中西醫結合護理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應用

程雪花,王麗鈞，徐麗萍，馮瑞珍

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中西醫結合護理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應用

程雪花,王麗鈞，徐麗萍，馮瑞珍

[目的]探討中西醫結合護理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應用效果。[方法]將256例肝硬化腹腔積液病人隨機分為干預組和對照組各128例，對照組采用基礎治療+常規護理，干預組采用基礎治療+中西醫結合護理臨床路徑。比較兩組臨床療效、生存質量、體重、腹圍、24 h尿量。[結果]2周后干預組共完成121例，對照組完成118例，干預組總有效率為90.9%，對照組總有效率為80.5%，干預組療效明顯優于對照組；干預組體重、腹圍、24 h尿量明顯改善；治療后干預組在生理領域、心理領域、總體健康得分高于對照組。[結論]肝硬化腹腔積液病人實施中西醫結合護理臨床路徑后可有效提高臨床療效，減輕體重、縮小腹圍、增加24 h尿量，提高了生存質量。

肝硬化；腹腔積液；中西醫結合；護理路徑；臨床療效；生存質量

肝硬化腹腔積液是肝硬化失代償的標志之一，也是臨床治療、護理的一個難題，治療和護理方面中西醫都在努力尋找療效可靠而又安全的方法[1]。臨床護理多是針對西醫治療的，如抽腹腔積液后的護理，療效比較迅速，而對于遠期的生活質量及預后中醫護理有明顯的優勢。筆者根據擇時護理和中醫特色治療護理對臨床護理路徑進行了優化，發現能夠明顯提高病人臨床療效，改善體重、腹圍、24 h尿量狀況，顯著改善生存質量，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年5月—2015年8月在我院肝病科住院治療的肝硬化腹腔積液病人256例。納入標準：①中醫診斷符合中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南》[2]中肝硬化腹腔積液診斷標準；西醫診斷符合《2009年美國肝病學會肝硬化腹腔積液的治療指南》[3]中肝硬化腹腔積液診斷標準；②愿意配合完成臨床路徑并簽署知情同意。排除標準：①病人同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理者可進入路徑；②其他原因如腎病、內分泌病變及結核等引起的腹腔積液病人不得進入路徑。剔除標準：①合并有心腦血管疾病、內分泌疾病等其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理者。②病情繼續加重，出現肝性腦病、消化道出血、自發性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸腔積液、慢性重型肝炎等嚴重并發癥者。③因病人及其家屬意愿而影響本路徑的執行者或未完成者。隨機分成兩組，干預組128例，男77例，女51例；年齡(53.6±5.6)歲；病程(5.8±4.6)年；乙型病毒性肝炎肝硬化98例，丙型病毒性肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化28例；Child-Pugh B級70例，Child-Pugh C級58例；超聲提示少量腹腔積液15例，中量腹腔積液88例，大量腹腔積液25例。對照組128例，男80例，女48例；年齡(51.8±6.6)歲；病程(5.5±4.8)年；乙型病毒性肝炎肝硬化102例，酒精性肝硬化26例；Child-Pugh B級72例，Child-Pugh C級56例；超聲提示少量腹腔積液17例，中量腹腔積液85例，大量腹腔積液26例。兩組病人性別、年齡、病程、病因、肝功能等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療護理方法

1.2.1.1基礎治療 臥床休息、限水和限鈉、保肝降酶、利尿、白蛋白對癥支持療法、病毒性肝炎給予抗病毒治療，根據具體病情可選擇放腹腔積液或腹腔積液超濾濃縮回輸治療。標準住院日≥15 d。

