DC-CIK聯合含鉑方案化療對晚期非小細胞肺癌的臨床療效及安全性評價

孫秋實　戈　偉　宋　婧武漢大學人民醫院腫瘤科，湖北武漢　430060

DC-CIK聯合含鉑方案化療對晚期非小細胞肺癌的臨床療效及安全性評價

孫秋實戈偉宋婧
武漢大學人民醫院腫瘤科，湖北武漢430060

目的 探討樹突狀細胞/細胞因子誘導的殺傷細胞（DC-CIK）聯合含鉑方案化療對晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床療效及安全性。方法 以“樹突狀細胞/細胞因子誘導的殺傷細胞、含鉑化療方案、化療、非小細胞肺癌、dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）、platinum-based chemotherapy、chemotherapy、non-small cell lung cancer”為關鍵詞，在中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方等數據庫檢索非小細胞肺癌的隨機對照試驗。在進行Meta分析之前應先對各研究之間的異質性進行評估。使用固定效應模型估算合并計算比數比（OR）及其95%可信區間（CI），同時進行靈敏度分析。結果 納入14項研究，包括1161例晚期非小細胞肺癌患者，比較DC-CIK聯合化療（實驗組）和單純化療（對照組）的有效率及安全性。有效率（OR=1.83，P＜0.00001，95%CI：1.42～2.36），KPS評分（OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23～3.15）和骨髓抑制率（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22～0.56），實驗組顯著高于對照組。然而，1年生存率（OR=1.38，P=0.21，95%CI：0.83～2.30）兩組間差異無統計學意義。結論DC-CIK聯合化療組在有效率、KPS評分和骨髓抑制率有優勢，然而1年生存率無顯著的改善。總的來說，聯合治療更安全，對晚期非小細胞肺癌患者有一定的療效。

樹突狀細胞/細胞因子誘導的殺傷細胞；含鉑化療方案；化療；非小細胞肺癌

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著吸煙人群數量的不斷增加，肺癌的發病率及死亡率也在不斷上升［1］，據最新統計，肺癌的死亡率已位居榜首。化學治療是晚期肺癌常見的姑息治療方式，但毒副作用大、患者耐受劑量小，不能及時清除惡性腫瘤治療后的微小殘余病灶是目前化療在臨床應用主要的限制因素。越來越多的證據表明，過繼免疫治療（adoptive cellular immunotherapy，ACI）可以減少惡性腫瘤復發和轉移率［2］。腫瘤免疫治療是繼手術、放療、化療后的第4種治療模式，也是腫瘤生物治療的重要組成部分［3］。Schmidt-Wolf等［4］最先報道了具有高增殖能力和高細胞毒性的細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokineinduced killer cell，CIK細胞），比LAK細胞、TIL細胞具有更強大的腫瘤殺傷活性。CIK由IFN-γ、CD3和IL-2等細胞因子誘導而成，不但能夠表達CD3膜蛋白分子，還能夠表達CD56膜蛋白分子［5］，其具有增殖迅速、殺瘤活性強、臨床應用副作用輕微等優點。近年CIK細胞免疫治療相比其他過繼性免疫治療效果明顯較優，因而在臨床腫瘤治療中被廣泛地應用。CIK細胞不僅可單獨應用，也可聯合外科手術、放療、化療，作為一種新的綜合治療手段。樹突狀細胞（dendritic cell，DC）廣泛分布在人體的各組織器官，但腦組織除外，其對抗原的加工提呈識別、體液免疫的介導、T細胞激活的過程中發揮重要作用［6］。有研究表明，DC能激活細胞因子誘導的殺傷CIK細胞，以提高患者的非小細胞肺癌的抗腫瘤作用［7］。本組研究納入的14項［8-21］DC-CIK聯合含鉑化療方案治療晚期NSCLC的有效性和安全性的臨床隨機對照試驗（randomised controlled trial，RCT）進行Meta分析，對上述問題進行探討，旨在為臨床工作的開展提供理論參考依據。

1　資料與方法

1.1納入、排除標準

納入標準：所有比較DC-CIK聯合含鉑化療方案與單純含鉑化療的隨機對照試驗，對于是否采用盲法和進行分配隱藏無特別要求。排除標準：無明確病理學診斷證實；同時患有其他惡性腫瘤；同時采用放療或者其他治療方案者。

1.2研究對象

經病理檢查確診的非小細胞肺癌的中國患者；TNM分期至少在Ⅲa期；符合國際診斷標準；年齡、性別不限；干預措施觀察組患者給予DC-CIK聯合含鉑化療方案，對照組患者行單純含鉑化療方案。DC-CIK在化療間期分2～3次輸入，每天1次，28～30 d為1個周期。

