全程質(zhì)量控制在基層醫(yī)院壓瘡管理中的效果觀(guān)察

楊秀芳，張雨梅成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院，四川成都　610213

全程質(zhì)量控制在基層醫(yī)院壓瘡管理中的效果觀(guān)察

楊秀芳，張雨梅
成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院，四川成都610213

目的 探討全程質(zhì)量控制在壓瘡管理中應(yīng)用的效果，以提升壓瘡管理的質(zhì)量。方法 將2013年1月—12月收治住院患者作為觀(guān)察組，2014年1月—12月收治住院患者為實(shí)驗(yàn)組。觀(guān)察組采取壓瘡常規(guī)管理，而實(shí)驗(yàn)組采取全程質(zhì)量控制方法管理，再對(duì)壓瘡管理情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀(guān)察組壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和措施執(zhí)行正確率均高于對(duì)照組（P＜0.05），并降低了高危患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（P＜0.05），提高了壓瘡治療有效率 （P＜0.05）。結(jié)論 全程質(zhì)量控制用于基層醫(yī)院壓瘡管理，能提高壓瘡管理的質(zhì)量，確保患者安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

質(zhì)量控制；基層醫(yī)院；壓瘡；管理

壓瘡（Pressure Ulcer）一直是醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域的難題，國(guó)際上將壓瘡列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見(jiàn)因素之一［1］，它不但延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且增加患者痛苦，加重病情，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥危及生命［2］，其發(fā)生率和治療有效率已成為護(hù)理質(zhì)量和安全的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。該院從2014年1月起應(yīng)用前饋控制、過(guò)程控制和反饋控制的方法［3］，結(jié)合壓瘡三級(jí)質(zhì)控管理對(duì)壓瘡實(shí)施全程質(zhì)量控制，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

臨床上壓瘡管理對(duì)象包括壓瘡高危患者、院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者、院外帶入的壓瘡患者三部分。2013年1—12月收治住院患者總數(shù)30 362人為觀(guān)察組，2014年1—12月收治住院患者總數(shù)30 987人為實(shí)驗(yàn)組，兩組患者壓瘡高危例數(shù)、年齡、Braden評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組壓瘡管理的方法常規(guī)應(yīng)用Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危患者、院外帶入的壓瘡上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部質(zhì)控人員到科室查看并記錄，科室對(duì)高危患者和院外帶入壓瘡患者按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行干預(yù)和護(hù)理。

