快速康復教育路徑在胰腺癌患者圍術期中的應用

劉力婕　武永潔　薛志芳　武雪亮　王立坤　苗文隆　周超熙.河北北方學院附屬第一醫院肝膽外科，河北張家口　07000；.河北北方學院附屬第一醫院心胸外科，河北張家口　07000；.河北北方學院附屬第一醫院血管腺體外科，河北張家口　07000；.河北北方學院附屬第一醫院超聲醫學科，河北張家口　07000；.河北省腫瘤醫院外二科，河北石家莊　0009

快速康復教育路徑在胰腺癌患者圍術期中的應用

劉力婕1武永潔1薛志芳2武雪亮3王立坤4苗文隆1周超熙5
1.河北北方學院附屬第一醫院肝膽外科，河北張家口075000；2.河北北方學院附屬第一醫院心胸外科，河北張家口075000；3.河北北方學院附屬第一醫院血管腺體外科，河北張家口075000；4.河北北方學院附屬第一醫院超聲醫學科，河北張家口075000；5.河北省腫瘤醫院外二科，河北石家莊050091

目的 探討快速康復教育路徑在胰腺癌圍術期患者中的研究應用。方法 選取2012年6月～2013年9月在河北北方學院附屬第一醫院行胰腺癌手術治療的患者60例，按隨機數字表法分為實驗組和對照組，各30例，實驗組采用快速康復教育路徑表的形式行護理宣教，對照組采用傳統方法行健康宣教。比較分析兩組患者的平均住院時間、首次排氣、下床、排便時間、營養狀況、術后并發癥、滿意度、健康宣教掌握情況；記錄患者術后1～5 d視覺模擬評分（VAS）情況；檢測患者術前及術后營養狀況指標等方面。結果 與對照組相比，實驗組術后患者住院總時間明顯縮短，首次排氣、下床時間及排便時間提前，總體并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）；實驗組術后5 d前白蛋白、轉鐵白蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.01）；實驗組于術后3、4、5 d VAS評分值明顯低于對照組評分（P＜0.05）；實驗組在滿意度、健康教育掌握情況的評分明顯高于對照組（P＜0.05）。結論 快速康復教育路徑體現了人性化、個體化護理的理念，縮短了住院時間，改善了術后營養狀況，降低了術后并發癥，改善了患者術后生活質量，提高了患者的滿意度，從而提升了胰腺癌患者圍術期治療的護理質量。

快速康復教育路徑；胰腺癌；圍術期；認知性研究

目前，胰腺癌的治療仍首選手術，但由于胰腺及周圍器官復雜的解剖以及病理特點導致手術創傷性大，術后恢復不盡如人意，因此對圍術期護理質量的要求較高［1-2］。文獻報道，在術后患者生存質量的眾多影響因素中，醫護人員的健康宣教極為重要。近年來，快速康復外科理念逐步深入到術后患者的恢復治療中，并取得了良好的效果［3-5］，而快速康復教育路徑恰恰就是把這種先進的理念以工作流程表格的形式全面體現在整個圍術期的護理治療中，包括從入院到出院予患者提供最適合有效針對性強的護理計劃、正確的健康宣教、積極的醫患互動，并加強自我保健意識，以促進患者術后早日康復并減少術后并發癥。對此，本研究將快速康復外科理念與臨床路徑相結合，結合河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）自身的實際狀況，制訂了快速康復教育路徑表，并以同期行傳統護理為對照，以證實其安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2013年9月我院肝膽外科行胰腺手術的患者60例，其中男34例，女26例，平均年齡（50.2±10.7）歲，所有患者隨機分為實驗組和對照組，各30例，兩組患者年齡、性別、病情及病程等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組胰腺癌患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1傳統外科護理

對照組按傳統的護理模式，包括入院一般健康宣教、常規機械腸道準備、置鼻胃管、禁食24 h、全身麻醉，術中操作未特別注意，用未加熱蒸餾水沖洗腹腔，術后嚴格臥床并用阿片受體止痛，根據患者意愿咳嗽咳痰，大量補液；未特殊限制，待排氣后再行活動、飲水、進食；未進行穴位按摩，待切口拆線后拔除腹腔引流管，尿管放置時間較長，預防尿潴留。

