全髖關節置換術中伴或不伴轉子下短縮截骨療效的Meta分析

盧　巍　譚　為　李建平　蔣振東　楊　琳.遵義醫學院珠海校區解剖學教研室，廣東珠海　5904；.南方醫科大學第三附屬醫院兒童骨科，廣東廣州　50630

全髖關節置換術中伴或不伴轉子下短縮截骨療效的Meta分析

盧巍1譚為2李建平1蔣振東1楊琳1
1.遵義醫學院珠海校區解剖學教研室，廣東珠海519041；2.南方醫科大學第三附屬醫院兒童骨科，廣東廣州510630

目的比較不同手術方法全髖關節置換術后髖關節功能評分及并發癥，探討截骨與不截骨全髖關節置換術的療效。方法以全髖關節置換術、髖關節發育不良、截骨為檢索詞并制定檢索策略，檢索PubMed、Embase、CNKI、The Cochrane Library（2016年第1期）、Wan Fang Data和VIP數據庫，時限為1996年1月～2016年1月間，篩選評價文獻，提取相關研究數據，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 納入5個研究，共計260例患者。全髖關節置換術后截骨組與未截骨組Harris評分差異無統計學意義（Z=1.81，P=0.07），截骨組術后并發癥發生率低于未截骨組，差異有統計學意義（Z=2.10，P=0.04）。結論 全髖關節置換術治療髖關節發育不良可顯著改善患者關節功能，恢復患肢長度，但術前需嚴格評估患者關節狀況，選擇是否行轉子下短縮截骨術。

髖關節；全髖關節置換術；截骨；Meta分析

[Abstract]Objective To compare the hip joint function sores and complications after different surgical methods of total hip arthroplasty(THA),and to discuss the efficacy of THA with or without osteotomy.Methods THA,developmental dysplasia of hip(DDH),and osteotomy were selected as search terms,formulating search strategy and searching PubMed, Embase,CNKI,the Cochrane Library,Wan Fang Data and VIP database.The time limit was set from January 1996 to January 2016.The literature was screened and study data was extracted.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software.Results Five studies were enrolled,including 260 patients.There was no difference in Harris scores between patients with and without osteotomy after THA(Z=1.81,P=0.07).The incidence rate of complications was significantly lower in patients with osteotomy than in those without osteotomy,the difference was statistically significant(Z=2.10,P= 0.04).Conclusion Treatment of DDH after THA can significantly improve the joint function of patients and regain the length of affected limb,but the condition of affected joint should be evaluated carefully before operation to determine whether to conduct ubtrochanteric shortening osteotomy.

[Key words]Hip joint;Total hip arthroplasty;Osteotomy;Meta-analysis

髖關節發育不良（DDH）病患的髖臼發育不良和股骨頭脫位在疾病進程中可并發骨性關節炎[1]，嚴重影響髖關節功能及患者生活質量。由于高位脫位，髖關節正常的解剖結構發生改變，治療可采用多種方案，較為有效的是人工全髖關節置換術（totalhip arthroplasty，THA）[2]。髖關節發育不良因軟組織解剖異常，將髖臼重建存在復位困難，且復位過程中過度牽拉神經及血管引起相關并發癥，現行轉子下短縮截骨術可降低此類并發癥發病率[3]，但同時面臨手術時間及失血量升高等問題。本研究整合多個研究，分析DDH病患THA術中行轉子下短縮截骨與否的臨床療效及并發癥。

1　資料與方法

1.1一般資料

X線片確診為單側DDH患者并初次THA，年齡18～70歲，無足和腿嚴重血管性病變，并排除其他患全髖關節置換術禁忌證的患者。

1.2干預措施

未截骨組嘗試性牽拉復位可獲較滿意效果時，行常規股骨側處理；截骨組行股骨轉子下短縮截骨術。

1.3結局指標

手術時間、手術失血量、Harris評分、無菌性松動（aseptic loosening）、假體脫位（dislocation）、坐骨神經痛或麻痹（sciatic nervepalsy or pain）。

表1　納入研究的基本情況

1.4檢索策略

檢索采用主題詞聯合布爾邏輯運算符連接各關鍵詞的形式。同時期檢索外文數據庫PubMed、Embase、Cochrane協作網，中文CNKI、萬方和維普數據庫，搜集人工全髖關節置換術截骨與未截骨對比設計的相關研究，檢索時限均為1996年1月~2016年1月。

1.5研究篩選和數據資料提取

兩位研究者按照檢索策略，獨立制定檢索策略并篩選研究，提取描述性數據資料，并交叉核對，如有差異，由小組內研究者統籌決定，不完善的原始資料積極與作者本人或研究所聯系予以補充。提取描述性數據資料主要包括：①納入研究的設計類型及質量評價的主要考量標準；②納入研究的基本信息，包括研究目標、作者研究方向、隨訪時間等；③各研究截骨組與未截骨組納入樣本量，病患病史、年齡等基線資料；④干預措施：截骨與未截骨組具體手術操作、規范標準及相關分組原則；⑤結局指標：治療后Harris評分、手術時間、手術失血量及并發癥。

1.6統計學分析

納入各研究中數據初步整理計算，采用RevMan 5.3軟件進行數據合并。納入研究間的異質性采用I2定量（檢驗水準為I2<50%），結合χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時滿足以上兩個條件時表明合并效應量同質。若各研究結果間存在統計學異質性，則根據資料及方法確認異質性來源，在排除臨床意義及臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型行多研究合并；若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型行多研究合并，本研究均采用固定效應模型。

