全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的臨床分析

周　衛(wèi)　徐振偉　馬國(guó)濤　吳登科　趙世陽(yáng)河南省平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山　467000

全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的臨床分析

周衛(wèi)徐振偉馬國(guó)濤吳登科趙世陽(yáng)
河南省平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山467000

目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的臨床效果。方法回顧性分析2010年10月～2014年10月采用TKA治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者27例（32膝）的臨床資料，其中男6例，6膝關(guān)節(jié)，女21例，26膝關(guān)節(jié)，年齡31～72歲，平均68.7歲，進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 置換后隨訪12～48個(gè)月，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染，無(wú)腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍術(shù)前50°～105°，平均（68.50±17.56）°,術(shù)后90°～125°，平均（108.50± 26.78）°，股脛角術(shù)前11°～31°，平均（18.2±5.1）°，術(shù)后3°～11°，平均（8.5±2.1）°，美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）術(shù)前28～54分，平均（39.0±4.57）分，術(shù)后45～100分，平均（88.2±15.8）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)外翻畸形可采用常規(guī)截骨、單純外側(cè)軟組織松解及后穩(wěn)定型假體植入，能較好地矯正外翻畸形，近期療效滿意。

膝關(guān)節(jié)外翻；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；外側(cè)軟組織松解；HSS評(píng)分

[Abstract]Objective To observe clinicaI effects of totaI knee arthroplasty(TKA)for valgus knee deformity．Methods Clinical data of 27 cases of valgus knee deformity(32 knees)undergoing total knee arthroplasty were retrospectively analyzed from October 2010 to October 2014．There were 6 males(6 knees)and 21 females(26 knees)，at the age from 31 to 72 years，with an average age of 68．7 years．Clinical efects of total knee arthroplasty were evaluated.Results The postoperative follow-up lasted from 12 to 48 months．All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis. Joint range of motion were rectified from preoperatively(68.5±17.6)°(range,50°-105°)to preoperatively（108．5±26.8）° (range,90°-125°)on average.Femorotibial angle were rectified from preoperatively（18.2±5.1）°(range,11°-31°)to postoperatively(8.5±2.1)°(range,3°-11°).Hospital for Special Surgery knee score(HSS)were rectified from preoperatively 39.0±4.57(range,28-54)39.0 to postoperatively 88.2±15.8(range,45-100)(P<0.05).Conclusion The techniques of standard osteotomy and only lateral soft tissue release with posterior stabilized implants can deal with a valgus knee deformity very successfully in patients undergoing primary total knee arthroplasty，and provide excellent results．

[Key words]Knee valgus;Total knee arthrophasty;Lateral soft tissue release;HSS score

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療膝關(guān)節(jié)疾患已經(jīng)很普及，患者多伴隨內(nèi)翻畸形，少部分患者伴隨外翻畸形，膝外翻畸形常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎，外側(cè)髁發(fā)育不良，既往創(chuàng)傷史，曾經(jīng)有過(guò)改變下肢承重力線手術(shù)史，常發(fā)生脛骨外旋畸形，由于股骨外側(cè)髁于脛骨后面相關(guān)節(jié)，外翻畸形常見脛骨后外側(cè)缺損，股骨外側(cè)髁常發(fā)育不良，常合并外側(cè)支持帶攣縮，TKA手術(shù)難度大，需松解外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，外側(cè)關(guān)節(jié)囊，腘肌腱等結(jié)構(gòu)，術(shù)中精確的韌帶平衡技術(shù)是保證術(shù)后假體的穩(wěn)定性、壽命和良好功能的關(guān)鍵[1，2]。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年10月～2014年10月本院收治的實(shí)施TKA的患者治療資料，本組27例（32膝），男6例6膝，女21例（26膝），年齡31～72歲，平均68.7歲，平均隨訪24個(gè)月（12～48個(gè)月），骨性關(guān)節(jié)炎23例（25膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例（7膝），雙膝5例，單膝22例，左膝18例，右膝14例；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍術(shù)前平均68．5°（50°～105°），美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]（hospital for special surgery knee score，HSS）平均39分（28～54分），參考Ranawat等[4]對(duì)膝外翻畸形定義及分類，脛骨解剖外翻角5°～10°為正常，本組股脛角術(shù)前平均18.2°（11°～31°）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受全膝關(guān)節(jié)置換的膝骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；②患者對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)存在感染或遠(yuǎn)隔部位存在感染的患者；②伸膝裝置功能障礙或由其他疾患（如腦血管疾病）導(dǎo)致下肢肌力不足的患者；③骨關(guān)節(jié)炎伴有內(nèi)翻畸形患者；④曾行脛骨近端截骨矯正下肢力線的患者。

