宮內(nèi)節(jié)育器異位致膀胱結(jié)石一例報道并文獻綜述

何俊，郝曉軍，劉晉峰，李鵬杰.山西醫(yī)科大學，山西太原　03000；.山西省第二人民醫(yī)院泌尿外科，山西太原　03000

宮內(nèi)節(jié)育器異位致膀胱結(jié)石一例報道并文獻綜述

何俊1，郝曉軍2，劉晉峰2，李鵬杰2
1.山西醫(yī)科大學，山西太原030001；2.山西省第二人民醫(yī)院泌尿外科，山西太原030001

目的探討宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）異位致膀胱結(jié)石形成的原因、預(yù)防措施及診治方法。方法報告山西省第二人民醫(yī)院2015年8月收治的1例宮內(nèi)節(jié)育器異位致膀胱結(jié)石的病例資料，查閱相關(guān)文獻及結(jié)合該院治療經(jīng)驗討論宮內(nèi)節(jié)育異位致膀胱結(jié)石形成的原因、臨床特點、預(yù)防措施及治療方法。患者，女，35歲，因間斷尿頻、尿急、尿痛、血尿1年余入住該院，超聲診斷為膀胱結(jié)石。結(jié)果行膀胱鏡下碎石取石術(shù)，術(shù)中取出完整V型節(jié)育環(huán)。術(shù)后3 d病人出院，無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛癥狀。結(jié)論宮內(nèi)節(jié)育器異位至膀胱并形成膀胱結(jié)石是一種少見的并發(fā)癥，早期診斷及治療可防止發(fā)生嚴重的并發(fā)癥

宮內(nèi)節(jié)育器；異位；膀胱結(jié)石

［Abstract］Objective To investigate the causes，preventive measures and treatment methods of bladder calculi caused by ectopic intrauterine device（IUD）.Methods The study report 1 case of bladder calculi induced by ectopic intrauterine device（IUD）in 2015 August.then referring to related literature review and combining our clinical experience，we discuss the cause of urinary bladder stone formation，clinical characteristics，prevention measures and treatment methods.Patients，female，35 years old，staying in our hospital because of frequent micturition，the urgency of urination and the urine pain for more than 1 years，diagnosed bladder calculi through Color Doppler ultrasound.Results The complete V type contraceptive ring was removed in the operation.The patient was discharged 3 days after surgery，without the symptoms of dysuria，frequent urination，urgency，urine pain.Conclusion Bladder calculi caused by ectopic intrauterine device is a rare complication，Early diagnosis and treatment can avoid the occurrence of serious complications.

［Key words］IUD；Ectopia；Bladder calculi

目前中國計劃生育的主要措施是針對育齡婦女放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。因其有著低成本、高安全性以及良好的避孕效果，已被廣大的婦女所接受并選擇。但是近年來，越來越多有關(guān)IUD嵌頓及異位的病例被報道。雖然其發(fā)生率較低，約為1‰～3‰［1-2］。但是也會帶來嚴重的后果。該院2015年8月收治1例IUD異位致膀胱結(jié)石的患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者，女，35歲，因“間斷尿頻、尿急、尿痛、血尿1年余”于2015年8月17日入住該院。該患者于2013 年6月無誘因出現(xiàn)間斷尿頻、尿急、尿痛、血尿，不伴有膿尿等，無乏力、盜汗等癥狀，就診于當?shù)乜h人民醫(yī)院，行B超檢查示：膀胱結(jié)石，妊娠1月余。因當時處于妊娠狀態(tài)，未行特殊處理，在當?shù)亟o予抗炎藥物（具體不詳）治療，上訴癥狀有所緩解，今為求手術(shù)治療，入住我科。患者既往體健，G2P2，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。10年前生育第一胎后放置IUD，2年前意外懷孕，曾于外院行B超檢查未尋到IUD。入院查體未及陽性體征。入院后泌尿系彩超示：右腎積水（輕度）；膀胱多發(fā)結(jié)石，較大者2.8 cm×1.4 cm。術(shù)中置入膀胱鏡可見膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石，較大者2.8 cm×1.4 cm，膀胱粘膜完整，呈廣泛炎性改變。在膀胱鏡觀察下用大力碎石鉗夾碎結(jié)石，見結(jié)石內(nèi)包裹V型IUD，完整取出IUD，清除膀胱內(nèi)碎石，手術(shù)過程中無明顯出血，手術(shù)順利。術(shù)后給予留置三腔導(dǎo)尿管，間斷膀胱沖洗，并予以抗炎治療。術(shù)后3 d拔出尿管，排尿通暢，無尿頻、尿急癥狀。

圖1　術(shù)前膀胱超聲可見膀胱尿道內(nèi)口處可見不規(guī)則強回聲團

圖2　膀胱內(nèi)的結(jié)石及結(jié)石包裹的V型節(jié)育環(huán)

