新生兒疼痛評(píng)估新進(jìn)展

許莉，任海燕.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特　0000；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特　0000

新生兒疼痛評(píng)估新進(jìn)展

許莉1，任海燕2
1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010010；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010010

通過分析新生兒疼痛的特點(diǎn)、來源和評(píng)估方面綜述的新進(jìn)展，對(duì)常用的新生兒疼痛評(píng)估量表及存在的問題進(jìn)行總結(jié)，研究認(rèn)為對(duì)于新生兒急性疼痛的評(píng)估已較為成熟，但對(duì)于持續(xù)性、慢性疼痛的評(píng)估方法有待進(jìn)一步的研究。制定出新生兒疼痛的評(píng)估和管理的具體可行的有效方法才是目前的重點(diǎn)。

新生兒；疼痛；鎮(zhèn)痛；NICU

［Abstract］Neonatal pain assessments include of the features of neonatal pain，source and assessment papers in recent years were reviewed.Neonatal pain assessment scale，non-drug analgesia methods and existing problems are summarized.We found that acute pain assessment for newborn has been relatively mature，but chronic persistent pain assessment method needs further research.And there is an important point that We should work out a new specific feasible and effective method of neonatal pain assessment and assessment.

［Key words］Neonate；Pain；Analgesia，NICU

新生兒因外周神經(jīng)末梢和大腦皮層發(fā)育不成熟，對(duì)疼痛的感知較差，其疼痛一直未予重視，直到20世紀(jì)80年代后期鎮(zhèn)痛藥被用于早產(chǎn)兒術(shù)后恢復(fù)［1-2］，對(duì)新生兒疼痛才有了新的認(rèn)識(shí)。國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將疼痛定義為“在無法溝通的情況下，不能否定個(gè)人正在經(jīng)歷痛苦的可能性，并且可能需要緩解疼痛的治療“［3］。隨著新生兒護(hù)理水平及早產(chǎn)兒存活率的升高，各種原因引起的疼痛越來越突顯。因此預(yù)防和控制疼痛對(duì)新生兒尤其重要［4］。該文主要從疼痛的重要性，來源及疼痛的評(píng)估幾方面來闡述。

1　新生兒疼痛評(píng)估的重要性

研究表明新生兒期的疼痛可影響神經(jīng)發(fā)育并影響后期對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，包括疼痛狀態(tài)的改變［5］以及后期執(zhí)行能力的下降［6］此外，新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)可引起病理生理改變，如缺氧、高碳酸血癥等［7］。針對(duì)當(dāng)前新生兒疼痛評(píng)估的不足，國(guó)際新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)［8］制定了相應(yīng)的疼痛評(píng)估和管理指南，其核心原則主要有以下幾點(diǎn)：

①評(píng)估新生兒醫(yī)護(hù)人員對(duì)于新生兒疼痛的認(rèn)知程度。②針對(duì)新生兒的個(gè)體情況，選擇合適的量表進(jìn)行規(guī)律的評(píng)估。③應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出院后新生兒有規(guī)律的評(píng)估和隨訪。④針對(duì)持續(xù)提供高質(zhì)量的疼痛評(píng)估和管理，應(yīng)制定相關(guān)的政策。

表1　新生兒各類疼痛評(píng)估

2　新生兒疼痛的來源

在NICU中很多護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理操作都會(huì)引起疼痛。最易引起疼痛的操作有經(jīng)鼻或經(jīng)氣管插管內(nèi)吸痰、足跟采血、更換敷貼等［9］。研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管，周圍動(dòng)脈置管，靜脈留置針的失敗率分別為45.6%，37.5%，30.9%［10］，這些是疼痛的主要來源。