1.2.2觀(guān)察組壓瘡管理的方法（1）前饋控制（feedforward control）：對(duì)各種管理要素實(shí)施控制。①成立壓瘡管理三級(jí)質(zhì)控組織。護(hù)理部專(zhuān)職質(zhì)控人員1人和傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士4人共同組成醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組、片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)、科室壓瘡管理小組，職責(zé)明確。②護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求和壓瘡護(hù)理新進(jìn)展修訂并完善壓瘡管理制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告制度、診療和護(hù)理規(guī)范、處置流程；完善壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及壓瘡上報(bào)表。③邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家和該院的傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行相關(guān)壓瘡管理規(guī)章制度、壓瘡和傷口護(hù)理新進(jìn)展的培訓(xùn)，包括理論講座和臨床示范，同時(shí)增派護(hù)理骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，回院的傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士為醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組成員。④根據(jù)壓瘡護(hù)理的新進(jìn)展需要購(gòu)置濕性愈合的各型敷料和壓瘡減壓敷料，在老年、臥床多的科室增加氣墊床、體位墊等輔助用具、完善翻身卡、床頭警示標(biāo)識(shí)等。（2）過(guò)程控制（concurrent control）：在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中對(duì)過(guò)程環(huán)節(jié)實(shí)施的質(zhì)量質(zhì)控。①每位患者入院時(shí)必須應(yīng)用Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將結(jié)果（是否為高風(fēng)險(xiǎn)）填在患者入院評(píng)估單上，對(duì)評(píng)分≤12分者確認(rèn)為壓瘡高危患者，科室必須填寫(xiě)《壓瘡高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，符合難免壓瘡申報(bào)條件的填寫(xiě)《難免壓瘡申報(bào)表》，對(duì)院外帶入的壓瘡填寫(xiě)《壓瘡登記報(bào)告表》，責(zé)任護(hù)士及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科室壓瘡管理小組人員進(jìn)行查看、核實(shí)、對(duì)護(hù)理干預(yù)措施提出指導(dǎo)意見(jiàn)并督促措施的落實(shí)，責(zé)任護(hù)士具體抓落實(shí)，每班嚴(yán)格交接，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、護(hù)理效果評(píng)價(jià)并記錄，≤12分每周進(jìn)行Braden評(píng)分2次，≤9分每天Braden進(jìn)行評(píng)分1次。②科室在24 h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部專(zhuān)職質(zhì)控人員和片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)到病房進(jìn)行查看、核實(shí)、指導(dǎo)和監(jiān)管，對(duì)于疑難病例和院外帶入Ⅱ期以上的壓瘡患者，立即組織醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組人員進(jìn)行會(huì)診，對(duì)科室的護(hù)理干預(yù)措施提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和改進(jìn)措施，壓瘡創(chuàng)面根據(jù)個(gè)體不同的分期、階段和創(chuàng)面的特點(diǎn)，選用濕性治療的各類(lèi)敷料進(jìn)行護(hù)理［1，4］。③壓瘡三級(jí)質(zhì)控組織人員進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控，主要是監(jiān)控壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性、預(yù)防和護(hù)理措施正確執(zhí)行的情況、效果評(píng)價(jià)、對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)情況、轉(zhuǎn)歸等，護(hù)理部每周督導(dǎo)檢查1次，片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)每周督導(dǎo)檢查2次；科室護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡管理小組人員每天監(jiān)控1次，將存在的問(wèn)題納入每月壓瘡管理質(zhì)量考核，結(jié)果與科室和責(zé)任護(hù)士的績(jī)效掛鉤。（3）反饋控制（feedback control）：通過(guò)對(duì)壓瘡管理結(jié)果進(jìn)行測(cè)量、分析、比較和評(píng)價(jià)，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。每月科室上報(bào)《壓瘡監(jiān)控小結(jié)》，對(duì)壓瘡高危患者、難免壓瘡、壓瘡治愈∕好轉(zhuǎn)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)存在的問(wèn)題，科室和護(hù)理部定期應(yīng)用質(zhì)量管理的工具、采用QCC或PDCA質(zhì)量管理法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］

①痊愈：創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)炎性滲出物，創(chuàng)口面積明顯縮小甚至完全愈合；②好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)較多，炎性滲出物少，創(chuàng)口面積有所縮小；③有效：創(chuàng)面殘余壞死組織清除，膿性滲出物減少，少量肉芽組織生長(zhǎng)；④無(wú)效：創(chuàng)口面積不變甚至擴(kuò)大，創(chuàng)面膿性分泌物增多。壓瘡治療總有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù)）∕壓瘡總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

觀(guān)察組高危例數(shù)387例，危險(xiǎn)因素正確評(píng)估325例，干預(yù)措施正確執(zhí)行274例，高危患者院內(nèi)發(fā)生難免壓瘡15例，壓瘡治療有效157例；實(shí)驗(yàn)組高危例數(shù)415例，危險(xiǎn)因素正確評(píng)估392例，干預(yù)措施正確執(zhí)行378例，高危患者院內(nèi)發(fā)生難免壓瘡6例，壓瘡治療有效193例，見(jiàn)表2。

