隨訪，統計患者總生存率（OS）。結果 觀察組總手術時間［（295±56）min］、總出血量［（170±14）mL］、清掃淋巴結數量［（11.9± 4.1）枚］、胸腔引流量［（2100±107）mL］、術后住院時間［（14.3±2.8）d］、并發癥發生率［11.8%（10/85）］與對照組［（217± 49）min、（390±78）mL、（8.1±3.4）枚、（2860±131）mL、（18.0±3.2）d、37.6%（32/85）］比較，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。觀察組患者隨訪6～24個月，死亡16例，OS為81.2%（69/85）；對照組患者死亡18例，OS為78.8% （67/85），經Log-rank檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治手術在技術操作上是安全、可行的，近期手術效果與傳統術式無差別。

食管癌根治術；胸腔鏡聯合腹腔鏡；生存率

食管癌在臨床上的主要治療手段是以外科手術為中心的綜合性治療，三切口食管癌根治術是食管癌臨床治療的經典型外科手術方法，但開放式手術的創傷較大，臨床死亡率較高，而且術后相關并發癥的發生率也較高。電視胸腔鏡技術于20世紀90年代初出現，在我國首先由曲家騏等［1］報道，因為此項技術具有體表創傷小、能夠保持胸壁的完整性、術后疼痛較輕且恢復快速等優勢，在胸外科治療領域被越來越廣泛地使用。2000年Luketich等［2］報道了胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌的大組病例。本研究選取85例食管癌患者采用胸腹腔聯合手術治療，觀察其效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年5月～2014年5月在重慶市江津區中心醫院（以下簡稱“我院”）住院行胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療的85例食管癌患者為觀察組，其中男79例，女6例；年齡45～79歲，平均（63±5）歲；食管胸上段癌27例，食管胸中段癌42例，食管胸下段癌16例；病變長度＜3 cm者15例，＞3～5 cm者47例，＞5 cm 者23例；病理類型：鱗癌83例，腺癌2例。術后病理分期采用國際抗癌聯盟（UICC）于2009年制訂的第7 版TNM分期：Ⅰ期4例（ⅠA期1例，ⅠB期3例），Ⅱ期65例（ⅡA期11例，ⅡB期54例），Ⅲ期16例（ⅢA期13例，ⅢB期2例，ⅢC期1例）。另選同期在我院行常規三切口開胸食管根治術治療的食管癌患者85例為對照組，其中男78例，女7例；年齡44～78歲，平均（62±4）歲；食管胸上段癌29例，食管胸中段癌41例，食管胸下段癌15例；病變長度＜3 cm者13例，＞3～5 cm者48例，＞5 cm者24例；病理類型：鱗癌82例，腺癌3例。術后病理診斷根據UICC 2009年第7版TNM分期：Ⅰ期6例（ⅠA期2例，ⅠB期4例），Ⅱ期64例（ⅡA期10例，ⅡB期54例），Ⅲ期15例（ⅢA期12例，ⅢB期1例，ⅢC期2例）。兩組患者的性別、平均年齡、病理類型、腫瘤位置、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準

①胃鏡檢查，經病理證實為食管癌者；②術前按照UICC 2009年第7版TNM分期中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期（除T4b和N3的患者）；③無嚴重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙，無嚴重伴隨疾病，身體狀況可耐受開胸手術。

1.3排除標準

①一般狀況和營養狀況很差，呈惡病質樣；有嚴重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙，身體狀況不可耐受開胸手術。②術前按照UICC 2009年第7版TNM分期中的ⅢC期、Ⅳ期。③既往有胸腹部手術史者。④不愿施行該手術者。

1.4手術方法

1.4.1對照組采用常規三切口開胸食管癌根治術。麻醉采用氣管插管全身麻醉，經右側胸第6肋間后外側做胸壁切口，進胸后游離食管，再取平臥位取上腹部正中切口，游離胃，采用頸部吻合。

