早期腸內營養在上消化道潰瘍穿孔治療中的臨床價值

楊春勇　金若天赤峰學院附屬醫院普外二科，內蒙古赤峰　024000

早期腸內營養在上消化道潰瘍穿孔治療中的臨床價值

楊春勇金若天
赤峰學院附屬醫院普外二科，內蒙古赤峰024000

目的 觀察上消化道潰瘍穿孔早期行腸內營養的臨床療效。方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的上消化道潰瘍穿孔患者60例，入院時符合標準的被隨機分為對照組和實驗組，各30例，對照組在手術時將普通胃管置于胃腔內，術后在常規治療基礎上給予全胃腸外營養治療，實驗組在手術時將空腸營養管置于Treitz韌帶以下10 cm空腸內，術后在常規治療基礎上給予早期腸內營養治療，比較兩組治療后的療效。結果 兩組治療1周后，血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）等營養指標較治療前有明顯升高,且實驗組白蛋白和血紅蛋白指標改善程度均顯著優于對照組（P<0.05）；實驗組肛門排氣時間早于對照組，平均住院時間短于對照組，平均住院費用低于對照組，術后總的并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論 上消化道潰瘍穿孔早期行腸內營養可有效改善患者的營養狀況，并發癥少，恢復快，住院時間短，并且節省費用，值得臨床上推廣應用。

上消化道穿孔；腸內營養；腸外營養；臨床價值

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perfor ation.Methods Sixty cases diagnosed as upper gastrointestinal tract ulcer perforation in our hospital from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and randomly divided into control group and experimental group,each of 30 cases,the control group at the time of surgery was normal gastric tube in the stomach cavity,was treated with postoperative total parenteral nutrition therapy on the basis of routine therapy,the experimental group in puts jejunum nutrition tube Treitz ligament surgery the following 10 cm in the jejunum,after operation,treated with early postoperative enteral nutrition therapy on the basis of conventional treatment.The efficacy was compared between the two groups.Results After opration for 1 week,the TP,ALB,Hb nutrition indicators were all significantly higher than before treatment,the experimental group of ALB and Hb nutrition indicators were significantly better than the control group(P＜0.05);the postoperative exhaust time and the average hospitalization time were significantly shorter than the control group;the average hospitalization costs were less than the control group;and the total incidence of postoperative complications were significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusion Early enteral nutrition therapy after upper gastrointestinal tract ulcer perforation operation is able to effectively improve the nutritional status of patients，reduce postoperative complications,promotes the rehabilitation of patients,and reduce hospitalization costs. It is worthy of clinical promotion.

[Key words]Upper gastrointestinal tract perforation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Clinical value

上消化道穿孔是目前外科常見急腹癥之一，大多由胃、十二指腸球部潰瘍引起，少數可由腫瘤引起。其起病急、病情變化快，急診手術是其主要治療方式[1，2]。研究表明消化性潰瘍穿孔術后患者機體處于高分解狀態，蛋白質分解加速，脂肪動員增強，進而致機體免疫力下降，影響患者預后，因而營養支持治療對提高消化道潰瘍穿孔痊愈具有非常重要的意義[3，4]。而傳統的治療主要是予以抗炎、抑酸、完全腸外營養支持治療為主，術后7 d后開始進食。近年來，我科通過早期腸內營養治療上消化道潰瘍穿孔，取得滿意效果。本文通過對我科2013年1月～2015年1月收治的60例上消化道潰瘍穿孔的臨床資料進行回顧分析，探討提高上消化道潰瘍穿孔治療療效的臨床診治經驗和方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月收治的消化道穿孔患者60例，均急診實施消化道穿孔修補手術治療。術后根據營養支持的方式隨機分為對照組與實驗組，每組30例。對照組男25例，女5例，年齡25～70歲，實施完全腸外營養；實驗組男26例，女4例，年齡26～71歲，實施早期腸內營養治療。在手術之前告知患者家屬實驗目的，并取得患者家屬同意。通過檢查將肝硬化與糖尿病等相關慢性疾病患者排除，手術中剔除腫瘤穿孔患者及需要行胃大部分切除患者。對兩組患者術前營養狀況（總蛋白、白蛋白和血紅蛋白）進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者治療前營養狀況比較

表1　兩組患者治療前營養狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實驗組對照組30 30 t值　P值55.17±9.02 55.53±8.90 0.158 0.875 30.5±4.24 31.7±4.66 1.043 0.301 106.5±12.6 109.5±15.7 0.833 0.409

1.2治療方法

1.2.1治療依據消化性潰瘍穿孔術后患者機體處于高分解狀態，術后營養支持治療對提高消化道潰瘍穿孔痊愈及減少并發癥具有非常重要的意義[3，4]。而傳統的治療主要術后行完全腸外營養支持治療，術后7 d后開始進食，一方面是住院花費高、并發癥相對多；另一方面是早期腸內營養有助于患者胃腸功能恢復，并發癥相對少，住院費用低。

