術前地塞米松對預防足月兒呼吸窘迫的臨床意義

陳韻潔，李春亮

(1.解放軍第一八一醫(yī)院婦幼中心產科；2.新生兒科，廣西 桂林 541002)

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術前地塞米松對預防足月兒呼吸窘迫的臨床意義

陳韻潔1，李春亮2

(1.解放軍第一八一醫(yī)院婦幼中心產科；2.新生兒科，廣西 桂林 541002)

目的分析術前地塞米松肌肉注射對擇期剖宮產足月新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床意義。方法回顧性分析解放軍第一八一醫(yī)院產科電子病例系統(tǒng)記錄的孕37～38+6周剖宮產病歷資料400例；隨機挑選術前使用地塞米松6mg肌肉內注射，每12小時1次，共4次的患者200例為研究組，使用0.9%生理鹽水10mL注射的200例為對照組。采用單因素方差分析母親一般情況，采用趨勢檢驗方法比較兩組患者剖宮產出生的新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生等情況。結果研究組與對照組新生兒Apgar 1分鐘評分比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.84，P<0.05)，而5分鐘評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的呼吸窘迫綜合征發(fā)生率和轉入重癥病房新生兒發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為13.83、3.55，均P<0.05)。結論對孕37～38+6周擇期剖宮產患者施行地塞米松注射可有效降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。

地塞米松；擇期剖宮產；風險；足月新生兒呼吸窘迫綜合征

[Abstract]Objective To analyze the clinical significance of Dexamethasone intramuscularly injected before selective cesarean section on preventing neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonates. Methods Retrospective analysis was conducted on medical data of 400 cases of selective cesarean section at gestational 37-38+6weeks recorded in obstetrics department of 181st Hospital of the Chinese People’s Liberation Army. Patients in experimental group were 200 cases intramuscularly injected with 6mg of Dexamethasone every 12 hours, for four times in total before operation. Control group (200 cases) received injection of 0.9% saline solution. Single factor variance analysis was conducted on general situation of mothers and trend analysis on occurrence of respiratory distress syndrome in neonates in both groups. Results Neonatal Apgar scores at one minute of two groups were statistically different (χ2=2.84,P<0.05), but Apgar scores at five minute were not significantly different (P>0.05). Statistical significance was observed both in occurrence of neonatal respiratory distress syndrome and rate of transferring to neonatal ICU in two groups (χ2value was 13.83 and 3.55, respectively, bothP<0.05). Conclusion The incidence of neonatal respiratory distress syndrome can be significantly reduced among neonates whose mothers have received intramuscular injection of Dexamethasone at gestational 37-38+6weeks.

[Key words]Dexamethasone; selective cesarean section; risk; neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonate

剖宮產率逐年上升已成為世界性問題，尤其我國在剖宮產手術中擇期剖宮產占相當的比例，但對擇期剖宮產足月新生兒所發(fā)生的后果國內關注不多。研究表明。在分娩發(fā)動前手術的風險更高，而這種風險也存在于足月新生兒中[1]。擇期剖宮產更容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。Tita等2009年研究認為如無胎兒肺成熟的依據，應在妊娠39周后進行擇期剖宮產。本文隨機選擇妊娠<39周擇期剖宮產患者200例于術前使用地塞米松6mg肌肉注射，另200例注射0.9%生理鹽水10mL，探討兩組RDS發(fā)生率情況。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象選自解放軍第一八一醫(yī)院產科2010年1至12月、2014年1至12月電子病例系統(tǒng)記錄的孕37～38+6周擇期剖宮產患者的病歷資料400例，其無明確婦產科和內外科合并癥，宮內單活胎產兒。孕周以末次月經為準，月經不經過B超校正。

1.2研究方法

隨機選擇術前使用地塞米松6mg肌肉內注射每，12小時1次共4次的患者200例為研究組，術前使用0.9%生理鹽水10mL肌肉注射，每12小時1次共4次的患者200例為對照組。

1.3新生兒呼吸窘迫綜合癥的診斷

依據《實用新生兒學》(金漢珍等，1997年第2版)標準：新生兒出生6～12小時內出現呼吸困難逐漸加重，伴呻吟；有典型的X線表現：早期兩肺野普遍透亮度降低，內有均勻分布細小顆粒和網狀陰影，支氣管有充氣征，如肺不張擴大至整個肺，則肺野呈毛玻璃樣，支氣管充氣征更清楚，整個胸廓擴張良好，橫膈位置正常。