1.3結局指標

有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數×100%；1年生存率；生活質量；骨髓抑制（按照WHO毒性反應分級標準分為0～Ⅳ級）；治療后CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+；總生存期；無進展生存期。

1.4檢索方法

采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，以“樹突狀細胞/細胞因子誘導的殺傷細胞、含鉑化療方案、化療、非小細胞肺癌；dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）、platinum-based chemotherapy、Chemotherapy、Non-small cell lung cancer”為關鍵詞，在中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫中檢索國內公開發表的隨機對照試驗 （RCT）。檢索時間為2011年1月～2015年5月。在此基礎上，人工檢查納入文獻的參考文獻。如試驗報告資料不完整或不詳，通過郵件與作者進行聯系，盡可能增加納入文獻資料。

1.5文獻篩選

按照提前設計的信息表，分別由兩名研究者獨立檢索文獻，然后對題目及摘要選擇符合納入/排除標準的文獻進行評價，若僅憑題目及摘要難以判斷的則查閱全文進行核實，意見不一致時第三方決定是否采用。資料提取亦由兩名研究者獨立完成，如遇分歧則由第三方最終決定。

1.6統計學方法

采用Review Mannager 5.2軟件進行統計學分析。統計學異質性檢驗采用卡方檢驗，以I2的值來判斷各研究間的異質性大小，即異質性檢驗標準為I2＞50%，同一亞組內以P＜0.1，亞組間以P＜0.05。若存在異質性，應找出異質性的來源，并將納入研究分為亞組進一步分析。沒有臨床異質性的研究分成一個亞組，然后再對其異質性原因進一步分析，直到有同質性為止。若研究間無統計學異質性，選用固定效應模型（fixed effectmodel，FEM），否則選著隨機效應模型（random effectmodel，REM）。如果兩組間異質性過大或存在明顯臨床異質性時，采用描述性分析。對于二分類變量資料計算比數比（odds ratio，OR）及其95%可信區間（confidence interval，CI）。

2　結果

2.1檢索結果

本研究共檢索出相關文獻203篇，利用醫學文獻王軟件去重59篇，通過閱讀文獻題目和摘要，初步獲得中文文獻55篇。再次閱讀文獻全文，排除非隨機對照試驗3篇及不符合納入標準的隨機對照試驗7篇，最終納入14篇文獻［8-21］，文獻篩選流程及結果見圖1。包括1161例患者，進入分析的文獻兩組基線資料具有可比性。納入研究的基本情況見表1。

2.2納入研究的質量評價

所有納入的研究中均為隨機對照研究［8-21］，在文中有“隨機”字樣，其中1項［11］采用隨機數字表法，其他均未描述隨機隱藏情況、盲法，納入研究均無選擇性報告結果。質量評價見表2。

2.3Meta分析結果

納入的13項研究報道了RR［8-16，18-21］，合并分析結果顯示，DC-CIK聯合含鉑化療方案組共有患者528例，單純含鉑化療方案組共有患者509例。異質性檢驗 （P=0.95，I2=0%），結果示各研究間無異質性，Meta分析可采用固定效應模型。結果顯示：兩組差異有統計學意義（OR=1.83，P＜0.000 01，95%CI：1.42～2.36）（圖2），DC-CIK聯合含鉑化療方案治療晚期非小細胞肺癌的療效優于單純含鉑化療方案。

納入的5項研究均報道了KPS評分［8，16，18-20］的改善，合并分析結果顯示，DC-CIK聯合含鉑化療方案組共有患者186例，單純含鉑化療方案組共有患者186例。異質性檢驗（P=0.82，I2=0%），結果示各研究間無異質性，Meta分析可采用固定效應模型。結果顯示：兩組差異有統計學意義（OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23～3.15）（圖3），DC-CIK聯合含鉑化療方案治療晚期非小細胞肺癌的KPS評分的改善率優于單純含鉑化療方案。

表1　納入研究的一般情況

納入的5項研究均報道了骨髓抑制率［9-12，15］，DCCIK聯合化療方案組及單純含鉑化療方案組患者分別179例，單純含鉑化療方案組共有患者180例。異質性檢驗（P=0.10，I2=49%），結果示各研究間無異質性，Meta分析可采用固定效應模型。結果顯示：兩組差異有統計學意義（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22～0.56）（圖4），DC-CIK聯合化療方案治療晚期非小細胞肺癌的白細胞減少發生率優于單純化療方案。

