加服米非司酮配伍米索終止早期妊娠臨床效果分析

張瑞紅，申彩云，高靜，張瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亞武警新疆總隊醫院婦產科，新疆烏魯木齊　830091

加服米非司酮配伍米索終止早期妊娠臨床效果分析

張瑞紅，申彩云，高靜，張瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亞
武警新疆總隊醫院婦產科，新疆烏魯木齊830091

目的探討藥流在傳統劑量上加服米非司酮的臨床效果。方法收集該院2015年1—12月438例早孕要求藥物流產的婦女病例，隨機分為3組：對照組A為140例，服用米非司酮6片，配伍米索3片；研究組B共151例，服用米非司酮8片，配伍米索3片；研究組C共147例，服用米非司酮10片，配伍米索3片。服用后3 d查看絨毛，觀察陰道流血，復查B超和血HCG下降。結果A組急性陰道大出血需清宮8人，占5.7%，高于B和C組；A組（38.6%）較B（7.3%）和C組（5.4%）的陰道流血時間長，清宮率高。結論加服米非司酮后，聯合米索終止早孕完全流產率高，陰道出血少，清宮率低，臨床取得滿意效果。

米非司酮；加服；藥物流產；療效

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of medical abortion in the traditional dose of mifepristone.Methods Collected 438 cases of early pregnancy abortion women in our hospital from January to December in 2005，were randomly divided to 3 groups，the control group A （n=140）taking mifepristone 6 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group B（n=151）taking mifepristone 8 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group C （n=147）taking mifepristone 10 pieces，combined with misoprostol on 3.View the villi after 3 days，observation of vaginal bleeding，review of B ultrasound and blood HCG decreased.Results The acute vaginal bleeding in group A （38.6%），there are 8 people requiring emergency uterine curettage，accounted for 5.7%，than group B（7.3%）and C （5.4%）.control group A than study group B and C vaginal bleeding time long，dilatation and curettage rate high.Conclusion Mifepristone combined with misoprostol to terminate early pregnancy abortion rate is high，less bleeding，lower rate of evacuation，clinical result is satisfactory.

［Key words］Mifepristone；Plus drug；Abortion；Efficacy

米非司酮與米索前列醇已成為最常用的藥流方案［1-4］。傳統米非司酮藥物流產不良反應較多，出現陰道大出血急診清宮以及不全流產清宮時有發生，完全流產成功率低，陰道出血時間長，病人對此不滿，主觀上醫生也不愿給早孕婦女做藥流，而是更傾向于無痛人流，出血少，時間短，醫患糾纏少。隨著多次妊娠的增多，疤痕子宮再次妊娠，還有胎盤部位滋養細胞腫瘤時有發生，人流手術病人也隨時會發生術中出血不止危及生命需要急救的情況，增加了不安全事件的發生，如何更加健康有效地減少流產中不安全因素是婦科大夫時常思考、探索的課題。將該院2015年1—12月438例早孕藥流婦女隨機分為對照組 （傳統組）、研究組A、研究組B三組進行藥物試驗，結果發現，加服米非司酮后陰道急性大出血明顯減少，完全流產率提高，清宮率低，效果優于傳統方法藥流，同時避免了因人流手術造成的子宮內膜機械性創傷和術中急性出血不止的風險，獲得顯著臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集該院婦產科2015年1—12月要求藥物終止妊娠并愿意接受隨診的早孕婦女438例為研究對象。研究對象限于年齡在17～45歲，B超提示為宮內孕，孕囊小于3 cm，有胎芽，大部分停經時間在49 d以內，個別患者月經周期長，停經在60 d以內，B超提示孕囊小于3 cm，胎芽胎心可見均納入藥流范圍，帶器妊娠不入選，藥流前常規婦檢、化驗白帶常規、抽血查血常規+血型（ABO+RH）、術前監測、病毒系列和血HCG，婦檢中發現子宮過度后傾后屈，建議人工流產，無青光眼，哮喘、心，肝、腎等急慢性器質性病變，無米非司酮、米索前列醇等過敏禁忌。A組年齡18～45歲，G1P0～G5P2（1次剖宮產史35例，2次剖宮產史10例），孕囊1.1～2.9 cm；B組年齡17～45歲，G1P0～G6P3（1次剖宮產史38例，2次剖宮產史13例），孕囊1.2～3.0 cm；C組年齡18～44歲，G1P0～G4P2（1次剖宮產史37例，2次剖宮產史12例），孕囊1.1～3.0 cm，3組研究對象年齡、孕產次、孕囊直徑大小隨機分配，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2藥物流產方案

