全身麻醉聯合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對婦科腹腔鏡手術的麻醉效果比較

胡　佳　李有長　徐　茜重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶　400013

全身麻醉聯合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對婦科腹腔鏡手術的麻醉效果比較

胡佳李有長徐茜▲
重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶400013

目的 比較全身麻醉聯合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對婦科腹腔鏡手術的麻醉效果。方法 選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院婦科采取腹腔鏡手術治療的患者108例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各54例。觀察組患者行全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對照組患者行單純全身麻醉。分別對兩組患者的血流動力學變化情況，子宮松弛程度及臨床指標改善情況進行對比分析。結果 ①兩組患者麻醉誘導前后心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者在建立氣腹后、手術結束時、氣管插管拔管時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間點心率、收縮壓、舒張壓組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。②觀察組患者子宮松弛程度為優者44例（81.5%），良8例（14.8%），差2例（3.7%），對照組患者子宮松弛程度為優者33例（61.1%），良9例（16.7%），差12例（22.2%）。觀察組患者子宮松弛程度為優的比例明顯高于對照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。③觀察組患者手術時間為（89.81±10.37）min，麻醉蘇醒時間為（6.07± 2.29）min；對照組患者手術時間為（110.47±15.56）min，麻醉蘇醒時間為（10.14±4.41）min。觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 全身麻醉聯合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要遠遠優于單純全身麻醉，可作為較為理想的麻醉方案在臨床應用及推廣。

單純全身麻醉；全身麻醉聯合硬膜外麻醉；婦科；腹腔鏡手術

腹腔鏡手術因為其對患者創傷性較小、手術過程中的出血量較少、術后患者恢復快等諸多優點及特點贏得了一線眾多醫療工作者及廣大患者的充分認同，其廣泛地應用于包括婦科在內的臨床各科室疾病的診療工作之中［1］?；颊呗樽矸绞降倪x擇和確定對于手術治療的成功與否往往具有舉足輕重的作用，再加上腹腔鏡手術對患者的手術體位有著特殊要求以及建立二氧化碳氣腹給患者帶來的一系列的生理狀態改變，使婦科腹腔鏡手術患者在麻醉方式的臨床選擇上存有一定的爭議［2］。本研究通過比較單純采取全身麻醉與采用全身聯合硬膜外麻醉方式在婦科腹腔鏡手術患者中的臨床應用價值，積極探討最大限度地提高婦科腹腔鏡手術患者的麻醉效果，現將研究結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科采取腹腔鏡方式進行手術治療的患者108例為研究對象，均為女性，年齡25～56歲，平均（35.7±7.5）歲，體重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入選的患者均具有采取腹腔鏡手術的臨床指征，患者的“美國麻醉醫師協會”（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級57例，Ⅱ級51例。排除患有心、肺、肝、腎等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血壓、內分泌疾病等合并癥者，研究過程中使用的相關藥物過敏史及禁忌證者。手術方式包括卵巢囊腫或卵巢畸胎瘤剝除術55例，子宮肌瘤挖除術20例，全子宮切除術22例，其他術式11例。采用隨機數字表法將人選的患者分為對照組和觀察組，每組患者各54例。觀察組患者年齡25～55歲，平均（34.6±6.1）歲，體重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ級29例，Ⅱ級25例；對照組患者年齡26～56歲，平均（36.1±7.9）歲，體重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ級28例，Ⅱ級26例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級等臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組腹腔鏡手術患者在被推入手術室前30min，均肌內注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，批號：國藥準字H34021900）。患者進入手術間后及時建立靜脈通路，并實時監測其心率、呼吸頻率、無創血壓及血氧飽和度等各項基本生命體征。

麻醉誘導：觀察組患者采用全麻聯合硬膜外麻醉，患者首先給予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，而后注入5mL濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，批號：國藥準字H31021071），同時仔細觀察硬膜外麻醉對患者血流動力學的影響狀況，并依據患者血壓的實時變化決定麻醉藥物的首次應用劑量（追加2%的鹽酸利多卡因注射液8mL定平面），同時在30min內靜脈輸入500mL平衡鹽溶液。兩組患者的全身麻醉均給予2mg咪唑安定注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20067040）、4～6μg/mL丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：注冊證號H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20054171）及TCI靶控輸注0.1 mg/kg維庫溴銨（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20084039）誘導3～5min后行氣管內插管，并接通麻醉機。

麻醉維持：觀察組患者手術開始后于硬膜外注入10mL濃度為0.375%的羅哌卡因注射液（Astra Zeneca，批號：注冊證號H20100105），并按照實際的手術時間每45 min追加5～7mL劑量。兩組患者全身麻醉的維持采用3～4μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控輸注，每隔45min追加維庫溴銨2mg，并于手術進腹前靜脈追加0.2μg/kg舒芬太尼注射液。觀察組患者于手術結束前，即進行腹腔沖洗之后便及時停用全身麻醉維持藥物，而對照組患者則于手術結束后停止應用全身麻醉藥物。兩組患者手術結束后均給予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并誘導呼吸。