表2　納入研究的方法學質量評價

圖2　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療NSCLC有效率比較的Meta分析

圖3　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療NSCLC KPS評分提高比較的Meta分析

圖4　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療NSCLC骨髓抑制發生率比較的Meta分析

納入的研究中分別有5項報道了兩組患者治療后 CD3+［8，11，15，16，21］、6項報道了治療后 CD4+［8，10-11，14，20-21］、5項報道了治療后 CD4+/CD8+［8，10-11，14，21］的變化，異質性檢驗I2＞50%，結果示各研究間有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義，CD3+（OR=16.77，P＜0.000 01，95%CI：13.49～20.04）（圖5）、CD4+（OR=8.87，P＜0.000 01，95%CI：6.33～11.42）（圖6）、CD4+/CD8+（OR=0.41，P＜0.000 01，95%CI：0.26～0.57）（圖7），DC-CIK聯合含鉑化療方案治療晚期非小細胞肺癌患者后CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+值高于單純含鉑化療方案。

納入的3項研究均報道了1年生存率［12，17-18］，合并分析結果顯示，DC-CIK聯合化療方案組共有患者136例，單純化療方案組共有患者135例。異質性檢驗 （P=0.88，I2=0%），結果示各研究間無異質性，Meta分析可采用固定效應模型。結果顯示：兩組差異有統計學意義（OR=1.38，P=0.21，95%CI：0.83～2.30）（圖8），DC-CIK聯合含鉑化療方案組與單純含鉑化療方案對晚期非小細胞肺癌患者的1年生存率無明顯優勢。

圖5　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療后患者血清CD3+比較的Meta分析

圖6　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療后患者血清CD4+比較的Meta分析

圖7　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療后患者血清CD4+/CD8+比較的Meta分析

圖8　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療NSCLC 1年生存率比較的Meta分析

發表偏倚對納入研究的有效率進行了漏斗圖分析（圖9），結果顯示漏斗圖較對稱性較差，提示納入分析的文獻發表存在偏倚。

圖9　DC-CIK聯合化療與單純化療方案治療后有效率的漏斗圖

3　討論

肺癌患者大約80%為非小細胞肺癌，包括鱗癌、腺癌、大細胞癌［1］。而NSCLC患者超過50%出現局部浸潤和遠處轉移［22］，預后較差。目前，化療是晚期非小細胞肺癌的標準治療方案［23］，但化療對腫瘤細胞呈一級殺傷，即一定劑量的有效藥物殺滅一定比例的癌細胞，且常存在耐藥問題及耐受性差等困擾，因此單純化療并不能完全殺滅腫瘤細胞，而免疫細胞對腫瘤呈0級殺傷［24］。含鉑化療方案作為不能手術的非小細胞肺癌的一線化療方案，出現一系列的不可耐受的毒副反應，是臨床上阻礙化療順利進行的絆腳石。近年來，應用DC-CIK細胞進行實體瘤治療的臨床試驗在國內外陸續開展。DC-CIK免疫治療已被認為可以防止腫瘤復發和提高癌癥患者的生活質量［25］。實驗表明［26-27］，DC與CIK共培養的增殖與抗瘤活性明顯高于單純CIK。作為腫瘤綜合治療的組成部分，DC-CIK在化療的間隙期或在腫瘤局部放療過程中聯合應用。晚期NSCLC患者的輔助治療，在接受DC-CIK治療前應盡量降低腫瘤負荷。CIK是多種細胞因子作用于單個核細胞，定向誘導并大量增殖形成的具有抗腫瘤活性的細胞群，其主要的效應細胞是CD3+CD56+T細胞［28］。DCCIK細胞具有較高的體外擴增能力、較好的識別靶細胞的能力及MHC非限制性腫瘤殺傷。

Meta分析結果顯示，DC-CIK聯合含鉑方案化療對晚期NSCLC患者不僅在提高治療有效率（OR= 1.83）有顯著優勢，而且在生活質量、骨髓抑制反應方面的改善效果方面優于單純化療方案組，且提高治療后患者血清CD3+、CD4+水平。機體抗腫瘤免疫應答可能的機制是：DC細胞在CIK細胞刺激下，能夠上調MHC-I、MHC-II、CD40、CD80、CD86等共刺激分子，從而提高T淋巴細胞抗原提呈效率。CIK細胞激活后，引發毒性顆粒依賴性溶細胞作用［29］，致靶細胞死亡，同時自身能分泌IL-2、IL-6、TNF、GM-CSF等細胞因子，這些因子在較高濃度下可單獨殺傷靶細胞或提高效應細胞的活性。且成熟的DC細胞可分泌大量的細胞因子（IL-2、IL-12），二者起協同作用［30］。