將藥流患者隨機分為A、B、C三組。A組140例，傳統服法，空腹口服米非司酮50 mg（25 mg/片，國藥準字H10950347），1次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇（國藥準字H20000668）600 μg，米非司酮共6片（1盒）。B組151例，就診當晚10：00左右空腹口服米非司酮50 mg，2片；第2天2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇600 μg，米非司酮共8片；C組147例，就診當晚10：00左右空腹口服米非司酮100 mg，4片，第2天，2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇600 μg，米非司酮共10片，第3天留院觀察陰道出血和查看絨毛流出情況，見絨毛團排除后肌注10 U縮宮素 （國藥準字H31020862）1支，回家口服消炎藥及益母草（國藥準字Z20050784）1周，觀察陰道流血，禁忌生冷辛辣飲食，禁同房2周，營養飲食注意休息。

1.3隨診

藥流術后7～10 d來院復診復查B超，抽血查HCG，問診陰道流血量和時間，隨訪至宮腔內未見異常，血HCG降至正常，待月經來潮。

1.4統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組藥流完全流產成功率比較

由表1可知，相比A組，B、C組完全流產率均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；相比C組，B組完全流產率差異無統計學意義（P＞0.05）；B組有1例流產失敗率，C組無流產失敗，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　3組藥流流產效果比較［n（%）］

2.23組藥流急性大出血急診清宮比較

A組藥流當日發生急性大出血患者（大于500 mL）5例，急診清宮血止。另3例藥流術后2周左右在家突發無痛性陰道較多出血，順腿流（大于300 mL），來院急診清宮。其中，1例清宮術中仍有陰道持續流血，血HCG為800 μg/mL，較藥流前（7 591 μg/mL）下降大于10%；住院觀察，抗炎、縮宮對癥，住院1周，加服米非司酮25 mg，1片/d，共6 d，血HCG復查為21 μg/mL，門診隨訪至轉陰。

B組藥流當日僅1例患者午后出現陰道較多出血，給予縮宮素靜滴后，陰道出血明顯減少，患者不清宮，7 d后訴陰道持續少量出血，復查B超宮內有3 cm不均質回聲，血HCG為556μg/mL，藥流前為6 432μg/mL，給予清宮。C組藥流術后無1例急性陰道大出血。

表2　3組藥流術后相關指標比較［n（%）］

2.37 d左右B超復查宮內殘留比較

由表2可知，A組140例中，有68例 （48.6%）B超提示有0.3～4.0 cm大小不等的不均質混合回聲，有9例提示周圍血流豐富，血HCG下降5%～20%，25例要求清宮，43例（包括9例宮內殘留物周圍血流豐富患者）給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復查B超和血HCG下降情況；B組151例復查B超20例（13.2%）宮內有0.5～3.0 cm無回聲區或者不均質混合回聲，血HCG值下降5%～10%，9例要求清宮，11例中4例B超提示無回聲服用血府逐瘀丸7～10 d后復查，7例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復查；C 組147例中復查B超18例（12.2%）顯示宮內有小于3 cm不等大小的不均質回聲，血HCG值下降4%～10%，7例要求清宮，11例中6例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復查，5例服用血府逐瘀丸7～10 d復查B超和血HCG。

2.414 d左右復查B超宮內殘留比較

由表2可知，140例A組中有33例（23.6%）B超提示有2 cm左右不均質回聲，血HCG下降±10%，10例要求清宮，23例給予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后復查B超和血HCG下降情況；B組151例中復查B超10例（6.6%），宮內有2 cm不均質回聲，血HCG值下降在1%～10%之間，1例要求清宮，9例給予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后復查；C組147例中復查B超10例（6.8%），顯示宮內有1～2 cm大小不等的不均質回聲，血HCG值下降1%～8%，1例要求清宮，7例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復查，2例B超提示宮內無回聲區，血HCG降至正常，陰道出血停止，不予處理，等待月經來潮。