2　討論

IUD的放置一般是安全的，并發(fā)癥較為少見，主要的并發(fā)癥包括有盆腔感染、感染性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜腫瘤、痛經(jīng)、嚴重出血、子宮穿孔及異位、不育癥、甚至膿毒血癥導(dǎo)致病人死亡［3］。IUD異位的發(fā)生部位多位于子宮直腸窩、子宮漿膜下、骶韌帶上方、骶韌帶下方等［4］，子宮穿孔的發(fā)生率較低，約為1‰［5］。異位致膀胱結(jié)石的發(fā)生率更低。一般膀胱異物多會伴隨結(jié)石形成，且有反復(fù)的泌尿系感染。IUD致膀胱結(jié)石的患者發(fā)病一般有以下特征：①反復(fù)的泌尿系感染，膀胱刺激癥狀反復(fù)不愈。②多數(shù)患者有意外妊娠的病史，婦科彩超未能找見IUD。③大多數(shù)患者泌尿系查體隱性，E Gillis［3］等報道了少數(shù)可有恥骨上疼痛、盆腔疼痛及間斷血尿等癥狀。IUD異位至膀胱一般可明確診斷，其主要的診斷方法有超聲、KUB、電子計算機斷層掃描、膀胱鏡檢查等，結(jié)合臨床癥狀不難懷疑IUD穿孔并異位致膀胱結(jié)石。

確切的IUD穿孔和異位的機制目前并不十分清楚，但是多數(shù)觀點認為IUD穿孔甚至異位可能有以下原因［6-8］：①子宮頸口過松；②IUD放置過程中的子宮損傷；③子宮的病變，包括子宮肌瘤、慢性盆腔炎癥、宮腔粘黏；④子宮的手術(shù)，如刮宮術(shù)等；⑤子宮收縮因素，處于哺乳期和為圍絕經(jīng)期的婦女，由于體內(nèi)激素的變化導(dǎo)致子宮容易收縮，宮腔體積相對減小使IUD容易變形導(dǎo)致嵌頓及穿孔；⑥長期的使用激素及免疫抑制的病人，長期使用類固醇激素會破壞子宮肌層的完整性，可能會加速IUD的穿透過程。目前國內(nèi)使用較為廣泛的IUD主要有兩類，一類為含銅IUD （T型、宮型、V型、母體樂等），另一類為含藥IUD（如左炔諾孕酮IUD），對于免疫低下及長期服藥類固醇激素的病人，應(yīng)避免使用前一類IUD，但放置含藥IUD（如左炔諾孕酮）卻并不是禁忌；⑦放置IUD的大小、形態(tài)、時間等因素，放置IUD時要根據(jù)宮腔的大小及形態(tài)選取合適的節(jié)育器，每種類型其操作方法以及使用時間都不相同，要嚴格遵循使用說明。不同形狀的IUD其發(fā)生嵌頓及異位的幾率也不相等。李曉焱等［9］證實愛母IUD移位及嵌頓的幾率高于T型、宮銅型及O型節(jié)育器，而宮腔型IUD的移位幾率要明顯低于其它類型的。基于以上原因，在放置IUD時應(yīng)遵循以下原則：（1）IUD放置前要詢問相關(guān)病史，包括月經(jīng)史，慢性病史等尤其要詢問婦科疾病情況，除了嚴格遵守放置禁忌癥以外，以下情況也要謹慎放置：.①嚴重的慢性盆腔炎癥；②哺乳期婦女；③多次流產(chǎn)史，子宮壁較為薄弱的病人；④免疫力低下及長期服用類固醇激素的病人。對于以上病人，筆者認為必須放置時可選擇移位幾率較小的宮腔型IUD或者選用左炔諾孕酮IUD，對于哺乳期放置IUD的婦女盡量將哺乳期控制在1年內(nèi)［10］。（2）IUD放置時要嚴格規(guī)范操作，做到動作輕柔。挑選大小合適的IUD，保證放置到位，對于IUD放置困難的婦女，切記暴力操作，即使勉強放置成功后也要注意術(shù)后復(fù)查婦科彩超，確保IUD在宮腔內(nèi)。不同類型的IUD有不同的使用時間，要明確告知患者到期更換。（3）絕經(jīng)期的婦女卵巢功能下降，雌激素分泌水平下降導(dǎo)致子宮萎縮。故絕經(jīng)后0.5～1年后一定要取出IUD［11］。