在本研究中，僅檢索中文數據庫，且僅在國內人群中進行研究，降低了不同遺傳背景的影響，使研究結果更具體，更有可信性。同時存在一些不足：①納入的14項RCT研究僅1項研究描述隨機分配的方法，其他均未描述隨機分配方法均未提及分配隱藏、盲法，將產生一定的測量和實施偏倚；②由于在納入文獻方法學上的差距以及臨床試驗的規范性差，所以總體質量較低，樣本量小，存在潛在的發表偏倚；③納入研究在化療藥物的選擇及DC-CIK輸注方法存在差異，各研究間存在一定臨床異質性，可能影響綜合分析結果；④納入病例的特征不完全一致，因此尚需嚴格按照符合臨床試驗的大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗的進一步證實。在納入的文獻中報道了不同治療組患者的無進展生存期、總生存期，但由于納入的研究大部分主要反映的是短期有效率，隨訪時間不夠長，且無大樣本臨床研究，均導致DC-CIK細胞聯合含鉑方案化療對NSCLC患者的長期預后價值難以評估。

［1］Bareschino MA，Schettino C，Rossi A，et al.Treatment advanced non small cell lung cancer［J］.JThoeac Dis，2011，3（2）：122-133.

［2］Yuan YY，Niu LZ，Mu F，et al.Therapeutic outcomes of combining cryotherapy，chemotherapy and DC-CIK immunotherapy in the treatment of metastatic non-small cell lung cancer［J］.Cryobiology，2013，67（2）：235-240.

［3］謝曉冬，丁震宇.CIK過繼細胞免疫治療惡性腫瘤技術臨床應用現狀［J］.解放軍醫藥雜志，2015，27（1）：7-10.

［4］Schmidt-Wolf IG，Negrin RS，Kiem HP，etal.Use ofa SCID mouse/human lymphoma model to evaluate cytokine-induced killer cells with potent antitumor cell activity［J］. JExp Med，1991，174（1）：139-149.

［5］Schmidt-Wolf IG，Lefterova P，Mehta BA，etal.Phenotypic characterization and identification of effector cells involved in tumor cell recognition of cytokine-induced killer cells［J］.Exp Hematol，1993，21（13）：1673-1679.

［6］Melief CJ.Cancer immunotherapy by dendritic cells［J］. Immunity，2008，29（3）：372-383.

［7］王寧，宋述安，侯國偉，等.過繼免疫治療中 DC-CIK的研究進展［J］.現代生物醫學進展，2015，15（10）：1991-197.

［8］牛奔，崔立云，王世壽，等.DC-CIK聯合化療治療Ⅲ/Ⅳ期肺腺癌的臨床研究［J］.中國臨床研究，2014，27（12）：1487-1489.

［9］何立香.DC-CIK聯合化療治療晚期NSCLC的臨床研究［D］.長沙：中南大學湘雅醫學院，2013：44.

［10］趙利紅，汪海巖，趙晶，等.DC-CIK細胞聯合化療治療老年晚期非小細胞肺癌臨床分析［J］.徐州醫學院學報，2013，33（12）：880-883.

［11］何佳，李靖，莫明聰，等.DC-CIK聯合化療治療晚期非小細胞肺癌的近期臨床療效［J］.中國醫學創新，2012，28（9）：4-5.

［12］張俊萍，毛光華，史天良，等.DC-CIK聯合化療治療晚期非小細胞肺癌的臨床療效［J］.中國腫瘤生物治療雜志，2011，18，（4）：424-429.

［13］韓文華，李宏偉，谷凡，等.DC-CIK細胞聯合同步化療治療老年局部晚期非小細胞肺癌的療效［J］.江蘇醫藥，2014，40（13）：1528-1530.

［14］張曼.自體DC-CIK細胞聯合化療治療老年晚期非小細胞肺癌的臨床研究［D］.南寧：廣西醫科大學，2014：49.

［15］隋超，連艷芬.DC-CIK細胞聯合化療治療晚期非小細胞肺癌的臨床研究［J］.中國保健營養，2014，24（4）：1872-1872.

［16］盛春華，鮑鋒，徐爽，等.化療聯合DC-CIK細胞治療非小細胞肺癌臨床研究［J］.實用腫瘤雜志，2011，26（5）：503-506.

［17］馬楠，馬東初，丁震宇，等.化療聯合DC-CIK治療老年晚期非小細胞肺癌的療效評價［J］.解放軍醫藥雜志，2015，27（1）：37-40.

［18］王美清，彭大為，程小珍，等.自體DC-CIK細胞聯合化療治療晚期非細胞肺癌的臨床觀察［J］.中國熱帶醫學，2012，12（6）：719-721.