2　結果

2.1文獻檢索結果及納入研究的基本特征

按照統一的計算機、人工手動檢索策略及研究質量要求，比對干預措施、結局指標和排除標準，并棄除同一研究不同時期發表文獻，共檢索到24篇文獻，其中外文文獻21篇，中文文獻3篇。仔細查閱標題及摘要內容，剔除與研究目的不符文獻8篇；剩余文獻通讀全文，評價盲法使用、隨機分組及干預措施后，納入本研究。共納入5個研究，260例患者。鏈接各研究的參考文獻再次擴大檢索，無符合研究目標的新文獻納入。各研究方法學質量評分較高，質量較好。見表1。

2.2兩組間Harris評分Meta分析

納入各研究結果間差異無統計學意義（I2=0%，P= 0.97），試驗設計及分組方式類似，可進行合并，采用固定效應模型進行Meta分析。統計結果顯示，截骨組的Harris評分與未截骨組差異無統計學意義（Z=1.81，P=0.07），見圖1。

圖1　截骨組與未截骨組Harris評分的meta分析

2.3兩組間并發癥Meta分析

納入各研究結果間無統計學異質性（I2=6%，P= 0.37），試驗設計及分組方式類似，可進行合并，采用固定效應模型進行Meta分析。統計結果顯示，截骨組的并發癥少于未截骨組，差異有統計學意義（Z=2.10，P=0.04），見圖2。

圖2　截骨組與未截骨組并發癥比較

2.4敏感性分析及發表偏倚

按照相同的統計學方法，依次刪除研究數據，最終結果未發生實質性變化，各項研究之間均衡性良好，表明研究結果有較好的整體穩定性。漏斗圖表明無明顯的發表偏倚。見圖3。

3　討論

髖臼發育不良畸形明顯，主要表現為髖關節中心外移，致使髖臼對股骨頭的包容與覆蓋不足[10]；不同地區的發病率不同，晚期出現髖部嚴重疼痛和關節功能障礙。DDH行THA手術難度較大，骨性結構異常制約髖關節活動，導致關節外周軟組織松弛，關節穩定性降低，引起髖關節脫位；另一方面，神經血管、軟組織結構異常可合并影響外展肌活動[11]；術后髖關節功能恢復的基礎是股骨近端解剖的精確重建[12]。然而臨床常規THA對假體復位和畸形矯正作用較為局限，置換風險較高，可能產生股神經、坐骨神經并發癥多。因此DDH行THA時，正確重建股骨近端解剖，有效恢復下肢長度與并發癥之間存在矛盾。

圖3　漏斗圖

高位脫位的髖關節發育不良，因為周圍軟組織牽拉，直接導致股骨頭脫位距離增大，若髖臼重建于真臼內，則較難實現股骨直接復位，如強行復位可能導致神經及血管損傷。股骨短縮截骨能幫助復位，同時保護坐骨神經并恢復雙下肢等長[13]。本次分析結果顯示，THA術后截骨組的Harris評分與未截骨組無差異，說明兩組患者治療效果無差異。盡管股骨轉子下截骨具有諸多優點，如利于骨長入并為假體提供更大的初始穩定性，有利于保留股骨干骺端的松質骨以維持股骨近端的正常解剖結構[14]。但是有部分患者術中廣泛的軟組織及肌肉松解和術前大重量牽引也可達到不截骨復位的目的，然而不截骨往往術中很難在真臼水平重建髖臼，對手術操作要求極高，相比較THA術中行轉子下短縮截骨術操作要求較低。學者及醫師通過大量臨床經驗限制了肢體延長距離，4 cm為極限長度，肢體延長超過這一標準后，就會增加坐骨神經、血管損傷的風險[15]。Meta分析結果顯示，患者行股骨轉子下截骨后，神經并發癥的發病率低于未截骨組；同時有研究也表明，盡管轉子下截骨股骨短縮，有效規避了神經牽拉的損傷風險，在避免神經血管損傷方面有優勢，相關并發癥發病率降低，但依然會引起其他類型并發癥，如跛行、股骨旋轉移位畸形及截骨面骨不連等。通常未截骨下肢延長小于極限長度（4 cm）情況下，神經相關并發癥發病率為零，并在手術時間、失血量及術后引流量方面有優勢。若肢體延長長度局限在極限長度（4 cm）以內，可根據肌腱、軟組織及神經血管牽拉程度，酌情THA不采用轉子下短縮截骨術，在接近轉子下截骨療效的同時，縮短手術操作時間，降低術中失血量及術后引流量。

綜上所述，全髖關節置換術治療髖關節發育不良可重建關節功能，療效顯著，改善患者生活質量。但在臨床中對手術指征需嚴格評估，綜合多種情況制定手術方案。若行轉子下短縮截骨術，應熟悉術中操作要點，保證初期截骨端穩定性，以減少手術并發癥。

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Meta-analysis on efficacy of total hip arthroplasty with or without subtrochanteric shortening osteotomy

LU Wei1TAN Wei2LI Jianping1JIANG Zhendong1YANG Lin1
1.Teaching and Research Office of Anatomy,Zunyi Medical School Zhuhai Campus,Zhuhai519041,China;2.Department of Pediatric Orthopaedics,Southern Medical University Third Affiliated Hospital,Guangzhou510630,China

R687.4

B

1673-9701（2016）12-0065-03

廣東省廣州市天河區科技計劃項目（201504KW033）

2016-03-25）