1.4.2觀察組采用胸腔鏡聯合腹腔鏡手術。術前各項準備同常規三切口開胸食管癌根治術。麻醉方法均采取氣管插管全身麻醉，行右側主支氣管內插管，胸部手術時采取左側單肺進行通氣，保障術中右肺萎陷及左肺通氣。胸部操作：取左側135°側俯臥位，胸腔鏡觀察孔選右腋中線第6肋間，長約1.0 cm，操作孔2個，1個位于右腋中線第4肋間，長約0.5 cm，1個位于右腋后線第8肋間，長約1.0 cm，術者及助手均位于患者的左側。建立人工氣胸，壓力6～8 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），進入胸腔后，首先探查腫瘤，若無明顯手術禁忌，可用電凝鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用雙Hemolok夾鉗夾后剪斷奇靜脈弓，超聲刀游離胸段食管，上端至胸廓的入口，下端至食管裂孔處，淋巴結清掃范圍包括食管旁、下肺韌帶旁及隆突下等處的淋巴結組織，仔細游離雙側喉返神經，清掃喉返神經旁的淋巴結組織，在膈肌食管裂孔水平胸主動脈與奇靜脈水平間分離出胸導管，并用Hemolok夾連同周圍部分脂肪組織整束鉗夾，仔細檢查無出血后，于胸壁鏡孔處放置胸腔引流管1根，關閉其他切口。腹部操作：患者取仰臥位，頸部及腹部常規消毒、鋪巾。患者改頭高腳低30°位，取腹正中臍下1 cm處置入腹腔鏡，并建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 cmH2O。左右鎖骨中線、臍旁、腹正中劍突下方3 cm處、右鎖骨中線肋弓下分別做5、10、5、5 mm操作孔，術者位于患者右側，胃腸減壓需盡量吸凈胃內的積氣及積液，以減小胃腔張力，盡量有利于手術操作的展開。從胃大彎側的胃網膜右血管弓下方約2 cm處切開大網膜組織，并向左游離至結腸脾曲，切斷胃膈韌帶及胃脾韌帶至賁門左側，向右側游離至幽門部位；游離切斷小網膜處的肝胃韌帶，上方至賁門右側，向下至幽門部位，將胃向左上方頂起，于胰腺上緣分離出胃左血管，清掃胃左血管局部的淋巴結，采用Hemolok夾雙重夾閉胃左血管后剪斷；最后游離胃后壁及胃底部，顯露出膈腳，打開食管周圍的筋膜，游離食管下段，直至與右側胸腔相連通。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，遠端用雙7#絲線相連，延長劍突下部位的切口長度至5 cm，將胃從切口處拉出，采用2～3個80 mm直線型切割閉合器離斷胃賁門及小彎部位，并將胃縫合成管狀，并用可吸收線包膜胃壁切緣，通過絲線將管狀胃經食管床牽至頸部，采用管狀吻合器行胃-食管端側吻合后，放置胃腸減壓管及空腸營養管，并常規行幽門環捏斷術，留腹腔引流管，關閉腹腔。頸部切口吻合口處留負壓引流管，分層縫合頸部切口。

1.5隨訪

術后隨訪6～24個月，主要采取門診復查方式對患者進行定期隨訪。患者出院1周及1個月后各進行門診隨訪1次，之后的第1年，每3個月進行隨訪1次，第2年則每半年隨訪1次。隨訪的主要內容包含體檢、血清腫瘤標志物檢測、上腹部B超、胸部X線片的檢查，如必要時可行胸部CT掃描、上消化道造影及胃鏡檢查。做出復發或轉移診斷的患者需有病理學或影像學的依據。

1.6觀察指標

觀察比較兩組患者總手術時間、總出血量、清掃淋巴結數量、胸腔引流量、術后住院時間、并發癥發生情況。對兩組患者進行隨訪，患者的生存期以病理確診時起至死亡或末次就診或聯系時的時間間隔來計算，統計患者總生存率（OS），OS=存活患者例數/總例數×100%。

1.7統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，生存率分析采用Log-rank檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者圍術期情況比較

觀察組總手術時間為250～370min，平均為（295± 56）min；術中無大出血，總出血量為100～600 mL，平均（170±14）mL；除1例因左主支氣管膜部損傷中轉開胸1例，其余均全腔鏡完成手術；共清掃淋巴結10～13枚，平均（11.9±4.1）枚；患者術后5～10 d拔除胸腔引流管，胸腔引流量為950～4550 mL，平均（2100±107）mL；術后第3天起給予腸內營養治療，術后12～24 d出院，平均（14.3±2.8）d。術后并發癥：頸部吻合口瘺2例，經頸部換藥及營養支持8～17 d出院；肺部感染4例，其中3例予加強抗感染后治愈，其中1例術后第6天出現胸部吻合口瘺并伴有肺部感染，第9天出現呼吸衰竭而死亡；1例胃排空障礙，給予腸內營養及促胃動力藥物治療14 d后恢復；3例聲音嘶啞，3個月后恢復。

