不同評分系統早期預測急性胰腺炎病情嚴重程度的比較研究

楊　涓　鄭　盛▲　張　帆　劉占舉.云南省第三人民醫院消化內科，云南昆明　6500；.上海市第十人民醫院消化內科，上海　00070

不同評分系統早期預測急性胰腺炎病情嚴重程度的比較研究

楊涓1鄭盛1▲張帆1劉占舉2
1.云南省第三人民醫院消化內科，云南昆明650011；2.上海市第十人民醫院消化內科，上海200070

目的比較胰腺炎床旁嚴重度指數（BISAP）評分、CT評分（CTSI）、Ranson評分以及全身炎癥反應綜合征（SIRS）評分4種評分系統早期預測急性胰腺炎（AP）病情嚴重程度、局部并發癥、器官衰竭以及出現死亡結局的能力。方法 回顧性分析2013年6月～2015年6月上海市第十人民醫院收治的1290例AP患者的各項臨床資料，使用BISAP、Ranson、CTSI以及SIRS評分系統對所有AP患者進行評分，通過受試者工作特征曲線（ROC）分析比較4種評分系統預測AP病情嚴重程度、局部并發癥、器官衰竭以及臨床死亡結局的能力。結果 1290例AP患者中，輕癥急性胰腺炎（MAP）680例，中度重癥胰腺炎（MSAP）410例，重癥急性胰腺炎（SAP）200例，出現并發癥包括SIRS 330例，胸腔積液300例，胰腺包裹性壞死90例，假性囊腫80例，持續性器官衰竭14例，死亡11例。BISAP、Ranson、SIRS以及CTSI4種評分在預測SAP時的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.905（P=0.000，95%CI：0.845～0.965）、0.938（P=0.000，95%CI：0.891～0.986）、0.812（P=0.000，95%CI：0.691～0.932）、0.834（P=0.000，95%CI：0.726～0.942），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在預測局部并發癥時AUC分別為0.874（P=0.000，95%CI：0.808～0.940）、0.726（P=0.000，95%CI：0.619～0.833）、0.668（P=0.000，95%CI：0.557～0.778）、0.848（P=0.000，95%CI：0.767～0.929），組間比較僅BISAP、Ranson與SIRS之間AUC差異有統計學意義（P＜0.05）；在預測器官衰竭時分別為AUC分別為0.904（P=0.000，95%CI：0.838～0.976）、0.917（P=0.000，95%CI：0.856～0.978）、0.758（P=0.002，95%CI：0.618～0.897）、0.849（P=0.000，95%CI：0.734～0.965），組間比較Ranson、SIRS的AUC差異有統計學意義（P＜0.05）；在預測死亡時AUC分別為0.680、0.880、0.824、0.827，4種評分系統組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論BISAP、Ranson、SIRS、CTSI4種評分系統對預測SAP均具有較好的準確性，且能力相似；BISAP、Ranson、CTSI預測局部并發癥和器官衰竭的能力相似，優于SIRS；4種評分預測臨床死亡的能力無明顯差異。

急性胰腺炎；評分系統；預后

目前臨床常見的評估急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）嚴重程度的評分系統較多，其中較為常見的包括有急性生理與慢性健康評分（acutephysiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ），Ranson評分，胰腺炎床旁嚴重度指數（beside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）評分，CT評分 （CT severity index，CTSI），全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評分等［1］。這些評分系統旨在對AP患者的病情嚴重嚴重程度進行預測，同時也兼顧了對器官功能障礙以及死亡等臨床結局的評價。事實上，在實際的臨床應用中我們發現上述的各種評分系統各有利弊。本研究按照新亞特蘭大分級（2012）對AP重新定義和分級，并采用BISAP、Ranson、CTIS、SIRS等4種評分系統對AP的嚴重程度、局部并發癥、器官衰竭和臨床死亡等預測能力進行比較，以評估這4種常用的評分系統在AP中早期預測疾病嚴重程度的能力和準確性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2015年6月上海市第十人民醫院消化內科收治的各項臨床資料完整的AP患者，所有患者入院后均常規完善了評分系統所需的各項檢查。所有入選的AP患者的診斷均符合2012美國亞特蘭大急性胰腺炎診斷和分級標準［2］；并排除AP患者中住院不足48 h、妊娠、年齡＜18歲臨床檢查資料不完整、無法完成4種評分的患者。

