推進胰十二指腸切除標本的規范化病理檢查

郭子恒　劉續寶

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·專論·

推進胰十二指腸切除標本的規范化病理檢查

郭子恒劉續寶

現代的胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenctaony, PD)始于1940年[1]，隨著手術技術及醫療條件的進步，PD的死亡率和嚴重并發癥率已明顯下降，在較大的醫療中心其死亡率普遍小于5%[2]，PD已成為胰腺外科領域常見的、標準的術式。但另一方面，胰頭癌患者的生存預后卻沒有明顯的改善[3]。為提高5年生存率，外科醫師一直在追求R0切除[4]。然而綜合文獻來看，各家報道的R1切除率差異巨大[5]。即使是前瞻性隨機對照的臨床研究，其報道的R1切除率仍在0～83%之間[6]，在手術技術相對成熟的條件下，出現差異的原因很大程度上歸于胰十二指腸切除標本(PDs)病理檢查的不規范和不統一。可靠的病理結果是制定治療方案、開展臨床研究的重要基礎，而規范嚴格的病理檢查才能保證病理結果的真實可信。但至今在PDs病理檢查上仍未形成共識。本文結合筆者的經驗和實踐，從PDs病理檢查中存在的分歧、解決方法等方面進行闡述，供同道參考。

一、病理切片方法

眾所周知，胰腺癌細胞的侵襲具有跳躍性[7]，且胰腺癌的大體標本往往伴有纖維化和慢性炎癥，使其很難通過肉眼準確界定腫塊的范圍。胰腺癌標本若按胃、腸道腫瘤的局部取材方法進行，往往會低估腫瘤的侵襲范圍，這就需要借助多平面的切片取材方法。但對于按哪些平面來切開標本，國際上尚未統一。目前主要有4種取材方法。采用時間最長的方法是沿主胰管和膽總管將標本縱行切開，隨后再以垂直于胰管的平面連續切開標本[8](圖1)。這種方式缺點在于只有兩個層面可顯示胰、膽管的受侵程度，且鏡下還原標本解剖位置較為抽象。另一種方法是直接取與胰管長軸垂直的平面連續切開標本[9](圖2)。這種方法的缺點在于靠近十二指腸部位的切片往往較厚，影響壺腹部的觀察，而壺腹部往往是PDs病理檢查的關鍵部位。日本采取的方法是依胰頭部自然曲線所形成的軸，取與此軸垂直的平面切開標本[10]。此種方法因為有鉤突部弧度的存在，切片所取的平面不是兩兩平行，操作起來較為不便。目前較為推崇的是英國Verbeke等[11]于1999年首先采用的方法，即取與十二指腸降部垂直的平面連續切開標本。此法大約可取得10～14張病理大切片，每張切片都能顯示胰腺的各個切緣，便于精確評估切緣受侵狀態(圖3)。得到的切片與CT、MRI顯示的方式一致，也便于腫瘤解剖位置的精確定位。德國Esposito等[12]采用這種新的取材方法進行了一項對比研究，新方法得到的R1切除率為76%，而采用非標準化取材方法的R1切除率僅為14%。這就說明，既往報道的很多R0切除病例其實只是R1切除。同期的多項研究[13-14]也證實了這個結論，其得到的R1切除率均在70%以上。由此可見采用規范化的取材方法才能更準確地評估標本的病理信息，便于后續臨床研究的開展。Verbeke等所倡導的方法有與解剖的良好對應關系等優勢，值得推廣。

圖1　引自Verbeke CS. Resection margins in pancreatic cancer[J]. Der Pathologe, 2013, 2(34): 244.

圖2　引自Verbeke CS. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer-are we there yet?[J]. Histopathology, 2008, 52(7): 791.

圖3　引自Verbeke CS. Resection margins in pancreatic cancer[J]. Der Pathologe, 2013, 2(34): 245.