3　新生兒疼痛的評(píng)估

全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征，并要求對(duì)所有的患者都進(jìn)行疼痛的評(píng)估［11］。至今，對(duì)于新生兒還沒有評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。Franck于1989年提出“不論什么操作，如果不能否定新生兒正在經(jīng)歷痛苦的可能性，那么這個(gè)操作對(duì)于新生兒而言是會(huì)引起疼痛的”［12］。當(dāng)然，這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合效度和信度較高的量表進(jìn)行綜合評(píng)估。疼痛的評(píng)估指標(biāo)包括生理、行為、神經(jīng)電生理和生物學(xué)指標(biāo)。

3.1疼痛的評(píng)估指標(biāo)

3.1.1生理指標(biāo) 早產(chǎn)兒和足月兒對(duì)疼痛刺激的生理反應(yīng)相似，表現(xiàn)為心率的升高和血氧飽和度的下降，血壓升高，呼吸淺、快或不規(guī)則。其他一些生理指標(biāo)如心率變異性、掌心出汗［13］等也能提示疼痛的存在。

3.1.2行為指標(biāo) 行為指標(biāo)包括面部表情，肢體活動(dòng)、哭聲。其中面部表情如皺眉、擠眼、鼻唇溝加深等是反應(yīng)疼痛的最有效指標(biāo)［14］。哭聲的峰值、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間是新生兒疼痛的行為指標(biāo)，但其在臨床上缺乏特異性，較少用［4］。

3.1.3神經(jīng)電生理及生物學(xué)指標(biāo) 疼痛刺激會(huì)引起相應(yīng)的神經(jīng)電生理的變化，可通過腦電圖和近紅外光譜［16］記錄，為疼痛的監(jiān)測(cè)提供客觀的依據(jù)。體內(nèi)兒茶酚胺等分泌增加，胰島素分泌減少會(huì)促使心率增快、血壓升高，常被用于圍手術(shù)期疼痛的評(píng)估指標(biāo)［15］。

3.2新生兒疼痛評(píng)估的方法

在NICU中，現(xiàn)已有40多種量表可用于新生兒疼痛的評(píng)估［17］，常用的評(píng)估新生兒疼痛的量表有CRIES量表［18］，早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表（PIPP）［19］，新生兒疼痛評(píng)分量表（NIPS）［20］，新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）［21］，詳見表1。

由于新生兒對(duì)疼痛所表現(xiàn)出的生理和行為受很多因素影響，這些因素對(duì)研究者和醫(yī)護(hù)人員鑒別真正由疼痛引起的行為和生理變化提出挑戰(zhàn)。以上量表對(duì)于評(píng)估急性疼痛和手術(shù)后疼痛有較好的信效度，使鎮(zhèn)痛個(gè)體化成為可能，但其敏感度不高，不適用于慢性、持續(xù)性疼痛的評(píng)估［22］，這些都給評(píng)估新生兒疼痛造成很大的困擾。

綜上所述，近幾十年新生兒疼痛的評(píng)估和管理有了很大的發(fā)展，但實(shí)際臨床工作和科學(xué)研究仍有很大的距離。現(xiàn)階段的研究未對(duì)新生兒持續(xù)性和慢性疼痛的程度提供可靠地評(píng)估方法，所以制定出新生兒疼痛的評(píng)估和管理的具體可行的有效方法是當(dāng)務(wù)之急。

［1］Anand KJ，Sippell WG，Aynsley-Green A.Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery：effects on the stress response［J］.Lancet，1987，1 （8524）：62-66.

［2］Anand KJ，Sippell WG，Schofield NM，et al.Does halothane anaesthesia decrease the metabolic and endocrine stress responses of newborn infants undergoing operation［J］.Br Med J（Clin Res Ed），1988，296（6623）：668-672.

［3］Harlos MS1，Stenekes S，Lambert D，et al.Intranasal fentanyl in the palliative care of newborns and infants［J］.J Pain Symptom Manage，2013，46（2）：265-274.

［4］Quinlan JD，Murphy NJ.Cesarean delivery：counseling issues and complication management［J］.Am Fam Physician，2015，91（3）：178-184.