1.2.1.2對照組采用常規護理方法，包括休息與臥位、生活護理、心理護理、皮膚護理、飲食護理及并發癥護理、用藥護理、穿刺術后護理等。

1.2.1.3干預組采用中西醫結合護理臨床路徑進行全程護理。①成立臨床路徑工作小組：由科主任、管床醫生、護士長、責任護士組成中西醫結合護理臨床路徑研究小組。②人員培訓：因我院是一所三級甲等中醫醫院，每年都要對全院護理人員進行西醫護理技術培訓。進入路徑組的護理人員還要接受以下培訓，中醫時辰學和子午流注概況及應用；基本的中醫護理操作；肝硬化腹腔積液病人的中西醫結合護理臨床路徑的填寫方法、應用方法、注意事項、效果評價標準等。③信息填寫：責任護士在病人入院24 h內完成病人一般評估后，填寫路徑單基本信息，且根據醫生對病人進行四診信息采集結果在疾病相應的證型前打“√”；路徑工作小組再根據病人的辨證分型制定相應的中西醫結合護理臨床路徑。④信息交流：責任護士主動向病人介紹路徑單上的護理內容與護理時間，并反復進行講解，取得病人的積極配合和監督。⑤路徑執行：路徑組的護理人員嚴格按路徑設定的內容、時間進行工作，由責任護士全程負責，不同的護理階段實施不同的護理措施，并在相應的內容欄打“√”，每個護理階段結束后及時進行護理效果評價，且根據評價效果，分析原因，持續改進。⑥督導檢查：護士長定期檢查路徑單執行情況，了解病人的依從性、護理效果及存在的問題，及時反饋并解決。中西醫結合護理臨床路徑見表1。

表1　肝硬化腹腔積液中西醫結合護理臨床路徑

1.2.2評價指標

1.2.2.1臨床療效標準觀察癥狀，復查超聲，根據《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》[5]評價。顯效：腹腔積液及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹腔積液減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000 mL，體重減輕≥2 kg，或腹圍縮小>5 cm。有效：腹腔積液及肢體水腫有所消退，B超檢查腹腔積液減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1 000 mL，體重有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小3 cm～5 cm。無效：腹腔積液、體重、腹圍、癥狀無改善或加重者。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.2.2.2生存質量評價運用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)進行測量[6]。簡表共包含4個領域24個條目和2個獨立分析的條目，即生理領域、心理領域、社會領域及環境領域。總體健康感覺是指自我判斷的2個獨立分析的條目。采用5級評分法，將各個領域內所包括的條目總得分作為相對應領域的最初得分，經公式(最初得分-4)×(100/16)換算成百分制。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較2周后干預組有2例并發上消化道出血，3例并發自發性細菌性腹膜炎，2例出現肝性腦病退出路徑，完成121例；對照組3例并發上消化道出血，4例并發自發性細菌性腹膜炎，3例出現肝性腦病退出路徑，完成118例。兩組總有效率比較見表2。

表2　兩組臨床療效比較　例(%)

2.2兩組干預前和干預2周后體重、腹圍、24 h尿量差值比較(見表3)

表3　兩組干預前和干預2周后體重、腹圍、24 h尿量差值比較±s)

2.3干預前后兩組病人生存質量比較(見表4)