2.5大于20 d血HCG值未轉陰例數比較

由表2可知，A組140例中26例 （18.6%）血HCG未轉陰，血HCG下降最高達10%（服用米非司酮共6片，期間未加服），繼續服用米非司酮12片，1 片/d，復查血HCG轉陰，15例血HCG小于200 μg/mL給予米非司酮25 mg，1片/d，每周隨訪血HCG，待血HCG降至正常時復查B超，11例B超提示宮內無殘留物，只是血HCG高于正常，不清宮，給予米非司酮25 mg，每日1片，每周隨訪血HCG，直至正常；B組151例中，13例（8.6%）血HCG未轉陰，9例血HCG小于200 μg/mL，B超提示宮內無殘留物，不清宮，服用米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d隨訪血HCG，4例B超提示宮內有2 cm左右殘留，血HCG小于150 μg/mL，3例清宮，1例不愿清宮，服用米非司酮6 d，1片/d，7 ～10 d復查；C組147例中，12例（8.2%）血HCG未轉陰，9例血HCG小于180 μg/mL，B超提示宮內無回聲區，不清宮，服用25 mg米非司酮，1片/d，7～10 d隨訪血HCG均轉陰，3例B超提示宮內有1 cm左右殘留，血HCG小于200 μg/mL，患者嫌時間長要求清宮。

由臨床診療可以看出，B組和C組藥流術后清宮率（7.3%、5.4%）明顯低于A組清宮率（38.6%），差異有統計學意義（P＜0.05），米非司酮稍微加大劑量2～4片完全流產成功率高、陰道出血少。陰道出血時間比較。

3　討論

如何安全有效終止意外早孕、人流好還是藥流好是病人常問的話題，也是醫生常思考探索的問題。剖宮產、多次墮胎、宮腔手術增加了子宮內膜的創傷，在胚胎植入和發育過程中可能會有少量部分滋養細胞侵襲植入子宮肌層，并形成豐富的血流供應，這雖不屬于惡性腫瘤，但具有惡性腫瘤的生物學行為，滋養細胞衰而不死，血HCG不能及時轉陰，下降緩慢，患者大出血或持續陰道流血，若依傳統方法人流或清宮，常發生術中出血多不止需要急救，似乎讓醫生感到不碰宮腔反而不出血的教訓。因此，筆者改變思路，謹慎清宮或者人流，藥流中加大米非司酮劑量，由傳統的6片增至8～10片，復查血HCG，根據血HCG下降情況看是否增加米非司酮用藥時間。結果表明，加大米非司酮劑量后完全流產成功率明顯提高（對照組為68.6%，研究組A為92.7%，研究組B為94.6%）。彭梅英等［5-6］臨床觀察，米非司酮聯合米索傳統用藥方案流產成功率高（62.0%～87.2%），患者急性大出血明顯減少甚至無（對照組為5.7%，研究組A為0.7%，研究組B為0），藥流不全謹慎清宮（尤其是宮內殘留組織周圍有豐富血流信號），繼續服用米非司酮1個療程（6片，1次/d）或者2個療程，消滅潛伏的少量滋養細胞，陰道出血減少，宮內殘留物縮小甚至消失，清宮率減少，隨訪血HCG正常后月經可以正常來潮。

米非司酮終止早孕不僅作用于蛻膜組織，使蛻膜細胞變性壞死，也可直接作用于滋養細胞，誘導和促進滋養細胞凋亡。米非司酮在受體水平拮抗孕激素生物學效應，對胚胎及其支持組織的代謝和形態結構產生多方面的影響［2］。有研究認為，米非司酮可通過非孕激素途徑而影響滋養細胞的增殖和凋亡［8-10］。此外，米非司酮還能增強局部組織對前列腺素的敏感性，發揮軟化宮頸的作用［11］；米索前列醇與胚胎死亡沒有直接關系，只是促進子宮平滑肌的收縮，使壞死脫落的胚胎組織排出，孕囊排出后繼續應用米非司酮一段時間，誘導和促進殘留的活性滋養細胞凋亡，從而減少流血時間。