1.3假體材料

32膝均采用后穩(wěn)定型骨水泥假體，其中Zimmer公司15例，Stryker公司10例，Link公司7例。

1.4手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師實(shí)施，硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶止血，膝前正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨，清除外側(cè)股骨、脛骨增生的骨贅，清除內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶。用髓外定位器輔助確定假體安放方向，做脛骨截骨，借助髓內(nèi)股骨切割定位器截除股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，脛、股骨盡量少行截骨。術(shù)中采用邊測(cè)量、邊松解原則，插入試模檢測(cè)膝關(guān)節(jié)間隙，外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，首先在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)拐角處切一小口，再用一把彎止血鉗插入小口，在關(guān)節(jié)囊和腘窩血管之間松解，切開一橫行切口，在脛骨平臺(tái)截骨面向前后延伸，直至達(dá)到內(nèi)外側(cè)間隙平衡，嚴(yán)重的外翻畸形常需要更多的松解，屈膝間隙的松解主要在股骨的后側(cè)，直至伸直至屈曲間隙相等。髕骨不置換，清除其周圍骨贅，電刀灼燒其周緣，行去神經(jīng)化。安放假體試模，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定情況，并測(cè)量下肢力線，滿意后安放假體并使用骨水泥固定。

1.5置換后處理

置換后常規(guī)抗生素3～5 d，抗凝10 d，術(shù)后24 h拔除引流管，一般置換后2周拆線；術(shù)后麻醉過(guò)后即開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，3 d負(fù)重，并行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。

1.6觀察指標(biāo)

根據(jù)影像學(xué)資料評(píng)估膝關(guān)節(jié)假體位置、下肢力線情況對(duì)患膝進(jìn)行臨床評(píng)估和行X線檢查。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行自身前后對(duì)照t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

定期電話通知患者來(lái)院隨訪，全部27例（32膝）均獲隨訪，平均隨訪24個(gè)月（12～48個(gè)月），術(shù)后未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞和腓總神經(jīng)麻痹等不良情況，無(wú)患者再行翻修術(shù)。

術(shù)中使用高分子聚乙烯墊平均（11．3±2．0）mm （10～17 mm），站立位膝關(guān)節(jié)股脛角從術(shù)前平均（18．20± 5．10）°（11°～31°）改善到術(shù)后隨訪期末（8．50±2．10）° （3°～11°）（P＜0．05）。術(shù)后隨訪所有膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)患者訴說(shuō)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，X線片未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)的跡象，膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前（39．00±4．57）分（28～54分）提高到術(shù)后隨訪末（88．20±15．80）分（45～100分）（P＜0．05），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前（68．50°±17．56）°（50°～105°）提高到術(shù)后隨訪末（108．50°±26．78）°（90°～125°）（P＜0．05）。見表1。患者手術(shù)前后X線片表現(xiàn)見封三圖6~9。

表1　術(shù)前，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、股脛角及HSS評(píng)分比較

表1　術(shù)前，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、股脛角及HSS評(píng)分比較

組別　膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）　股脛角（°）　HSS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后隨訪期末t值　P 68.50±17.56 （50～105）108.50±26.78 （90～125）-7.0658 ＜0.05 18．20±5．10 （11～31）8．50±2．10 （3～11）-9.9487 ＜0.05 39.00±4.57 （28～54）88.20±15.80 （45～100）16.9214 ＜0.05

3　討論

膝外翻關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路有髕旁內(nèi)側(cè)入路和髕旁外側(cè)入路，盡管膝外翻畸形需要進(jìn)行膝后、外側(cè)的軟組織松解，但髕旁外側(cè)入路較髕旁內(nèi)側(cè)入路更為困難，切口需向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至Gerdy結(jié)節(jié)，從內(nèi)側(cè)松解骨-骨膜袖，延伸至脛骨結(jié)節(jié)，韌帶松弛的風(fēng)險(xiǎn)更高[5，6]，我們均采用髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，如外翻髕骨困難則可以首先進(jìn)行髕骨周緣骨贅清除，在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下將髕骨向外翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，將膝關(guān)節(jié)慢慢屈曲，注意觀察臏腱止點(diǎn)，避免撕裂，一般先行截骨，再行軟組織松解，這樣手術(shù)中操作空間更大，易達(dá)到滿意的松解程度。