不管采用何種方法，若條件允許應對每張切片進行整體的鏡下觀察，不建議采取將每張切片分成若干小的組織塊進行觀察的方式。因膽總管下端或壺腹部腫瘤容易與胰頭部腫瘤混淆[15]，而不同部位起源的腫瘤病理學行為差別較大，預后也存在較大差異，故應盡可能準確界定PDs內腫瘤的位置，這就需要鏡下閱片與大體標本反復比對[16]，必要時可與外科醫師協同判定。有醫院為提高對腫瘤起源部位判斷的準確性，先縱行剖開膽總管，再進行標本切片，此種做法會影響到對切緣評估的準確性，不建議常規采用。多平面連續切片的取材方法，耗費的時間較長，需要有充足的時間保證，且最好由專人負責，以保證切片的質量。

二、切緣的組成

學界已基本達成共識[17]，PDs的切緣包括近端胃切緣或十二指腸切緣(根據是否保留幽門)、遠端空腸切緣、膽總管切緣、胰腺頸部切緣和環周切緣。但關于環周切緣的組成以及各部分的名稱表述，目前較為混亂，尚未統一。

綜合現有資料，建議PDs環周切緣應包括4個部分，分別是胰腺后表面、腸系膜上動脈(SMA)切緣、腸系膜上靜脈(SMV)切緣和胰腺前表面(圖4)。既往很多文獻[18-19]將胰腺后表面稱之為腹膜后切緣(retroperitoneal margin)，這其實是不準確的表述，因為胰腺是腹膜間位器官，有三面均被腹膜包被。SMA切緣有時被稱為鉤突(uncinate)切緣、系膜(mesenteric)切緣。部分學者[11,20]將SMA切緣視為胰腺后表面的一部分，而沒有單獨列出。SMV切緣有時被稱為溝(槽)切緣(groove margin)、中間(medial)切緣。有的學者用血管(vasular)切緣來取代SMV切緣和SMA切緣。胰腺前表面不是真正意義上的手術切緣，但是研究發現此部位受累也會降低生存期[21]，日本甚至將胰腺前表面的狀態納入其腫瘤分期系統[10]。

圖4　改編自Verbeke CS, Menon KV. Redefining resection margin status in pancreatic cancer[J]. HPB, 2009, 11(4): 284.

有學者發現胰腺后表面和SMV切緣易受累[12-13]。Delpero等[22]進行的前瞻性多中心研究則發現SMV切緣最易受累，其次是SMA切緣。不同的切緣受累對預后的影響不同，但結果依然不一致。有學者指出胰腺后表面受侵與腫瘤復發、患者生存有關系[23]，Gnerlich等[24]進一步指出胰腺后表面是唯一影響預后的切緣，而Jamieson等[14]則發現胰腺頸部切緣狀態可影響預后。未來需要更多的研究來探討哪些切緣最易受累以及哪些切緣受累和預后密切相關，這對指導手術操作、評估患者預后等均具有重要的意義。

三、鏡下切緣的判別

在美國，切緣處無腫瘤殘余即被視為鏡下切緣陰性(R0)[9,25]，這種標準沒有要求切緣的廓清距離，對于高侵襲性的胰腺癌來說似乎欠妥。歐洲普遍采用距切緣1 mm內無腫瘤殘留為R0切除標準[8]。值得注意的是，1 mm的廓清距離最早來源于對直腸癌的研究[26]，但近來研究發現胰腺癌的腫瘤生長模式較直腸癌更具擴散性[7]。1 mm的標準用于胰腺癌標本切緣的判別可能仍顯不夠[27]，有學者提出將廓清距離提高到1.5 mm可能更具臨床意義[28]，但最合適的廓清距離標準究竟是1 mm、1.5 mm，還是2 mm，抑或其他數值，需要今后更多的研究來探討。就目前情況來看，1 mm的標準被更廣泛地用于區分R0和鏡下切緣陽性(R1)。“R”的表述其實來源于英文“residual”的縮寫，描述的是殘留病灶的情況。嚴格地講，切緣陽性只是病灶殘留的一種表現形式，切緣附近的淋巴結、血管、脈管、周圍神經如有侵犯，也應被視為R1切除，但是目前關于非切緣陽性的R1界定非常模糊，尚需要更深入的研究。

術中冷凍切片檢查是幫助外科醫師判斷病變性質以及判斷切緣狀態的重要方法。有學者發現如果PD術中冷凍初次顯示切緣陽性，進而通過擴大切除范圍使R1變為R0，不會給患者帶來生存獲益[29]。切緣陽性的原因一是胰腺癌本身病情進展較快，提示預后較差，二是手術時沒有嚴格按照無瘤原則操作，沒有保證足夠的切除范圍。基于現有證據，在PD中采用冷凍活檢來判斷切緣情況意義不大[30]，努力的方向應是爭取一次切除即可到達R0效果。