［5］de Graaf J，van Lingen RA，Simon SH，et al.Long-term effects of routine morphine infusion in mechanically ventilated neonates on children’s functioning：five-year follow-up of a randomized controlled trial［J］.Pain，2011，152 （2）：1391-1397.

［6］Anand KJ，Palmer FB，Papanicolaou AC.Repetitive neonatal pain and neuro-cognitive abilities in ex-preterm children［J］.Pain，2013，154（11）：1899-1901.

［7］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：170.

［8］Cruz MD，F(xiàn)ernandes AM，Oliveira CR.Epidemiology of painful procedures performed in neonates：A systematic review of observational studies［J］.Eur J Pain，2016，20（4）：489-498.

［9］Carbajal R，Rousset A，Danan C，et al.Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care unit［J］.JAMA，2008，300（1）：60-70.

［10］American.Academy of Family Physicians.Planning for Labor and Vaginal Birth After Cesarean Delivery：Guidelines from the AAFP［J］.Am Fam Physician，2015，91（3）：197-198.

［11］Norina Witt，Seth Coynor，Christopher Edwards，et al.A Guide to Pain Assessment and Management in the Neonate［J］.Curr Emerg Hosp Med Rep，2016，4（2）：1-10. ［12］Oberlander T，Saul JP.Methodological considerations for the use of heart rate variability as a measure of pain reactivity in vulnerable infants［J］.Clin perinatol，2002，29（3）：427-443.

［13］Muneters J，Wallstrom L，Agren J，et al.Skin conductance measurements as pain assessment in newborn infants born at 22-27 weeks gestational age at different postnatal age［J］.Early Hum Dev，2011，88（1）：21-26.

［14］Richard W，Kanwaljeet J.Pain Management in Newborns［J］.Clin Perinatol.2014，41（4）：895-924.

［15］Franck LS，Ridout D，Howard R，et al.A comparision of pain measures in newborn infants after cardiac surgery［J］. Pain，2011，152（8）：1758-1765.

［16］Cong X，Delaney C，Vazquez V.Neonatal nurses'perceptions of pain assessment and management in NICUs：a national survey［J］.Adv Neonatal Care，2013，13（5）：353-60.

［17］Cong X，McGrath JM，Cusson RM，et al.Pain assessment and measurement in neonates：an update review［J］.Adv Neonatal Care 2013，13（2）：379-395.

［18］Anand KJ，Palmer FB，Papanicolaou AC.Repetitive neonatal pain and neurocognitive abilities in ex-preterm children［J］.Pain，2013，154（10）：1899-1901.

［19］Steven B，Johnston C，Petryshen P，et al.Premature infant pain profile：Development and initial validation［J］. Clinical Journal of Pain，1996，12（1）：13-22.

［20］Bhalla T，Shepherd E，Tobias JD.Neonatal pain management［J］.Saudi J Anaesth.2014，8（Suppl 1）：S89-97.

［21］Peters JW，Koot HM，Grunau RE，et al.Neonatal Facial Coding Systerm for assessing postoperative pain in infants：iterm reduction is valid and feasible［J］.Clin J Pain，2003，19（6）：353-363.

［22］Ganzewinkel CJ，Anand KJ，Kramer BW，et al.Chronic pain in the newborn：toward a definition［J］.Clin J Pain，2014，30（11）：970-977.

Advances in Neonatal Pain Assessment

XU Li1，REN Hai-yan2
1.Inner Mongolia medical university，Hohhot，Inner Mongolia，010010 China；2.Inner Mongolia medical university College of Nursing，Hohhot，Inner Mongolia，010010 China

R722

A

2096-1782（2016）07-0166-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.07.166

許莉（1984-），女，安徽蕭縣人，在讀研究生，護(hù)師，主要從事新生兒護(hù)理工作。

任海燕（1966-），女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，本科，教授，主要從事護(hù)理教學(xué)及管理工作，E-mail：rhyan@126.com。

2016-04-05）