1.2方法

記錄所有入選AP患者的一般資料包括年齡、性別、出入院時間、住院天數等；同時記錄所有AP患者入院后的癥狀、各項生命體征和腹部體征，以及各項實驗室檢查結果如：白細胞（WBC）計數、中性粒細胞比例、血細胞比容、血清肌酐、血清尿素氮（BUN）、超敏C反應蛋白、血沉、血清電解質、血糖、降鈣素原以及動脈血氣分析結果等，記錄所有患者的胸腹部CT等影像學檢查結果。所有患者上述指標選取的數據為當日最大異常值。所有AP患者入院24 h內計算SIRS、BISAP兩種評分，入院48 h內計算Ranson評分。所有患者在入院48 h內至少完成1次及以上胸腹部增強CT，所有CT檢查結果均由兩名醫學影像科專業醫師閱片并出具統一的報告。所有患者在入院48～72 h內評估、計算出CTSI評分。

BISAP評分：下面的5項指標，24 h內出現1項記1分，總分0～5分。意識狀態不佳；精神神經狀態出現異常；血清尿素氮＞25mg/dL；年齡＞60歲；出現SIRS；合并胸腔積液。SIRS評分：下面4項指標，每出現1項記1分，總分0～4分，評分超過2分診斷為SIRS。心率＞90次/min；呼吸＞20次/min，或二氧化碳分壓＜32mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；體溫：＞38℃或＜36℃；WBC：＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚中性粒細胞＞10%。CTSI標準參照：CTSI評分=CT評分+壞死評分，總分0～10分。CT評分，A級：正常的胰腺，0分；B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的胰腺腺體增大，1分；C級：胰腺實質及周圍出現炎癥改變，胰周有輕度滲出，2分；D級：除C級的影像學表現外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周出現單個液體積聚，3分；E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，出現胰腺膿腫，4分；壞死評分：無壞死0分；1/3胰腺壞死2分；1/2胰腺壞死4分；＞1/2胰腺壞死6分。Ranson評分標準，共計11項指標，各指標每項計1分，總分0～11分。其中包括入院時的5項臨床指標［年齡、血糖、谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、WBC］和48 h的6項指標［血鈣、血氧分壓（PaO2）、堿缺乏、BUN、血細胞比容、體液丟失量］：①非膽源性：年齡＞55歲；血細胞比容下降＞10%；WBC＞16×109/L；BUN上升＞1.8 mmol/L；血糖＞11.1 mmol/L；血鈣＜2 mmol/L；AST＞250 U/L；PaO2＜7.98 kPa（60mmHg）；LDH＞350 U/L；堿缺乏＞4mmol/L；體液丟失量＞6 L。②膽源性：年齡＞70歲；血細胞比容下降＞10%；WBC＞16×109/L；BUN上升＞0.72mmol/L；血糖＞11.1mmol/L；血鈣＜2mmol/L；AST＞250U/L；PaO2＜7.98 kPa（60mmHg）；LDH＞400U/L；堿缺乏＞5 mmol/L；體液丟失量＞6 L。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析。非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數間距（Q）或四分位數（P25，P75）表示，采用KruskalWallis秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。為評估各個評分系統的預測能力，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）的曲線下面積（area under roc curve，AUC）評價四種評分系統評估AP病情嚴重程度、死亡等的能力和準確性。應用Z檢驗比較AUC是否存在差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況

納入本研究的1290例AP患者中，男760例（58.9%），女530例（40.3%），平均年齡（57.0±17.3）歲，通過對病情的評估，其中輕癥急性胰腺炎（MAP）680例，中度重癥胰腺炎（MSAP）410例，重癥急性胰腺炎（SAP）200例。出現的并發癥包括SIRS 330例，胸腔積液300例，胰腺包裹性壞死90例，假性囊腫80例，持續性器官衰竭14例，死亡11例。

2.24種評分系統分值在MAP、MSAP、SAP組的分布比較

BISAP、Ranson、CTSI、SIRS 4種評分的分值在MAP、MSAP、SAP的分布差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　4種評分系統分值在MAP、MSAP、SAP的分布比較［分，Q（P25，P75）］