1.2.2快速康復教育路徑表

實驗組依據2011年衛生部制訂的臨床路徑標準為參考，并參照美國東南外科協會制訂的臨床路徑表內容制訂我院肝膽外科胰腺癌手術治療患者快速康復宣教表［6］，具體方法如下：

1.2.3入院宣教

向患者詳細講訴醫院相關規章制度，住院期間不得私自外出、探視、作息、貴重物品保管等相關制度，盡快熟悉病區環境，使用呼叫器，安全防護知識完善常規術前檢查。講訴胰腺癌的發病原因、危險因素、臨床表現、手術及放化療等。保持心情舒暢，避免情緒激動、緊張、焦慮，戒煙戒酒。

1.2.4術前宣教

在傳統宣教基礎上，著重向患者詳細介紹胰腺癌治療的相關知識、根據不同的知識人群，使用盡可能通俗易懂的語言，力求形象化，使患者充分了解胰腺癌的手術治療，對手術充滿信心；此外，注重患者心理宣教，保持心情舒暢，盡量緩解患者緊張焦慮的情緒；同時引導患者深呼吸、漸進式肌肉放松訓練及正確有效的咳嗽咳痰方式，講解術前禁食水的目的和必要性，并向患者詳細介紹術后可能出現的各種不適及預防措施，積極控制高血壓、糖尿病等基礎疾病，確保平穩度過圍術期。

1.2.5胃腸道準備

術前1 d晚餐后禁食水，術前口服腸道緩瀉藥物做腸道準備，不置鼻胃管，不機械性灌腸，術前2 h口服葡萄糖液300mL。

1.2.6術中個性化護理

嚴密監測患者各項生命指征，術中全身麻醉+胸腰段硬膜外麻醉，注意保溫干預，補液及腹腔沖洗液均加溫后使用，控制患者體溫在36.5～36.8℃，調控手術室室溫，控制在25℃左右，嚴格記錄尿量及失血量，限制補液，術中強調動作輕柔，有效止血，避免副損傷。

1.2.7術后護理

1.2.7.1術后1～2 h宣教待患者穩定后，由責任護士回訪，向患者交代注意事項，做好心理疏導工作，囑患者在床上行翻身、屈腿動作，對患者出現的頭暈、惡心、疼痛等不適癥狀給予耐心詳細的解答。詳細記錄每日患者的生命體征，輸入輸出液量，引流管及尿量情況，及時向主管醫生匯報。

1.2.7.2術后康復宣教術后24 h即鼓勵患者盡早下床活動，避免腸粘連，預防深靜脈血栓形成，活動量以患者能耐受為宜，盡可能早地拔除腹腔引流管、尿管，避免大量補液，參照出量、電解質等，限制液體輸入，并鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要時霧化吸入?？梢詫ψ闳?、上巨虛、天樞、背部各個腧穴進行反復按摩，促進胃腸蠕動。

1.2.7.3術后營養宣教早期行腸內營養，少量多次，以高蛋白食物為主，以患者可耐受為宜，避免出現腹脹等不適癥狀，逐步從流質飲食-半流質飲食-正常飲食過度。同時監測血紅蛋白及白蛋白情況，一旦出現貧血低蛋白血癥，予患者輸血輸蛋白治療，并注意腸鳴音變化。

1.2.7.4術后疼痛護理應用自控式靜脈止痛泵，及時調整藥物用量，盡量避免使用阿片類止痛藥物，建議患者采用半臥位，以降低切口張力。

1.2.8出院標準、宣教

患者各項生命體征正常，停止腸外營養，已恢復正常飲食，排氣排便通暢，自由活動無障礙，傷口愈合良好，自愿出院。向患者提供個體化的出院后指導，包括傷口護理、注意休息、合理飲食、戒煙戒酒、適量運動、保持良好的情緒，1個月后門診復查等，并根據病理結果制訂下一步治療方案。

1.3實驗指標

實驗兩組患者術后平均住院時間、首次排氣、下床時間、排便時間、術后并發癥、滿意度、健康宣教掌握情況等方面；參照視覺模擬評分（VAS）標準：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛；記錄患者術后1～5 d VAS評分情況；檢測患者術前及術后1、5 d營養狀況，包括血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉鐵白蛋白（TRF）等營養指標。

1.4統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，重復測量的計量資料采用方差分析，組間兩之比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后基本情況比較