擔心意外受孕歷來是生育期婦女的一個痛點，隨著二胎政策的放開，高齡孕婦的增加，有過1～2次甚至更多剖宮產分娩史（疤痕子宮合并妊娠）的患者，人流增加了子宮創傷、子宮內膜炎性反應、術中出血不止隨時要做子宮動脈栓塞，甚至是子宮切除危及生命的風險，尤其是疤痕處妊娠，如果沒能及早明確按正常早孕行人流，更會帶來出血性休克危及生命的高風險事件，同時增加醫患糾紛。米非司酮配伍米索前列醇進行藥物流產終止早孕起效快，安全性高，不良反應少，取得滿意臨床效果。臨床中發現，米非司酮加大劑量到8～10片，再加3片米索，則排出絨毛時間短，陰道出血少，完全流產成功率高，清宮率明顯降低，值得進一步研究和推廣。

［1］Smith P S，Pe a M，Dzuba I G，et al.Safety，efficacy and acceptability of outpatient mifepristone-misoprostol medical abortion through 70 days since last menstrual period in public sector facilities in Mexico City［J］.Reproductive Health Matters，2015，22（44S1）：75-82.

［2］Raghavan S，Maistruk G，Shochet T，et al.Efficacy and acceptability of early mifepristone-misoprostol medical abortion in Ukraine：results of two clinical trials［J］.European Journal of Contraception&Reproductive Health Care the Official Journal of the European Society of Contraception，2013，18（2）：112-119.

［3］李金芝.米非司酮配伍米索前列醇加用中藥終止早孕的臨床效果［J］.大家健康：學術版，2016（6）：203-204.

［4］王愛珍，丁吉麗.米非司酮與米索前列醇合用在早期藥物流產中的效果探究 ［J］.中國婦幼保健，2016，31（6）：1231-1232.

［5］彭梅英.孕早期米非司酮聯合米索前列醇流產的效果研究［J］.生物技術世界，2014（11）：99.

［6］崔海，林燕，伍燕青，等.比較不同給藥方案在藥物流產中的臨床效果［J］.中國藥物經濟學雜志，2015，39（3）：84-85.

［7］楊永紅，趙磊.早孕合并子宮肌瘤藥物流產臨床觀察［J］.中外醫學研究，2016（9）：138-139.

［8］邱惠芳，李金花，楊文君.米非司酮對早孕絨毛蛻膜組織細胞增殖及凋亡的影響［J］.中國現代醫學雜志，2015，25（2）：76-78.

［9］施曉華，錢小泉，張品南，等.米非司酮藥物流產后絨毛蛻膜細胞凋亡的相關研究［J］.生殖與避孕，2014，34（6）：506-510.

［10］孫穎.米非司酮抑制滋養細胞和卵巢癌細胞系SKOV3的作用及共同機制的研究［D］.泰安：山東大學，2010.

［11］張俊繪.米非司酮聯合米索前列醇用于早期妊娠流產的效果分析［J］.內蒙古醫學雜志，2013，45（8）：908-911.

Mifepristone Combined with Misoprostol for Termination of Early Pregnancy Clinical Effect Observation

ZANG Rui-hong，SHEN Cai-yun，GAO Jing，ZHANG Rui-qin，HU Bao-qin，TANG Cui-zhu，ZU Li-piya
Department of Obstetrics and Gynecology，Xinjiang General Hospital of armed police force，Urumqi，Xinjiang，830091 China

R719.31

A

2096-1782（2016）07-0113-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.07.113

張瑞紅（1969.5-），女，甘肅甘谷縣人，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：從事婦產科常見病多發病診療。

張瑞琴（1965-5），女，甘肅甘谷人，大專，副主任醫師，從事婦產科研究工作，E-mail：378948366@qq.com。

2016-04-05）