1.3觀察指標

分別對兩組患者圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況進行對比及分析。

1.3.1患者圍術期血流動力學改變情況主要觀察指標為：患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術結束時（T3）、氣管插管拔管時（T4）等不同時間點的心率、血壓（收縮壓/舒張壓）。

1.3.2子宮松弛度改善情況的臨床評價標準［3］：①優：患者宮頸能經由陰道口完全拉出，且子宮及韌帶均較為松弛；②良：患者宮頸可經由陰道口完全拉出，但拉出較困難，子宮及韌帶松弛狀況不滿意；③差：患者子宮及韌帶的松弛程度差，宮頸無法完全拉出。

1.3.3臨床指標改善情況的主要觀察項目包含：手術

時間及麻醉蘇醒時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料間比較采用方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者圍術期血流動力學變化情況比較

兩組間患者T0、T1時心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者在T2、T3、T4時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組不同時間點心率、收縮壓、舒張壓組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者圍術期血流動力學變化情況比較（±s）

表1　兩組患者圍術期血流動力學變化情況比較（±s）

注：與對照組同項目、同時間點比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別　例數　心率（次/min）　收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）觀察組54 T0 T1 T2 T3 T4 85.46±10.12 65.05±8.36 72.53±11.19*81.46±10.54*84.72±10.36*128.12±11.63 108.41±10.57 115.48±9.02*115.25±8.64*133.14±9.28*72.40±7.62 65.58±8.35 61.23±7.76*65.42±10.50*80.61±8.53*對照組54 T0 T1 T2 T3 T4 83.52±9.83 67.44±9.51 84.11±10.84 92.98±9.70 95.13±8.24 130.30±10.98 109.25±9.80 128.19±11.31 128.08±10.37 152.62±8.15 71.87±7.91 66.10±7.02 70.01±8.54 76.87±11.22 92.59±7.76

2.2兩組患者子宮松弛程度改善情況比較

觀察組患者子宮松弛程度為優的比例明顯高于對照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者臨床指標改善情況比較

觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者子宮松弛程度改善情況比較［n（%）］

表3　兩組患者臨床指標改善情況比較（min，±s）

表3　兩組患者臨床指標改善情況比較（min，±s）

組別　例數　手術時間　麻醉蘇醒時間觀察組對照組P值54 54 89.81±10.37 110.47±15.56 ＜0.05 6.07±2.29 10.14±4.41 ＜0.05

3　討論

腹腔鏡微創手術作為一種近些年興起的外科治療手術方式，增加了患者手術方式的選擇，也是醫療界尤其是外科未來治療方法發展的必然方向［3-4］。婦科領域的腹腔鏡微創手術通常在手術視野較為狹窄的腹腔部位或盆腔內展開，其攝影系統通常是在較為良好的冷光源照明下，通過與腹腔鏡的鏡體互相連接，充分顯露患者體內的病灶，臨床醫師過實時的監控與引導，在患者體外操縱手術器械進行手術，對病變的組織或器官予以探查、電凝止血、組織分離與切開、縫合等外科基本操作［5-6］。同其他臨床腔鏡手術科室一樣，婦科腹腔鏡微創手術具備創傷性小、并發癥少、手術操作安全、術后康復較快等諸多優點［7-8］。

目前，腹腔鏡手術采取全身性麻醉是婦科患者進行腹腔鏡手術時通常采取的麻醉方法之一［9-11］，但單純采用全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質系統往往不容易麻醉藥物有效地阻滯，同時手術的應激也極易引發高血壓及高血糖等相關生理指標的反應［12-13］。本研究中，觀察組患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以有效地阻滯患者子宮及韌帶等相關固定組織的神經支配，從而能夠迅速達到松弛患者子宮的臨床目的［15-17］。另一方面，也可以有效地阻滯患者交感-腎上腺髓質系統，最大程度抑制患者的手術應激反應，并有效地維持患者術中血流動力學的穩定性，且患者術后蘇醒的速度也較快，降低了麻醉相關并發癥的發生率［18-20］。本研究選擇婦科采取腹腔鏡微創手術進行治療的患者為研究對象，分別行單純全身麻醉及全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況等麻醉效果標進行比較研究，結果顯示，觀察組患者在建立氣腹后、手術結束時、氣管插管拔管時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者子宮松弛程度為優的比例［44（81.5%）］明顯高于對照組［33（61.1%）］，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。

綜上所述，在婦科患者采用腹腔鏡手術治療的過程中，全身麻醉聯合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要優于單純全身麻醉，故可作為較為理想的聯合麻醉方案進一步在臨床應用及推廣。

［1］董兆輝.全麻與腰-硬聯合麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用評價［J］.中國老年學雜志，2012，32（8）：1598-1599.