2.34種評分系統對AP病情嚴重程度、局部并發癥、器官衰竭以及臨床死亡的預測價值

BISAP、Ranson、CTSI以及SIRS 4種評分系統評估SAP的AUC分別為0.905、0.938、0.812、0.834，4種評分系統預測SAP的AUC均＞0.5（一般認為AUC＞0.5為差異有統計學意義）（圖1），故考慮這4種評分系統均可較好的預測SAP。此外4種評分系統AUC之間兩兩采用Z檢驗進行比較，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），提示4種評分系統用于預測SAP的評價效能相似，預測能力相仿。4種評分系統預測局部并發癥AUC分別為：0.874、0.726、0.848、0.668（圖2），4種評分系統均可較好的預測并發癥的出現。預測局部并發癥時BISAP的AUC值最大，但Z檢驗顯示BISAP、CTSI 2種評分系統的AUC與Ranson、SIRS評分的AUC比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示BISAP、CTSI 2種評分系統預測局部并發癥的效能強于另外2種評分系統。4種評分系統預測器官衰竭時AUC值分別為0.904、0.917、0.849、0.758（圖3）。AUC兩兩比較時，僅Ranson、SIRS評分的AUC差異有統計學意義（P＜0.05），也提示了BISAP、Ranson、CTSI 3種評分系統在預測器官衰竭時預測能力和準確性均較高，但SIRS評分不如Ranson評分預測器官衰竭的能力顯著。4種評分系統預測死亡結局時AUC分別為0.680、0.880、0.824、0.827，提示4種評分系統均可較好地預測死亡結局，但Z檢驗顯示4種評分系統組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示4種評價系統用于預測死亡結局的評價效能相似，預測能力相仿。4種評分對SAP、局部并發癥、器官衰竭的AUC、95%CI、診斷臨界值、約登指數、敏感度、特異度具體見表2。

3　討論

AP是臨床中常見的急重癥疾病之一，如何在早期對AP的病情嚴重程度及可能出現的預后進行評估有助于臨床醫師制訂準確的治療方案，合理應用醫療資源，積極糾正患者的嚴重病情，改善患者的預后，也可以有效的降低臨床死亡率。近年來，已有多種評分標準被推出，并應用于預測AP的病情嚴重程度、可能出現的并發癥以及臨床預后。但這些評分標準選擇的指標不同，對AP的評估側重點也不同，在臨床實際應用匯總都存在某些方面的不足［3］。APACHEⅡ多年來在臨床研究中應用較為廣泛，它能較為全面地收集臨床指標，從而對病情作出較為準確的判定，但是它納入的指標項目多，時間長，部分指標非臨床常規進行檢測，且其結果對于AP是非特異性的，因而APACHEⅡ往往被用于科研中，在實際臨床工作應用非常局限。目前對于AP，公認的預測結果較為準確，使用較為簡單、臨床應用較為廣泛的評分系統主要是Ranson、BISAP、SIRS評分及CTSI等。

Ranson評分系統創立之初，主要用于由于酒精性急性胰腺炎患者病情的評估。經過了40多年的臨床研究和應用，Ranson評分系統對于AP的病情嚴重程度評估的有效性和準確性都已經得到證實和認可［4］。我國有關AP的各種診治指南中也都提出Ranson評分≥3分可以作為SAP的診斷標準之一。在臨床應用中，Ranson評分系統也存在著一定的不足，其部分指標需要在入院48 h后獲取，進而導致Ranson評分需要入院48 h后才可以得出評分結果。AP特別是SAP，其病情進展較快，SAP往往在48 h內已經出現急性呼吸窘迫綜合征，因此Ranson評分系統對早期預測AP病情嚴重程度和并發癥方面存在著一定的局限性。此外，Ranson評分系統中如液體喪失這一指標在實際臨床應用中較為困難，特別是基層醫療機構往往無法準確獲取該數據，也影響了Ranson評分的準確性。然而，盡管Ranson評分系統存在著部分不足之處，通過本研究的結果，也顯示Ranson評分較其他評分在評估AP的病情嚴重程度、合并的器官衰竭均有最大的AUC，也證實了Ranson評分系統可較為準確地預測AP患者的病情嚴重程度、可能出現的器官衰竭。通過AUC的比較，Ranson評分系統對AP器官衰竭的預測能力較SIRS評分尤為顯著。本研究中，Ranson評分預測AP患者出現SAP、局部并發癥、器官衰竭、死亡的最佳臨界閾值分別為2、3、2、4分。其中Ranson評分預測SAP的最佳閾值較低。既往研究結果多顯示該閾值為3分，這可能是因為既往研究一般將AP分為MAP和SAP兩類，而最新的亞特蘭大分級對AP重新做了MAP、MSAP和SAP的分類及定義，這也是Ranson評分的評估閾值發生變化的原因。但這些并不影響Ranson評分對AP的評估價值。今后的臨床研究和工作中，需要進一步擴大樣本量去明確其對AP患者的預后以及病情嚴重程度的預測價值。