1.2.2治療分組對照組：①完善相關檢查，急診行消化道穿孔修補術，將胃管置于胃腔內。②術后給予持續胃腸減壓、抑酸、抗炎及營養支持治療。③術后早期下床活動，術后7 d進食流質飲食，逐漸過度正常飲食。實驗組：①完善相關檢查，急診行消化道穿孔修補術，將鼻空腸營養管置于Treitz韌帶10 cm以下空腸內。②術后給予抑酸、抗感染、補液治療。③術后早期下床活動，術后20 h后通過鼻空腸營養管滴入5%糖鹽水250 mL，如無腹脹等不適，予以滴入能全力（通用名：腸內營養混懸液，紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字號：H20010284，藥物在有效期內使用）500 mL，并逐漸加量至能量需要量，滴注術后7 d拔除鼻空腸管并進食流質飲食，逐漸過度正常飲食。兩組均根據125.52 kJ/（kg·d）來進行總熱量的計算。

1.3觀察指標

觀察兩組患者圍手術期的各項重要指標營養狀況（術前和術后1周總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、肛門排氣時間、平均住院時間、住院費用、切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發癥發生率。術前總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于住院時采集靜脈血，治療1周后總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于患者術后第7天清晨采集靜脈血，均由檢驗科化驗。總蛋白（參考值65～85 g/L）、白蛋白（參考值40～55 g/L）、血紅蛋白（參考值130～175 g/L）。

1.4統計學方法

2　結果

2.1兩組患者治療1周后營養狀況比較

兩組患者總蛋白、白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高，并且實驗組白蛋白和血紅蛋白術后指標均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術后總蛋白實驗組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1、2。表明早期腸內營養治療消化道穿孔可以改善患者的術后營養狀況，有利于促進患者恢復。

表2　兩組患者術后營養狀況比較

表2　兩組患者術后營養狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實驗組對照組30 30 t值　P值66.20±8.19 61.87±10.97 1.720 0.091 40.20±5.77 35.90±5.79 2.833 0.006 129.5±21.7 114.3±24.6 2.541 0.014

2.2兩組患者住院情況比較。

見表3。實驗組肛門排氣時間早于對照組，平均住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明早期腸內營養可以促進患者恢復，縮短住院時間，并可節省住院費用。

表3　兩組患者住院情況比較

表3　兩組患者住院情況比較

組別　n　肛門排氣時間（d）平均住院時間（d）住院費用（萬元）實驗組對照組30 30 t值　P值2.2±0.8 3.0±0.9 3.520 0.001 10.9±1.8 12.6±1.5 3.874 0.000 2.45±0.59 2.98±0.48 3.820 0.000

2.3兩組患者術后并發癥比較

見表4。實驗組和對照組在術后切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發癥發生上無明顯差異（P> 0.05），但是患者術后總的并發癥發生率實驗組低于對照組（χ2=4.32，P<0.05），表明患者早期腸內營養可減少患者的總體的并發癥發生率。

表4　兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3　討論

上消化道潰瘍穿孔一般起病急、發展快，其臨床表現主要包括：突發的上腹部“刀割樣”劇痛，并且疼痛會很快彌漫至全腹，出現全腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。X線檢查見患者隔下游離氣體即可確診[5]。但是，有些患者X線檢查膈下游離氣體不明確，通過超聲引導穿刺腹腔內抽出消化液也可確診。

上消化道穿孔患者多伴有不同程度的高熱、休克等癥狀及明顯的腹膜炎體征，如果處理不及時會出現水電解質紊亂、感染性休克，嚴重者可導致死亡，因此，積極的早期手術治療能夠徹底清除腹腔內的污染，減少感染擴散。而單純的消化道穿孔縫合修補術具有操作簡單、方便，手術時間短、安全性高，術后恢復快等優點。但是其缺點是術后潰瘍可能再次復發，甚至再次穿孔，所以術后需要進行充分的營養支持治療，以促進潰瘍穿孔恢復及降低潰瘍穿孔的復發率。

由于消化性潰瘍穿孔術前消耗嚴重，再加上術手術創傷刺激，很容易使營養障礙加劇，延長患者的康復時間，嚴重時會引發一系列并發癥。而傳統的術后營養支持營養治療中一般采取腸外營養治療，為促進穿孔縫合后愈合，需要術后l周才可進食。而胃腸道曠置1周，很容易使患者腸黏膜萎縮，導致其腸黏膜屏障功能減弱，嚴重時腸道菌群移位并可引發敗血癥等相關并發癥[6]。而腸內營養較之于腸外營養具有明顯的優勢：①有助于維持腸道黏膜的完整性，早期適量食物刺激可促進胃腸動力功能的恢復；②可以減少內毒素血癥及細菌移位的發生，減少腸源性感染及炎癥的發生[7-15]。

本文研究結果顯示，兩組患者治療1周后，實驗組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等各指標改善程度均優于對照組，且實驗組白蛋白和血紅蛋白指標較對照組明顯升高（P<0.05）。實驗組的肛門排氣時間早（P<0.05），平均住院時間短（P<0.05），住院費用低（P< 0.05），術后總的并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，上消化道潰瘍穿孔患者病情重，術后早期進行腸內營養治療，可以明顯改善患者營養狀況，具有縮短住院時間，減少住院費用，降低術后并發癥發生率，術后恢復快等優點，值得臨床上推廣應用。

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Clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perforation

YANG ChunyongJIN Ruotian
The 2nd Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng024000,China

R656.6

B

1673-9701（2016）12-0036-03

2016-01-18）