［2］穆婭玲，張宏.硬膜外麻醉與全身麻醉對婦科腹腔鏡手術患者應激反應的影響［J］.解放軍醫學雜志，2007，32（5）：527-528.

［3］魯曉梅，蔡迪盛.單純全身麻醉與全身麻醉聯合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡患者麻醉效果的比較［J］.中國現代醫學雜志，2014，24（21）：106-109.

［4］張芳.不同麻醉方法應用于婦科腹腔鏡手術的影響［J］.中國醫藥導報，2010，7（6）：75，78.

［5］王東昕，劉卓，孫紅，等.右美托咪定對全憑靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術丙泊酚用量及血流動力學影響［J］.中國婦幼保健，2014，29（34）：5711-5712.

［6］孫藝娟，羅輝，黃希照，等.不同劑量右美托咪定預防婦科腹腔鏡手術患者全麻后寒戰的臨床觀察［J］.實用醫學雜志，2014，30（12）：1976-1978.

［7］梁富華，裴潤萍，羅婕妤，等.不同麻醉方法對腹腔鏡婦科手術CO2氣腹中呼吸與循環功能的影響［J］.廣東醫學，2015，36（5）：784-786.

［8］向波，顏婭.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在老年婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用［J］.中國老年學雜志，2014，34 （19）：5471-5472.

［9］羅小秀，吳秀英.不同劑量右美托咪啶復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術的臨床觀察［J］.中國醫科大學學報，2013，42（2）：179-182.

［10］劉曉歐.靶控輸注舒芬太尼麻醉對婦科腹腔鏡手術老年患者圍術期應激反應的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33（8）：1923-1924.

［11］楊琦琳，柴靜，王堅偉，等.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術麻醉的臨床研究［J］.重慶醫科大學學報，2012，37（3）：267-269.

［12］孫玉琦，佘守章，許立新，等.右美托咪定對喉罩全麻婦科腹腔鏡手術患者麻醉深度及蘇醒質量的影響［J］.廣東醫學，2012，33（8）：1065-1068.

［13］RiegerMM，SantosXM，Sangi-HaghpeykarH，etal.Laparoscopic outcomes for pelvic pathology in children and adolescents among patients presenting to the pediatric and adolescent gynecology service［J］.JPediatr Adolesc Gynecol，2015，28（3）：157-162.

［14］Volkov PA，Churadze BT，Sevalkin SA，et al.Dexmedetomidine as a part of analgesic component of general anesthesia for laparoscopic operations［J］.Anesteziol Reanimatol，2015，60（1）：4-8.

［15］Turner TB，Habib AS，Broadwater G，et al.Postoperative pain scores and narcotic use in robotic-assisted versus laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer staging ［J］.JMinim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1004-1010.

［16］Ertas G，Bengi Sener E，Kaya C，et al.Effects of P6 acustimulation with the relief band on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparoscopy［J］.Holist Nurs Pract，2015，29（1）：6-12.

［17］鄧巧榮.右美托咪定不同給藥方式麻醉在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果分析［J］.當代醫學，2015，21（20）：30-31.

［18］謝燕斌，陳平，陳龍平，等.舒芬太尼聯合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用價值研究［J］.中國醫藥導刊，2015，17（6）：599-601.

［19］趙艷平，蔡冬梅，葉福才，等.蛛網膜下腔麻醉復合喉罩吸入七氟醚全身麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用效果觀察［J］.中國當代醫藥，2015，22（15）：47-49.

［20］周立民，王彩霞，張文生，等.瑞芬太尼靶控輸注輔助腰硬聯合麻醉在婦科腔鏡手術中的應用［J］.中國婦幼保健，2013，28（20）：3372-3374.

Comparison of anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation

HU JiaLIYouchangXU Qian▲
Department of Anesthesiology，Chongqing Health Centre for Women and Children，Chongqing400013，China

Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation.Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology，Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly，with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia，and patients in control group were treated with pure general anesthesia.The hemodynamic changes，uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed.Results①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing，end of the surgery，endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The differences of hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.②44 cases of excellence（81.5%），8 cases of goodness（14.8%），2 cases of bad in uterus relaxation degree（3.7%）were found in observation group；33 cases of excellence（61.1%），9 cases of goodness（16.7%），12 cases（22.2%）of bad in uterus relaxation degree were found in control group（22.2%）.The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group，the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.③The operation timeand anesthesia waking time in observation group were（89.81±10.37）min，the（6.07±2.29）min；the operation time and anesthesia waking time in control group were（110.47±15.56）min and（10.14±4.41）min.The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia，it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.

Pure general anesthesia；General anesthesia combined epidural anesthesia；Gynecological；Laparoscopic operation

R614

A

1673-7210（2016）01（b）-0129-04

2015-09-13本文編輯：任念）