表2　兩組高危患者壓瘡管理情況比較［n（%）］

3　討論

壓瘡管理應(yīng)用前饋控制、過(guò)程控制和反饋控制方法進(jìn)行全程質(zhì)量控制，能有效提高壓瘡管理的質(zhì)量。前饋控制是通過(guò)對(duì)管理要素的控制來(lái)防止偏差發(fā)生的預(yù)防性控制，對(duì)將可能發(fā)生的事情預(yù)先做出積極的應(yīng)對(duì)對(duì)策，使其發(fā)生的可能性降到最低，是一種主動(dòng)防御的應(yīng)對(duì)策略［6］，通過(guò)對(duì)壓瘡管理要素：管理組織、護(hù)士素質(zhì)、物品、環(huán)境、規(guī)章制度、服務(wù)流程的控制，從輸入環(huán)節(jié)保證了基礎(chǔ)質(zhì)量。過(guò)程控制通過(guò)對(duì)壓瘡管理的各環(huán)節(jié)實(shí)施指導(dǎo)和監(jiān)督，保證壓瘡管理措施的有效落實(shí)，通過(guò)護(hù)理部壓瘡監(jiān)控小組—片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)—科室壓瘡管理小組三級(jí)質(zhì)控組織進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)壓瘡和高危患者的評(píng)估、上報(bào)、干預(yù)措施的落實(shí)、效果評(píng)價(jià)、問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，結(jié)果與科室和責(zé)任護(hù)士的績(jī)效分配掛鉤，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感，充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)護(hù)士防治壓瘡的積極性［7］，自覺(jué)落實(shí)壓瘡防護(hù)措施，表2顯示實(shí)驗(yàn)組降低了壓瘡的發(fā)生率，提高了壓瘡的治療總有效率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

全程質(zhì)量控制管理壓瘡能有效的進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確保護(hù)理安全。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一方面體現(xiàn)在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，通過(guò)實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改和評(píng)價(jià)，達(dá)到提高壓瘡防護(hù)質(zhì)量及管理實(shí)效目的；另一方面體現(xiàn)在護(hù)理部和科室層面分別通過(guò)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)壓瘡管理結(jié)果進(jìn)行測(cè)量、分析、比較和評(píng)價(jià)，應(yīng)用PDCA或QCC的方法進(jìn)行質(zhì)量追蹤和持續(xù)改進(jìn)，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)［8］。

存在的不足：壓瘡和傷口治療正在走專(zhuān)科化的方向，該院傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士數(shù)量不足，不能滿(mǎn)足臨床需要；其次是該院在壓瘡管理上信息化的程度有待加強(qiáng)，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，需要開(kāi)發(fā)并運(yùn)用壓瘡管理的軟件，構(gòu)建壓瘡防范管理的標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)體系，提高壓瘡管理的成效［9］。

綜上所述，正確評(píng)估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范有效落實(shí)壓瘡控制措施，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，因此應(yīng)用全程質(zhì)量控制管理壓瘡，提升了護(hù)理人員臨床壓瘡管理能力及成效，從而提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全。

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Observation on Effect of Whole-process Quality Control in the Pressure Sore Management in the Primary Hospital

YANG Xiu-fang，ZHANG Yu-mei
People's Hospital of Tianfu New Area，Chengdu，Sichuan Province，610213 China

Objective To study the effect of whole-process quality control in the pressure sore management in the primary hospital in order to improve the quality of pressure sore management.Methods The inpatients admitted and treated from January 2013 to December 2013 were selected as the observation group，and the inpatients admitted and treated from January 2014 to December 2014 were selected as the experimental group，whole the experimental group adopted the wholeprocess quality control method management，and the pressure sore management situation was compared and analyzed.Results The accurate rate of pressure sore risk assessment and measure execution in the observation group were higher than those in the control group（P＜0.05），and the incidence rate of hospital pressure sore of high-risk patients was reduced and the treatment effective rate of pressure sore was improved（P＜0.05）.Conclusion The application of whole-process quality control in the pressure sore management in the primary hospital can improve the management quality of pressure sore and ensure the patient's safety，which is worth clinical promotion and application.

Quality control；Primary hospital；Pressure sore；Management

R473

A

1672-5654（2016）07（b）-0181-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.181

楊秀芳，女，本科，副主任護(hù)師。

（2016-04-15）