［19］陳英杰，劉恒，陳強，等.化療聯合DC和CIK方案治療非小細胞肺癌的臨床療效觀察［J］.現代生物醫學進展，2014，14（2）：323-325.

［20］程春來.化療聯合DC-CIK方案治療非小細胞肺癌的療效分析［J］.實用癌癥雜志，2015，30（5）：759-761.

［21］李姍姍，王季堃.DC/CIK聯合GP方案治療老年晚期NSCLC的療效觀察［J］.醫學與哲學，2015，36（3b）：32-35.

［22］何圓，尤長宣.非小細胞肺癌免疫治療進展［J］.中國肺癌雜志，2014，17（3）：277-281.

［23］Sharma A，Moore WH，Lanuti M，et al.How I do it：radiofrequency ablation and cryoablation of lung tumors［J］. JThorac Imaging，2011，26（2）：162-174.

［24］李振，許德順，王化州，等.惡性腫瘤的化學治療與免疫治療［M］.北京：人民衛生出版社，1993：176.

［25］Hontscha C，Borck Y，Zhou，DH，et al.Schmidt-Wolf，Clinical trials on CIK cells：first report of the international registry on CIK cells（IRCC）［J］.JCancer Res Clin Oncol，2011，137（2）：305-310.

［26］Wang D，Zhang B，Gao H，et al.Clinical research of genetically modified dendritic cells in combination with cytokine-induced killer cell treatment in advanced renal cancer［J］.BMC Cancer，2014，14：251.

［27］Shan CC，Shi LR，Ding MQ，et al.Cytokine-induced killer cells co-cultured with dendritic cells loaded with the protein lysate produced by radio frequency ablation induce a specific antitumor response［J］.Oncol Lett，2015，9（4）：1549-1556.

［28］王志華.CIK細胞治療癌癥：國際臨床試驗的現狀及展望［J］.中國腫瘤生物治療雜志，2013，20（2）：129-137.

［29］Guo Y，Han W.Cytokine-induced killer（CIK）cells：from basic research to clinical translation［J］.Chin JCancer，2015，34（3）：99-107.

［30］Chen Y，Guo ZQ，ShiCM，etal.Efficacy of adjuvant chemotherapy combined with immunotherapy with cytokineinduced killer cells for gastric cancer after d2 gastrectomy［J］.Int JClin Exp Med，2015，8（5）：7728-7736.

Clinical efficacy and safety evaluation of DC-CIK treatment combined with p latinum-based chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer

SUN Qiushi GEWei SONG Jing
Department of Oncology，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China

Objective To discuss the clinical efficacy and safety evaluation of DC-CIK treatment combined with platinum-based chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer Methods A literature search for randomized controlled trials of NSCLC were conducted in China Academic Journal（CNKI），VIP data-base（VIP），Chinese Biomedical Literature Database（CBM），Wanfang database，with"dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）；platinumbased chemotherapy；Chemotherapy；Non-small cell lung cancer"as keywords.Before meta-analysis was performed，studies were evaluated heterogeneity.Pooled odds ratio（OR）were estimated and 95%confidence intervals（CI）were calculated using a fixed-effect model.Sensitivity analysis was also performed.Results 14 eligible trials were enrolled，and it included 1161 patients of advanced non-small cell lung cancer.Efficiency and safety of DC-CIK combined with chemotherapy（experimental group）and chemotherapy alone（control group）were compared.Response rate（OR=1.83，P＜0.00001，95%CI：1.42-2.36），KPS scale （OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23-3.15）and bone marrow inhibition rate（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22-0.56）in the experimental group were significantly increased compared with the control.However，no significant differences between the two groups were observed in 1 year survival rate（OR=1.38，P= 0.21，95%CI：0.83-2.30）.Conclusion DC-CIK combined with chemotherapy immunotherapy shows superiority in response rate，KPS scale and bone marrow inhibition rate，however，there is no significant improvement in 1 year survival rate.As a whole，the combination therapy is safer but modest in efficacy for advanced NSCLC patients.

Dendritic cells/cytokine induced killer cells；Platinum-based chemotherapy；Chemotherapy；Non-small cell lung cancer

R730.5

A

1673-7210（2016）01（b）-0093-07

2015-07-31本文編輯：蘇暢）

孫秋實（1982-），女，武漢大學人民醫院2012級生物醫學工程專業在讀碩士研究生；研究方向：腫瘤分子靶向治療。

戈偉（1960-），男，博士，主任醫師，副教授；研究方向：腫瘤分子靶向治療。