觀察組總手術時間、總出血量、清掃淋巴結數量、胸腔引流量、術后住院時間、并發癥發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2兩組患者生存情況比較

兩組患者均獲得隨訪。觀察組85例患者隨訪6～24個月，64例無瘤生存，2例發生肝轉移，3例發生骨轉移，9例縱隔淋巴結轉移，7例腹膜后淋巴結轉移，16例死亡，死亡原因為多器官功能衰竭；OS為81.2% （69/85）。對照組85例患者隨訪6～24個月，3例發生肝轉移，4例發生骨轉移，8例縱隔淋巴結轉移，9例腹膜后淋巴結轉移，18例死亡，死亡原因為多器官功能衰竭；OS為78.8%（67/85）。經Log-rank檢驗，兩組OS比較差異無統計學意義（χ2=0.437，P＞0.05）。見圖1。

表1　兩組患者圍術期情況比較（±s）

表1　兩組患者圍術期情況比較（±s）

組別　例數　總手術時間（min）　總出血量（mL）　清掃淋巴結（枚）　胸腔引流量（mL）觀察組對照組t/χ2值P值85 85 295±56 217±49 5.30 ＜0.01 170±14 390±78 5.22 ＜0.01 11.9±4.1 8.1±3.4 3.05 ＜0.05 2100±107 2860±131 6.26 ＜0.01術后住院時間（d）　并發癥［n（%）］10（11.8）32（37.6）8.24 ＜0.01 14.3±2.8 18.0±3.2 2.20 ＜0.05

圖1　兩組患者生存情況比較

3　討論

食管癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤之一，在全球范圍內具有地區、種族及病理類型的差異性［3］。我國大陸的食管癌發病率（16.7/10萬）位居全國各類型惡性腫瘤發病率的第5位，死亡率（13.4/10萬）位居第4位，原國家衛生部將食管癌確立為臨床十大腫瘤之一［4］。外科手術是治療食管癌的重要方法之一，自20世紀90年代第1次報道食管癌微創手術方式［5］的近20多年來，食管癌微創手術以獲得優良的胸腔內操作空間及便捷的手術操作，克服了傳統方式開胸術必須切斷或切除肋骨而導致胸廓完整性遭受破壞的不足，將傳統“拉鏈式”胸部切口轉變為目前臨床見到的“鈕扣式”切口，是胸外科臨床手術史上一個令人矚目的技術進步。但鑒于胸腔鏡微創食管癌切除術與傳統開胸手術比較，在技術操作上有諸多的不同，甚至是難點，同時，胸腔鏡微創食管癌切除術也存在一些爭議，因此有必要對這些問題給予足夠重視和深入討論［6-11］。

本研究結果表明，觀察組患者OS與傳統開胸手術比較差異無統計學意義，且患者的生活質量明顯優于傳統開胸手術的患者，說明腔鏡微創食管癌根治術是食管癌外科手術治療的又一個優良選擇［12-14］。筆者有如下體會：①病例的選擇以T1、T2期的患者最佳，但根據實際手術操作的技術情況不同，部分與周圍組織易于分離的T3期患者也可考慮采用該術式；②雙腔氣管插管位置非常重要，在纖維支氣管鏡引導下可使插管位置更為準確，配合人工氣胸，可使用右肺萎陷更滿意；③前傾45°左側俯臥位較左側臥位可更好地暴露后縱隔，利用人工氣胸和重力的作用，術中無需牽拉右肺及行食管套帶，手術更流暢，術后肺部并發癥更少，另外，不需要變換體位即可及時中轉開胸手術，可更好地控制術中出血風險［15-17］；④游離出奇靜脈弓后Hemolok雙重鉗夾后剪斷，可更好地清掃上縱隔淋巴結；⑤行胸腔鏡游離食管時盡量不要進入腹腔，行腹腔鏡游離胃時，最后游離胃后壁及切開食管周圍筋膜，由此可減少腹腔鏡手術時由于漏氣造成的操作困難；⑥由于電視胸腔鏡的放大效應，常規在膈肌食管裂孔水平胸主動脈與奇靜脈間分離出胸導管，并用Hemolok夾連同周圍部分脂肪組織整束鉗夾，可減少術后乳糜胸的發生；⑦用直線型切割閉合器制作管狀胃后，常規用可吸收線包膜胃壁切緣，防止術后由于胃壁金屬釘外露造成的氣管膜部、大血管的損傷；⑧術后持續、有效的胃腸減壓可減少術后胃潴留的發生，減小胸腔胃容積，可減輕對縱隔及肺的壓迫，增加肺的有效通氣，減少術后吻合口的張力，可有效減少術后肺部并發癥及降低術后吻合口瘺的發生率；⑨術后早期、有效的腸內營養支持，可減輕由于腸外營養造成的容量負荷，減輕肺水腫等并發癥的發生，并可使患者獲得更好的營養支持及促進術后愈合［18-19］。