圖1　四種評分系統預測AP患者SAP評估能力ROC曲線圖

圖2　四種評分系統預測AP患者局部并發癥評估能力ROC曲線圖

圖3　4種評分系統預測AP患者器官衰竭評估能力ROC曲線圖

表2　4種評分系統預測AP患者SAP、局部并發癥、器官衰竭的評估能力

CTSI評分系統是一種改良的CT評分標準，它是從1985年Balthazar CT分級演化而來，它在CT分級的基礎上增加補充了胰腺壞死程度分級，是一種改良了的影像學評價系統，它也是目前臨床上應用非常廣泛的一種影像學評分系統。通過了大量的臨床實踐證實，CTSI評分對AP的診斷以及疾病分期具有指導性的意義［5］。AP的病程早期，胰腺組織及鄰近器官的組織學改變尚處于細胞階段，未進展至大體階段，因此AP早期階段的CT的表現可能與其臨床癥狀和體征不相符，即AP患者的臨床癥狀及體征可能提示其病情較為危重，但是CT表現卻與之存在差異，CTSI評分分值也不高。因此，也有學者提出過早的腹部CT檢查無法準確對AP病情嚴重程度進行評估，需要在AP病程中選擇合適的時機和在病程中進行動態的復查［6-7］。有研究結果提出CTSI評分在AP起病后48～72 h后可以較好地評估AP患者的預后［8-9］。本研究結果顯示，CTSI評分結果在MAP、MSAP和SPA中差異有高度統計學意義（P＜0.01），結果中SAP具有最高的CTSI分值，說明CTSI評分對于AP病情的嚴重程度有非常好的判斷價值。此外，通過AUC的比較，可以看出CTSI對于預測AP的局部并發癥和器官衰竭均有較高的準確性。因此，在臨床工作中，采用影像學檢查與其他評分系統的結合可以更好地預測及評估AP的病情嚴重程度及后續可能出現的局部并發癥、器官功能衰竭［10］。

2008年通過統計AP住院患者死亡的風險因素，結合數模知識推論出一個新的AP評分系統，即BISAP。國內大樣本研究發現，BISAP評分預測AP死亡率的敏感度為61.54%，同期Ranson評分預測AP死亡率的敏感度為46.15%，CTSI評分預測AP死亡率的敏感度為46.15%，BISAP明顯好于Ranson和CTSI。此外研究也證實，BISAP評分項目少，操作簡單，結合CTSI有助于早期對AP作出診斷和分型，能在早期準確地判斷轉歸，預測預后，較Ranson評分更具臨床應用價值［11-12］。BISAP評分與Ranson評分比較，它所需的指標收集較為簡單，而且它可以在入院24 h內對AP患者的病情進行評估，有利于早期針對病情做出臨床決策。BISAP評分在高齡、合并SIRS、異常的而精神心理狀態評分更高，但是它的缺點是不能區分持續性或短暫性的器官功能障礙［13-14］。本研究中，BISAP評分預測AP患者的病情嚴重程度、局部并發癥、器官衰竭以及臨床死亡結局均有顯著意義，故BISAP評分可成為預測AP病情和臨床結局的有效評分工具。

SIRS是近年來臨床關注的熱點，它是一種病理生理的變化過程，它的發生和發展機制是機體內促炎-抗炎的失衡，在此過程中伴有免疫防御功能的降低、級聯放大的炎性反應。事實上，SIRS是機體損傷和修復過程由于免疫系統的過度激活所導致的一種過度應激反應。SIRS由于包含多項臨床和實驗客觀指標，在臨床工作中也可以作為一種針對危急重癥的評分系統。SIRS評分系統里的指標可以反映基本的生命體征。輕度SIRS提示機體處于急性應急狀態，應對患者中加強監測。如果SIRS評分進一步加重，說明病情處于一個持續惡化的進程，提示預后不良。臨床中如果早期阻止SIRS向多器官功能障礙綜合征繼續發展，則可以部分逆轉SAP患者的預后。通過大量的臨床研究證實SIRS可以作為AP病情嚴重程度的早期“預警器”［15］，目前常用的AP評分系統，如BISAP及JSS評分系統中都包含SIRS的相關內容。有研究表明，入院48 h內進行SIRS評分，如果分值大于2分預示著AP的死亡率可上升到25%［16］。一項前瞻性研究中也表明入院24 h患者的SIRS分值升高，預示著發生持續性器官衰竭、胰腺壞死的危險，需要ICU監護管理，死亡率越高，并指出在入院24 h內發生SIRS是胰腺壞死的預后指標之一［17-18］。本研究中不同病情嚴重程度的AP，其SIRS評分差異有高度統計學意義（P＜0.01）。本研究的結果也顯示SAP具有較高的SIRS評分，同樣提示了SIRS可用于AP病情嚴重程度的早期預測。雖然SIRS在預測局部并發癥、器官衰竭時不如Ranson評分能力顯著，但其對于預測AP的局部并發癥、器官衰竭依然有一定的準確性，同時由于其僅包括4項指標，在臨床中都簡單易得，因此在臨床工作中值得推廣。