膝關(guān)節(jié)外翻畸形手術(shù)最大的難度在于軟組織松解以達(dá)到術(shù)后膝關(guān)節(jié)良好的功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但在術(shù)中哪些結(jié)構(gòu)必需要松解及松解的順序還沒(méi)有達(dá)成一致的意見[7]。穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括外側(cè)副韌帶、髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和腘肌，外側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中起了很重要的作用，腘肌主要在膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)起作用，髂脛束主要在伸直時(shí)起作用[8]。Insall等最先開始描述膝關(guān)節(jié)外翻畸形松解的手術(shù)技術(shù)，包括髂脛束、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、腘肌和后關(guān)節(jié)囊股骨附著處，但隨后有報(bào)道[9]稱采用此廣泛松解技術(shù)造成很高比率的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。郭江等[10]，張悅等[11]認(rèn)為膝外翻畸形松解應(yīng)遵循“哪里緊張，松解哪里，邊試邊松解”的原則，采用拉花技術(shù)松解髂脛束、外側(cè)副韌帶，選擇性的進(jìn)行軟組織松解，達(dá)到了良好的內(nèi)外側(cè)間隙平衡。應(yīng)注意保護(hù)外側(cè)副韌帶和腘肌，外側(cè)副韌帶和弓狀韌帶是膝關(guān)節(jié)保持伸直穩(wěn)定性的作用結(jié)構(gòu)，只能松解其一。Clarke等[12]最先描述piecrust技術(shù)，通過(guò)多個(gè)水平刺戳松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和髂脛束，就間接地松解了外側(cè)副韌帶，平均糾正膝關(guān)節(jié)外翻角5°（2°～7°），隨訪19膝24～69個(gè)月，獲得了很好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和KSS評(píng)分。

Ranawat等[4]描述了由內(nèi)向外的技術(shù)，先在脛骨截骨平面水平松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，再應(yīng)用pie crust方法松解髂脛束，保護(hù)外側(cè)副韌帶和腘肌，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)外翻畸形矯正都很好；但此方法最大的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中應(yīng)用由內(nèi)向外的技術(shù)松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊易損傷腓總神經(jīng)，有學(xué)者[13]研究腓總神經(jīng)和這些組織之間的關(guān)系，在尸體和核磁共振圖像上測(cè)量在6～11 mm之間，術(shù)后腓總神經(jīng)麻痹并發(fā)癥在0.6%～4%，通常表現(xiàn)為因?yàn)轫g帶延長(zhǎng)拉伸之后的短暫麻痹，少部分為直接損傷。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外翻畸形合并屈曲攣縮畸形行外側(cè)副韌帶過(guò)度延長(zhǎng)導(dǎo)致腓總神經(jīng)時(shí)有較高的麻痹機(jī)率；本課題術(shù)中使用高分子聚乙烯墊平均（11．3±2．0）mm（10～17 mm），避免應(yīng)用厚的聚乙烯墊以免過(guò)度抬高關(guān)節(jié)線并保持術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕度屈曲可降低此并發(fā)癥。

Aglietti等[14]報(bào)道了53膝隨訪5～12年，認(rèn)為采用由內(nèi)而外技術(shù)能增加外側(cè)副韌帶的松解，術(shù)后獲得很好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定可以用Telos的壓力裝置進(jìn)行測(cè)試，可發(fā)現(xiàn)重要的內(nèi)翻不穩(wěn)定，1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶松弛，且術(shù)后髕股關(guān)節(jié)處疼痛比率較高，1例術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。任姜棟等[15]回顧了23例膝外翻畸形患者，術(shù)中行外側(cè)軟組織松解，術(shù)后21例22膝采用后穩(wěn)定型假體，1例1膝采用限制型假體，術(shù)后外翻畸形基本得到矯正，HSS評(píng)分及股脛角有明顯提高及改善。本課題顯示了很好的中期隨訪結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和松動(dòng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分和脛股角都有很大的提高（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解對(duì)膝關(guān)節(jié)外翻畸形的伸直和屈曲間隙的韌帶平衡比較徹底。

膝關(guān)節(jié)外翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有很多方法行韌帶松解，盡可能實(shí)施最小的松解達(dá)到膝關(guān)節(jié)間隙平衡和穩(wěn)定，術(shù)中采用邊測(cè)量、邊松解的原則，避免過(guò)度松解，行膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解是達(dá)到膝關(guān)節(jié)平衡安全和簡(jiǎn)單的方法，特別注意避免損傷腓總神經(jīng)，如果外側(cè)結(jié)構(gòu)特別緊張，另外松解外側(cè)副韌帶后，不能切斷腘肌，否則會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)外側(cè)在屈曲位的穩(wěn)定性，如果術(shù)中需犧牲腘肌和外側(cè)副韌帶，就建議應(yīng)用鉸鏈假體，術(shù)中為了保存關(guān)節(jié)線盡可能保留骨量減少截骨，避免擾亂膝關(guān)節(jié)術(shù)后運(yùn)動(dòng)學(xué)和對(duì)腓總神經(jīng)可能的牽拉。

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Clinical analysis of total knee arthroplasty for treatment of valgus knee deformity

ZHOU WeiXU ZhenweiMA GuotaoWU DengkeZHAO Shiyang
Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Pingdingshan City in He'nan Province,Pingdingshan467000, China

R687

B

1673-9701（2016）12-0055-03

2016-03-15）