另外，淋巴結轉移是影響實體腫瘤患者長期生存率的臨床獨立預后因素，食管癌同樣如此［20-21］，UICC 2009年第7版分期對N分級的改動表現在把之前單純的有無局部淋巴結轉移進一步按淋巴結轉移枚數細分為N1～N33個等級。有學者認為，食管癌手術清掃淋巴結數量越多，清掃的程度越高［7-8］。腔鏡下食管癌根治術的淋巴結清掃問題是很多胸外科醫師關注的重點，淋巴結清掃是否徹底在惡性腫瘤的根治術中占有十分重要的地位，其是惡性腫瘤手術是否達到根治的標志之一。電視胸腔鏡下手術視野清晰及腔鏡鏡頭的放大作用使手術視野深度較傳統開胸手術具有更大的優勢，對不伴外侵及嚴重粘連的淋巴結，尤其是左側喉返神經旁淋巴結具有很好的清掃效果［12-13］。本研究中，觀察組患者平均切除淋巴結（11.9±4.1）枚，甚至較相關文獻［21］報道的傳統開胸手術清掃淋巴結的數目多，上縱隔胸廓入口處的淋巴結組織可通過頸部切口進一步加以清掃。

綜上所述，胸腔鏡聯合腹腔鏡微創手術治療食管癌在操作技術上是安全及可行的，不僅避免了傳統手術胸腹部較大的切口創傷，最大程度地減輕了患者術后疼痛，而且具有術后恢復快、并發癥少等優勢，近期手術治療效果與傳統術式未見差異，但由于微創手術術后隨訪時間較短，所以對于患者術后長期生存的影響尚需進一步觀察研究。

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Clinical effect observation of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer

JIPeijunZHANG WenfengYU CaoXU Yi LIU Xingyuan▲
Department of Thoracic Surgery，Central Hospital of Jiangjin District in Chongqing City，Chongqing402260，China

Objective To investigate clinical effect of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer.Methods 85 cases of esophageal cancer in Central Hospital of Jiangjin District in Chongqing City （"our hospital"for short）from May 2011 to May 2014 were selected as observation group，85 cases of esophageal cancer in our hospital at the same time were chose as control group.Patients in observation group were treated with thoracoscopy combined with laparoscopy；patients in control group were treated with three incision thoracotomy esophageal cancer radical prostatectomy.The total operation time，total blood loss，lymph node cleaning number，amount of thoracic cavity drainage，postoperative length of stay，complication occurrence between two groups were compared.Two groups were follow-up visited，the overall survival（OS）was measured.Results The differences of total operation time，total blood loss，lymph node cleaning number，amount of thoracic cavity drainage，postoperative length of stay，complication occurrence rate in observation group［（295±56）min，（170±14）mL，（11.9±4.1）nodes，（2100±107）mL，（14.3±2.8）d，11.8%（10/85）］and control group［（217±49）min，（390±78）mL，（8.1±3.4）nodes，（2860±131）mL，（18.0±3.2）d，37.6% （32/85）］were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.Patients in observation group were follow-up visited for 6-24months，16 cases of death were found，the OS was 81.2%（69/85）；18 cases of death were found in control group，the OS was 78.8%（67/85），the difference was not statistically significant（P＞0.05）according to Log-rank test.Conclusion Thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer is safe and feasible，it has no difference with traditional surgery in recent surgery efficacy.

Esophageal cancer radical surgery；Thoracoscopy combined with laparoscopy；Survival rate

R735.1

A

1673-7210（2016）01（b）-0089-05

2015-09-17本文編輯：李亞聰）