實驗組患者首次排氣、下床時間、排便時間及術后住院時間均明顯短于傳統護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術后住院基本情況比較（±s）

表2　兩組術后住院基本情況比較（±s）

2.2兩組術后VAS評分情況比較

兩組術后1、2 d VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組于術后3、4、5 d評分明顯低于對照組評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術后VAS評分情況比較（±s）

表3　兩組術后VAS評分情況比較（±s）

注：VAS：視覺模擬評分

組別　術后1 d　術后2 d　術后3 d　術后4 d　術后5 d實驗組（n=30）對照組（n=30）t值 P值2.75±0.80 3.51±0.71 0.312 0.378 2.54±0.67 3.39±0.88 0.244 0.404 2.11±0.64 3.02±0.44 1.959 0.027 1.78±0.89 2.85±0.54 1.722 0.045 1.70±0.84 2.71±0.66 2.918 0.002

2.3手術前后營養指標比較

兩組患者術前HGB、ALB、PAB、TRF水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d兩組4項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），但與術前比較，均有不同程度下降（P＜0.01），術后5 d對照組4項指標略有上升，術后5 d兩組HGB、ALB水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組PAB、TRF水平明顯高于對照組（t=3.166、P=0.001，t=4.733、P=0.000）。見表4。

表4　兩組術后營養狀況比較（g/L，±s）

表4　兩組術后營養狀況比較（g/L，±s）

注：*代表術后第1天與術前比較；▲代表術后第5天與術前比較；HGB：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；PAB：前白蛋白；TRF：轉鐵白蛋白

組別　HGB　ALB　PAB　TRF實驗組（n=30）術前術后1 d術后5 d*t值*P值▲t值▲P值對照組（n=30）術前術后1 d術后5 d*t值*P值▲t值▲P值105.6±16.8 92.5±10.1 93.0±11.2 5.177 0.000 4.834 0.000 41.6±4.5 32.1±5.2 32.8±5.0 10.360 0.000 9.830 0.000 0.26±0.04 0.20±0.05 0.23±0.05 9.678 0.000 3.629 0.000 2.04±0.51 1.36±0.21 1.81±0.32 9.550 0.000 2.959 0.002 109.5±14.1 91.7±11.4 92.4±10.8 7.604 0.000 7.458 0.000 40.9±5.6 30.2±4.7 30.8±5.2 12.644 0.000 11.206 0.000 0.26±0.03 0.16±0.04 0.17±0.06 15.492 0.000 9.238 0.000 2.08±0.51 1.40±0.47 1.48±0.24 8.246 0.000 7.595 0.000

2.4兩組患者術后并發癥比較

實驗組患者與對照組在切口感染及肺部感染方面差異有統計學意義（P＜0.05），且實驗組術后總體并發癥低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5兩組患者對醫護工作的滿意度及健康知識掌握情況比較

實驗組患者對醫護工作的滿意度優于對照組，實驗組健康宣教知識掌握率優于對照組（P＜0.05）。見表6～7。

表5　兩組術后并發癥情況比較（例）

表6　兩組患者滿意度調查比較（例）

表7　兩組患者健康宣教知識掌握比較（例）

3　討論

臨床護理路徑是由醫護人員及其他專業人員針對某種特殊疾病患者所制訂的最為有效、合適的護理計劃，目的是加速康復、減少醫療資源的浪費，使患者得到最佳的護理質量［7-9］；而快速康復外科最初是由丹麥Hvidovre大學醫院Henrik Kehlet等醫生提出的一種圍術期處理措施，旨在減少手術及其他術后治療所引起的應激反應和并發癥，從而加速患者術后康復，其最早應用于心臟手術，之后逐步推廣到普外、胸外、泌外等多個外科領域，并取得了良好的效果［10-12］。兩者相互結合，以快速康復外科的理念應用于具體的臨床護理路徑中，將快速康復各種護理方式以表格的形式有順序、有時間性地制訂并應用于臨床，不僅能夠加速患者的康復，充分調動患者的自我參與積極性和依從性，而且能有效避免各種并發癥的發生，從而更好地支持臨床診療工作［13-14］。