1.4觀察指標

兩組新生兒體重、Apgar評分(1、5分鐘)，出現RDS率以及因呼吸窘迫轉入重癥監(jiān)護室治療情況。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組的一般情況

兩組的年齡、孕次、產次、孕周、住院時體質量指數及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性，見表1。

2.2兩組新生兒結局情況

兩組新生兒平均體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組與對照組新生兒的1分鐘Apgar評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而5分鐘Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組RDS發(fā)生率和新生兒轉入重癥病房發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1　　兩組患者相關臨床指標的比較結果±S)

組別體重(g) Apgar評分 1分鐘5分鐘RDS重癥病房研究組3318.1±185.79.7±0.710.0±0.22(1.0)0對照組3415.7±431.18.8±2.69.4±0.322(11.0)7(3.5)χ2902.212.843.1213.833.55P>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.3兩組剖宮產指征情況

研究組疤痕子宮、胎位異常、肝內膽汁淤積及社會因素剖宮產的發(fā)生率均高于對照組，而前置胎盤、羊水因素及重度子癇發(fā)生率均低于對照組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3　　擇期剖宮產的指征的比較結果[n(%)]

3討論

3.1孕39周前剖宮產導致新生兒呼吸窘迫的主要原因

剖宮產作為解決難產及高危妊娠的有效手段，對降低圍產母嬰病死率起到了重要作用，但產程未啟動前擇期剖宮產分娩的新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率明顯增高[2-3]。2010年世界衛(wèi)生組織報告指出，我國剖宮產率達到46.2%，而其中11.7%的手術無明確指征[4]；Tita等2009年指出，妊娠37～38+6發(fā)生RDS的比例高于妊娠39周后，且擇期剖宮產出現新生兒呼吸困難癥狀則更重[5-6]。

3.2擇期剖宮產增加足月兒呼吸窘迫綜合征的主要機制

擇期剖宮產增加足月兒RDS發(fā)生率可能與以下幾方面有關：①肺內液體清除降低。在宮縮發(fā)動分娩過程中，胎兒肺液分泌減少，吸收增加，同時刺激表面活性物質釋放，Brown等1983年指出這一過程主要由胎兒對分娩啟動后引起兒茶酚胺水平增高介導，而未滿39周妊娠足月兒體內兒茶酚胺水平明顯較低；②擇期剖宮產阻礙胎肺成熟。在宮縮未發(fā)動時新生兒血卵磷脂/鞘磷脂比值明顯低于自然分娩或急診剖宮產者，其臍血中肺泡表面活性物質蛋白-A(SP-A)濃度低于自然分娩或急診剖宮產者；③糖皮質激素分泌相對不足。內源性糖皮質激素是胎肺成熟的重要刺激因子，未滿39周妊娠擇期剖宮產由于宮縮未發(fā)動，體內兒茶酚胺水平明顯較低，與體內分泌糖皮質激素不足有關。

3.3地塞米松改善呼吸窘迫綜合征的機制

采用地塞米松改善RDS與以下幾方面有關：①糖皮質激素能促進肺泡Ⅱ型上皮細胞內表面活性蛋白基因轉錄，加快肺組織發(fā)育成熟[7-10]；②肺泡表面活性物質主要成分由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成，主要作用降低肺泡表面張力，增加肺泡腔表面積/肺泡間隔表面積[10]，糖皮質激素能促進肺泡表面活性物質合成與分泌，從而促進肺液排出，使得肺的順應性和通氣量增加。

3.4術前運用地塞米松對新生兒結局的影響

對擇期剖宮產未滿39周妊娠者預防性給予地塞米松肌注可以促進體內兒茶酚胺水平，促進肺成熟以及肺表面活性物質合成以及分泌[11]，其一方面通過降低肺內毛細血管滲透壓，減少肺水腫；另一方面增加肺泡腔表面積/肺泡間隔表面積使得肺的順應性和通氣量增加，從而改善新生兒呼吸功能，減少RDS的發(fā)生[12-13]。本資料中研究組因術前使用地塞米松，新生兒出生1分鐘Apgar評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組RDS發(fā)生率和新生兒轉入重癥病房發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明術前運用地塞米松可降低RDS，改善新生兒出生結局。