本研究中選取的病例數偏少，納入的臨床資料存在一定偏倚。此外本研究中的部分患者已在基層醫療機構進行了部分院前急救，還有部分患者已在急診留觀室做了相應的診治，因而患者的實際病情已發生了一定程度的改變。這時采用相關的評分系統對AP患者進行評估可能存在一定的偏倚，對結果也有一定的影響，因此對不同評分系統的預測能力可能產生相應的干擾和影響。后期筆者希望能夠在目前研究的基礎上開展多中心大樣本的前瞻性研究對照研究，以對各個評分系統對AP的嚴重程度的評估價值做出更為準確的判斷。

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Comparative evaluation of clinical scoring system s in prediction of severity in acute pancreatitis

YANG Juan1ZHENG Sheng1▲ZHANG Fan1LIU Zhanju2
1.Department of Digestive Diseases，the Third People's Hospital of Yunnan Province，Kunming650011，China；
2.Department of Digestive Diseases，the Tenth People's Hospital Shanghai City，Shanghai 200070，China

Objective To compare the value of four scoring systems，including BISAP，Ranson score，CTSI，SIRS score in the ability of early prediction of acute pancreatitis（AP）severity，local complications，organ failure，and the ability to assess the comparative mortality.Methods The clinical data of 1290 AP in the Tenth People's Hospital of Shanghai City from June 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.BISAP，Ranson，CTSI，SIRS score were given for all patients.The difference of distribution of each score in mild，moderately severe，sever APwere compared，the ability of BISAP，Ranson，CTSI，SIRS score in predicting severity of AP，local complications，organ failure，and mortality were analyzed by receiver operating characteristic curve（ROC）.Results In 1290 AP cases，60 cases were mild acute pancreatitis（MAP），410 cases were moderately severe acute pancreatitis（MSAP），200 cases were severe acute pancreatitis （SAP），80 cases were with pseudocyst，90 cases were with pancreatic necrosis，300 cases were with pleural effusion，330 cases were with SIRS，140 cases with sustained organ failure，10 cases dead.BISAP，AUC of Ranson，SIRS，CTSI in in predicting SAPwere 0.905（P=0.000，95%CI：0.845-0.965），0.938（P=0.000，95%CI：0.891-0.986），0.812（P=0.000，95%CI：0.691-0.932），0.834（P=0.000，95%CI：0.726-0.942），the difference was not statistically significant（P＞0.05）. The predicting local complications AUC were 0.874（P=0.000，95%CI：0.808-0.940），0.726（P=0.000，95%CI：0.619-0.833），0.668（P=0.000，95%CI：0.557-0.778），0.848（P=0.000，95%CI：0.767-0.929），AUC of BISAP，Ranson were compared with SIRS，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In predicting organ failure AUC were 0.904（P=0.000，95%CI：0.838-0.976），0.917（P=0.000，95%CI：0.856-0.978），0.758（P=0.002，95%CI：0.618-0.897），0.849（P=0.000，95%CI：0.734-0.965），AUC pairwise of Ranson and SIRS were compared，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The predicting the mortality AUC were 0.680，0.880，0.824，0.827，four scoring system were compared，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionBISAP，Ranson，SIRS，CTSI all have good performance in predicting the severity and capability similar.BISAP，Ranson，CTSI have similar ability in predicting the local complications，they are better than SIRS score.SIRS is less powerful in predicting organ failure.There is no significance in these in predicting the mortality.

Acute pancreatitis；Scoring system；Prognosis

R576

A

1673-7210（2016）01（b）-0133-06

2015-07-06本文編輯：蘇暢）