快速康復外科涉及術前、術中、術后3個環節，文獻報道［15］，既往嚴格的消化道準備并沒有減少腹腔、切口等炎性反應，反而增加了吻合口瘺的發生率。術前不提倡機械性腸道準備、短時間禁食水、口服腸內營養液等措施能有效保護機體內環境的穩態，盡量減少外界刺激因素對機體正常生理的影響，抑制應激反應［16-17］；全身麻醉復合胸腰段硬膜外麻醉及應用自控式靜脈止痛泵能有效阻斷應激信號的轉導，從而減輕炎性反應，保護了機體的免疫系統［18-19］；Jouve等［20］研究提示，胸段持續硬膜外鎮痛阻斷了來自腹腔臟器的抑制信號，抑制了交感神經輸入，增加了胃腸道血流，減弱了消化道對機體穩態的刺激，進一步抑制了機體炎性反應。術后早期下床活動，按摩足三里、背部各腧穴等重要穴位，有利于促進機體合成代謝，促進胃腸道功能恢復，避免腸粘連、腸梗阻，并有效減少下肢靜脈血栓的發生危險；術后早期腸內營養能更符合人體生理功能需求，促進消化液的分泌，保護胃腸黏膜屏障功能，減輕細菌或內毒素易位引起的高代謝反應及各類并發癥［21-22］；術前指導患者進行有效的呼吸功能鍛煉，術后鼓勵患者深呼吸，咳嗽咳痰避免痰液潴留，降低肺部感染風險。

此外，快速康復外科還注重對患者心理的疏導，術前的健康宣教使患者充分了解胰腺癌的相關診療知識，增強信心，術后反復耐心的宣教使患者積極配合醫務人員的各種治療，促進康復。

本研究顯示，胰腺癌患者應用快速康復教育路徑較傳統護理方式，術后總時間明顯縮短，首次排氣及排便時間提前，營養狀況較好，總體并發癥發生率明顯降低，術后VAS評分均低于對照組，且在滿意度、健康教育掌握情況明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明快速康復教育路徑應用于胰腺癌手術的患者是安全有效的，且對于患者術后的快速康復、生活質量、心理狀況及對疾病的認知方面有明顯的改觀，極大地節省了醫療資源，取得了不菲的社會效益，因此值得推廣。

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Application of fast track education path in perioperative period of pancreatic cancer patients

LIU Lijie1WU Yongjie1XUE Zhifang2WU Xueliang3WANG Likun4MIAO Wenlong1ZHOU Chaoxi5
1.Department of Hepatobiliary，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；2.Department of Cardiothoracic，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；3.Department of Vascular Gland，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；4.Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；5.The Second Department of Surgery，Hebei Province Tumor Hospital，Hebei Province，Shijiazhuang 050091，China

Objective To investigate the influence of fast track surgery on patients with pancreatic ancer in perioperative period.Methods 60 patients undergoing pancreatic cancer operation in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from June 2012 to September 2013 were divided into experimental group and control group according to random number table，with 30 cases in each group.Patients in experimental group were processed by fast-track surgery concept，while patients in control group were processed by routine nursingmethod.The average time of hospital，firstexhaust time，getting up of bed time，first-defecation time，nutritional status，postoperative complications，satisfaction and grasp situation of health education were compared between two groups，VAS score of postoperative 1-5 d and nutrition index between two groups were recorded and evaluated.Results Compared with control group，postoperative hospital time was significantly shortened，first-exhaust and defecation time，bed time were earlier，and overall incidence of complications were significantly lower in experimental group（P＜0.05）；PAB and TRF level in experimental group were higher than those in control group（P＜0.01）.VAS score of postoperative 3，4 and 5 d in experimental group were lower than those in control group（P＜0.05）.The satisfaction and health education were more superior to those in control group（P＜0.05）.Conclusion Fast track surgery education embodies the humanized and individualized nursing concept，shortens the length of hospital stay，improves postoperative nutritional status，reduces the postoperative complications，improves the patients' postoperative quality of life and the patients' satisfaction in order to improve the perioperative nursing quality.

Fast track surgery education；Pancreatic cancer；Perioperative period；Cognitive research

R735.2

A

1673-7210（2016）01（b）-0145-05

2015-10-17本文編輯：趙魯楓）

河北省衛計委醫學科學研究重點課題計劃項目（20150361）；河北省張家口市科技局指令性計劃項目（11011 19D）。

苗文?。?956.3-），男，主任醫師，碩士生導師，主要從事腫瘤基礎與臨床方面工作。