王文衛(wèi)等［12］國內(nèi)學者提議將異位至膀胱進行臨床分型，大致可分為以下四型：A型IUD穿入膀胱壁，B型IUD穿透膀胱壁，C型IUD位于膀胱腔內(nèi)有或無結(jié)石形成，D型IUD致膀胱與臨近臟器形成瘺，如膀胱子宮瘺，膀胱結(jié)腸瘺等。該文報道的病例屬于C型，IUD進入膀胱可引起膀胱粘膜的廣泛性炎性改變，可累及輸尿管口導(dǎo)致腎積水，該例報道患者有右腎積水表現(xiàn)，可能為右側(cè)輸尿管口受累所致。不同類型的IUD異位其手術(shù)治療的方法也不盡相同，對于A型和B型病人，如果宮腔內(nèi)或膀胱內(nèi)可見IUD，且未見斷裂。可直接使用膀胱鏡或?qū)m腔鏡配合取環(huán)鉤取出。但是少數(shù)病人可見IUD不明原因斷裂，有些IUD甚至異位斷裂嵌入深入肌層，難以了解嵌入的方向、方式及深度，盲目使用取環(huán)鉤可能會加重IUD嵌入的深度，此時可在超聲監(jiān)測下用膀胱鏡或?qū)m腔鏡配合異物鉗鉗取，此法能提高IUD取出的準確性和安全性［13-14］。如果宮腔及膀胱內(nèi)都未見IUD，且超聲引導(dǎo)下定位有困難時，可行腹腔鏡手術(shù)或者剖腹探查術(shù)。對于C型來說，IUD已完全位于膀胱內(nèi)，一般可用膀胱鏡配合取石鉗取出IUD，如果伴有結(jié)石，可先鈥激光或碎石鉗碎石后取出IUD。對于D型病人病情相對復(fù)雜，需行剖腹探查術(shù)檢查周圍臟器的情況，除了取出IUD以外，還要修補瘺口。甚至IUD穿透腹腔，導(dǎo)致廣泛腹腔粘黏，需要行腸粘黏松解術(shù)。

總的來說，對于IUD異位至膀胱伴或不伴結(jié)石形成，都會有相應(yīng)的泌尿系的臨床表現(xiàn)。對于反復(fù)的泌尿系感染病人且有IUD置入史，應(yīng)該要引起我們的重視，KUB或者膀胱鏡檢查就能證實猜想。IUD異位早期一般不會引起重要的臟器損傷及嚴重的并發(fā)癥，但是由于較高的漏診率，大多數(shù)病人被發(fā)現(xiàn)時都伴隨著相應(yīng)的腹腔或盆腔的并發(fā)癥。

［1］Hoscan MB，Kosar A，Gümüstas U，et al.Intravesical migration of intrauterine device resulting in pregnancy［J］.Int J Urol，2006，13（3）：301-302.

［2］Guvel S，Tekin MI，Kilinc F，et al.Bladder stones around a migrated and missed intrauterine contraceptive device［J］. Int J Urol，2001，8（2）：78-79.

［3］E Gillis，N Chhiv.Case of Urethral Foreign Body：IUD Perforation of the Bladder with Calculus Formation［J］.Cal J Emerg Med，2006，7（3）：47-53.

［4］朱波，王寧寧，姚書忠，等.宮內(nèi)節(jié)育器異位與腹腔鏡下取出效果探討［J］.生殖健康，2009，24（28）：3991-3992.

［5］Heinemann K，Reed S，Moehner S，Minh TD.Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine［J］.Contraception，2015，91（4）：254-259.

［6］鄭芹林，王明明，秦明麗，等.聯(lián)合腔鏡技術(shù)在宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓/異位診治中的應(yīng)用 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（10）：13-15。

［7］Ferguson CA，Costescu D，Jamieson MA.Transmural migration and perforation of a levonorgestrel intrauterine system：a case report and review of the literature［J］.Contraception.2016 Jan；93（1）：81-69.

［8］Goldstuck ND，Wildemeersch.Role of uterine forces in intrauterine device embedment，perforation，and expulsion［J］. Int J Womens Health，2014，6：735-744.

［9］李曉焱.宮內(nèi)節(jié)育器移位嵌頓特點及其影響因素［J］.安徽醫(yī)學，2014，35（2）：192-194.

［10］任小林，湯莉莎.宮內(nèi)節(jié)育器異位33例臨床分析［J］.新疆醫(yī)學，2011，41（1）：55-57.

［11］潘衛(wèi)平.腔鏡診治宮內(nèi)節(jié)育器異位35例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2013，28（17）：2853-2854.

［12］王衛(wèi)東，趙亮.節(jié)育器異位致膀胱乙狀結(jié)腸瘺及膀胱結(jié)石一例報告并文獻復(fù)習［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（6）：452-455.

［13］吳文.宮腔鏡直視與超聲引導(dǎo)在宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取出術(shù)中的對比研究［J］.中國醫(yī)學前言雜志：電子版，2016，8 （3）：86-88.

［14］賀文彥，張芙蓉，張建勛.宮內(nèi)節(jié)育器尾線異位致膀胱結(jié)石一例報告［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，10（20）：760

Report 1 Cases of Bladder Calculi Caused by Ectopic Intrauterine Device and Literature Review

HE Jun1，HAO Xiao-jun2，LIU Jin-feng3，LI Peng-jie4
1.ShanXi Medical University，Taiyuan，Shanxi Province，030001 China；2.Department of Urology，The Second People's Hospital of Taiyuan，Taiyuan Shanxi Province，030001 China

R694

A

2096-1782（2016）07-0078-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.07.078

何俊（1990.6-），男，安徽合肥人，碩士在讀，研究方向：泌尿系結(jié)石。

李鵬杰（1981.3-），男，山西太原人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石，E-mail：15535109464@163.com。

2016-04-05）