四、淋巴結提取檢查

PD標準的淋巴結清掃范圍包括[31]，第5組幽門上淋巴結、第6組幽門下淋巴結、第8a組肝總動脈前方淋巴結、第12b組膽總管旁淋巴結、第12c組膽囊管旁淋巴結、第13組胰腺后方淋巴結、第14a-b組腸系膜上動脈右側淋巴結、第17組胰腺前方淋巴結。其余淋巴結的清掃存在爭議，如胃左動脈(No.7)、肝總動脈后方(No.8p)、腹腔動脈干(No.9)、腸系膜上動脈左側(No.14c-d)、腹主動脈旁(No.16)、胰腺下方(No.18)等處淋巴結，可不常規清掃。但學界日趨重視PD清掃淋巴結的數目，有學者提出應至少為10枚[32]，而美國病理家協會的標準[25]是至少15枚淋巴結。考慮到現有情況，建議PDs的病理檢查至少要報告10枚淋巴結。近來很多研究表明，陽性淋巴結比例是一個重要的預后因素[33]。而且不同區域淋巴結受侵，其預后也有差別[34]。所以PDs的淋巴結提取在病理檢查中也是一個重要的步驟，需要外科醫師和病理醫師通力合作，尤其對于淋巴結的組別和分站劃分。

五、其他

聯合靜脈切除的擴大胰十二指腸切除術越來越多地被采用，但是在病理報告方面很少涉及到對靜脈受侵的評估。Fukuda等[35]發現，腫瘤侵及門靜脈壁的不同深度，預后存在差異，侵及血管外膜患者的預后要好于侵及中膜和內膜者。若合并血管切除，病理檢查應能反映腫瘤與血管的關系(炎性粘連，還是腫瘤浸潤)。若有腫瘤累及血管，應報告癌細胞侵及血管壁的深度，這點已被寫入《胰腺癌診治指南(2014)》[17]。

胰頭癌的局部浸潤亦可侵及十二指腸，但極少有研究[36]關注腫瘤與十二指腸壁的關系。借鑒靜脈受侵的相關研究和病理報告樣式，病理檢查應能報告腫瘤與十二指腸壁的關系，如有腫瘤浸潤亦應報告其侵及深度(外膜、肌層、黏膜下層、黏膜層)。另一方面，類似于胰腺前表面切緣，十二指腸腔內面亦不是嚴格意義上的手術切緣，其是否可作為切緣而納入病理評估需要后續研究來探索。

質量控制是病理檢查中的不可或缺的一環，PDs因其涉及復雜的病理處理過程，質量控制顯得尤為重要。至少應保證在病理檢查關鍵環節，比如對于切緣侵及的判斷、原發腫瘤位置的確定，有最少兩位病理醫師分別獨立閱片。既往觀點認為較高的R1切除率意味著手術質量較差，其實這是非常片面的。對于PDs，除外手術因素，不同的取材方法及病理處理的精細程度對切緣評估有巨大的影響[16]，高質量的病理檢查往往會明顯提高R1 的檢出率[12]，但絕不意味著手術質量的降低。2009年Menon等[13]報道的R1切除率為82%，R0切除率雖然較低，但其R0切除患者的中位生存時間已超過55個月。這充分說明，采用嚴格病理檢查所確定的R0切除才是外科醫師所追求的“治愈性切除”。而高比例的R1切除患者則需要術后化療等綜合治療，以及更加密切的隨訪。規范嚴格的病理檢查能更準確地反映術后患者的復發風險、生存預后等，病理醫師與外科醫生密切配合[13]，從而真正實現臨床的“個體化治療”。

只有基于可靠的病理數據，才能更好地研究胰腺癌的發生發展規律、患者生存復發情況，制定合適的臨床治療方案。就目前情況來看，不可靠、不規范的胰十二指腸手術標本的病理檢查和報告造成了迥異的臨床研究結果，極大降低了不同醫療單位間臨床數據的可比性，長期限制著胰頭癌領域的診療進展。規范嚴格的胰十二指腸切除標本病理檢查亟待推廣。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.001

四川省科技計劃項目(2014JY0180)

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2015-07-17)