3.5術前運用地塞米松安全性評價

既然術前地塞米松臨床價值明顯，故可廣泛運用于臨床，但是近年來有學者對產前地塞米松運用的安全性提出了質疑。楊慧霞2003年研究報道，與單療程相比，多療程糖皮質激素的治療可能抑制早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育，敗血癥增加以及抑制腎上腺素功能，但對足月兒影響并無確切報導。對母體危害增加宮內內膜炎以及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，導致妊娠期血糖升高，可能增加孕婦肺水腫，但單療程尤其地塞米松只有極弱的皮質激素作用，故以上影響極少發(fā)生。因此小劑量單療程運用地塞米松對母兒影響小、安全性高[14-17]。

綜上所述，針對妊娠37～38+6周的擇期剖宮產術應有計劃地在術前給予小劑量(6mg)地塞米松注射，1次/12小時，連續(xù)4次，可作為臨床上降低妊娠未滿39周擇期剖宮產RDS發(fā)生率的有效方法。

[1]郭琦,李蕾,邊旭明.足月擇期剖宮產的時機與新生兒結局分析[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2011,14(1):12-18.

[2]Glavind J, Henriksen T B, Kindberg S F,etal.Randomised trial of planned caesarean section prior to versus after 39 weeks: unscheduled deliveries and facility logistics-a secondary analysis.[J].PLoS One,2013,8(12):e84744.

[3]Ertugrul S, Gün I, Müngen E,etal.Evaluation of neonatal outcomes in elective repeat cesarean delivery at term according to weeks of gestation[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(1):105-112.

[4]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:WHO global survey on maternal and perinatal bealth 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[5]Glavind J, Uldbjerg N.Elective cesarean delivery at 38 and 39 weeks:neonatal and maternal risks[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2015,27(2):121-127.

[6]Glavind J, Henriksen T B, Kindberg S F,etal.Do pregnaant women prefer timing of elective cesarean section prior to versus after 39 weeks of gestation?Secondary analyses from a randomized controlled trial[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(17):1782-1786.

[7]Schmeckebier S, Mauritz C, Katsirntaki K,etal.Keratinocyte growth factor and dexamethasone plus elevated cAMP levels synergistically support pluripotent stem cell differentiation into alveolar epithelial type II cells[J].Tissue Eng Part A,2013,19(7-8):938-951.

[8]Takayasu H, Murphy P, Sato H,etal.Embryonic Wnt gene expression in the nitrofen-induced hypoplastic lung using 3-dimensional imaging[J].J Pediatr Surg,2010,45(11):2129-2135.

[9]Zhang M,Shi J, Huang Y,etal.Expression of canonical WNT/β-CATENIN signaling components in the developing human lung[J].BMC Dev Biol,2012,12:21.

[10]Miller M F, Cohen E D, Baggs J E,etal.Wnt ligands signal in a cooperative manner to promote foregut organogenesis[J].Proc Natl Acad Sci USA,2012,109(38):15348-15353.

[11]Smith L J, Mckay K O, van Asperen P P,etal.Normal development of the lung and premature birth[J].Paediatr Respir Rev,2010,11(3):135-142.

[12]Kirsten G F, Kirsten C L, Henning P A,etal.The outcome of ELBW infants treated with NCPAP and InSurE in a resource-limited institution[J].Prdiatrics,2012,129(4):e952-e959.

[13]Soll R F, Morley C J.Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants[J].Neonatology,2012,102(3):169-171.

[14]Church M W, Adams B R, Anumba J I,etal.Repeated antenatal corticosteroid treatments adversely affect neural transmission time and auditory thresholds in laboratory rats[J].Neurotoxicol Teratol,2012,34(1):196-205.

[15]ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No. 475: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation[J].Obstet Gynecol,2011,117(2 Pt 1):422-424.

[16]Dunn E, Kapoor A, Leen J,etal.Prenatal synthetic glucocorticoid exposure alters hypothalamic-pituitary-adrenal regulation and pregnancy outcomes in mature female guinea pigs[J].J Physiol,2010,588(Pt 5):887-899.

[17]Camm E J, Tijsseling D, Richter H G,etal.Oxidative stress in the developing brain:effects of postnatal glucocorticoid therapy and antioxidants in the rat[J].PLoS On e,2011,6(6):e21142.

[專業(yè)責任編輯：馬良坤]

Clinical value of pre-surgery injection of Dexamethason on preventing neonatal respiratory distress syndrome in full-term neonates

CHEN Yun-jie1, LI Chun-liang2

(1.Department of Obstetrics; 2.Department of Neonate, Maternal and Child Center of 181st Hospital of the Chinese People’s Liberation Army,Guangxi Guilin 541002, China)

2015-10-13

陳韻潔(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產科危急重癥及產前診斷工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.018

R725.6

A

1673-5293(2016)03-0335-03