表4　干預前后兩組病人生存質量比較±s)　分

3　討論

肝硬化腹腔積液是由于肝臟反復炎癥導致肝纖維化，形成門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等一系列綜合的病理因素作用而引起的臨床癥狀。西醫對肝硬化腹腔積液的治療主要從限鈉、利尿、提高膠體滲透壓、抗感染治療等方面入手，雖然起效快，能夠較快地改善病人癥狀和體征，但很快又復發。因此，單純用西醫治療肝硬化腹腔積液療效有限。中醫藥治療肝硬化腹腔積液歷史悠久，肝硬化腹腔積液屬于中醫鼓脹、積聚等的范疇，認為其病機為酒食過度、黃疸失治、情志不暢等多種原因導致濕熱久稽中焦，肝脾腎三臟功能失常，導致氣滯、血瘀、水停，互結于腹內而成，其病位在肝、脾、腎[7]。治療以行氣、活血、利水為治標之法，疏肝健脾補腎為治本之法。中西醫結合護理是汲取中醫、西醫護理研究之精華，運用現代科學知識并結合中醫理論知識和方法來增進和保持健康的護理過程[8]。實施中西醫結合護理臨床路徑的優勢：①我院大部分護理人員畢業于西醫衛生學校，雖然每年參加西醫護理技術培訓，但仍有許多護理人員中醫理論知識不扎實，中西醫結合辨證施護路徑將護理內容程序化、階段化，病人住院期間護理人員在進行辨證施護時有章可循、有據可依，有計劃、有目的地為病人服務。②對低年資或工作能力較差的護理人員起到指導作用，短期內能夠針對病人不同住院階段辨證、辨癥、辨病施護，確保各項護理措施落實到位。③告知病人住院期間的護理路徑內容和護理時間，讓病人能理解配合護理過程，同時也讓病人監督護理過程，增加了護患之間的互動機會，提高了護理的依從性。④中醫特色護理技術中萊菔子耳穴貼壓等需要病人的主動參與，使護患關系由傳統的主動-被動型模式轉變為共同參與型模式，讓病人認識到自己才是疾病管理中的主要承擔者，出院后病人仍可按此操作來提高生活質量。⑤對病人進行了全方位專業且有針對性的護理，增加了病人自身體質的識別和對疾病保健及專科知識的了解，增強了戰勝疾病的信心。中西醫結合護理臨床路徑是在常規護理的基礎上增加了擇時護理和中醫特色護理。擇時護理的依據是子午流注法，子午流注法是以井、滎、俞、經、合5俞穴配合陰陽五行為基礎，運用干支配合臟腑，干支計年計月計日計時，以推算經氣流注盛衰開合，按時取穴的一種治療方法[9]。該方法是中醫學的瑰寶，即依據時間段根據病癥選取氣血盛開的腧穴進行對應治療和護理(如擇時用藥和擇時情志護理、擇時音樂療法)，可更好地發揮藥效，獲得事半功倍的效果。治療肝硬化腹腔積液的中醫特色護理手段非常豐富，較常用的有耳穴貼壓、敷臍療法和結腸透析中藥高位灌腸法等。耳穴貼壓是指對耳郭特定的反應點進行刺激，通過經絡傳導以調整臟腑功能和人體內分泌系統，達到防治疾病目的的一種中醫外治療法[10]。萊菔子有行氣除脹作用，且質地堅硬，故常作為耳穴貼壓的常見藥物。通過刺激耳郭上的穴位有調理臟腑、平和陰陽、疏通經絡、運行氣血等功效[11]。萊菔子耳穴貼壓可刺激腸蠕動，緩解腹脹。

敷臍療法在肝硬化腹腔積液治療中有著悠久歷史，敷臍的優勢在于：①臍乃“神闕”穴，是任脈要穴，刺激此穴能通過臍部的經絡循行，使藥力速達病所，具有疏通經絡、調達臟腑、行氣利水的作用[12]；②近代研究表明：臍部表皮角質層最薄，無脂肪組織，和筋膜、腹膜直接相連，利于藥物的透皮吸收，臍下腹膜有豐富的靜脈網，藥物透臍后，直接擴散到靜脈網或腹膜下靜脈分支而進入體循環，所以吸收快[13]；③肝硬化時門脈壓力增高，臍靜脈、腹壁靜脈與上下腔靜脈間可形成通道，更利于敷臍藥物經過該側支循環進入血流而發揮作用[14]。④可促進腸道蠕動與氣體排出，緩解胃腸靜脈血瘀，改善內毒素血癥，提高利尿效果[15]。⑤服藥易對胃腸道產生刺激作用和對肝腎產生毒副反應，而通過敷臍療法，藥物不直接經過消化系統，藥物吸收后經過肝臟的量也少，故避免了服藥的不良反應。方中以生甘遂、牽牛子為君藥以泄水逐飲、利水消腫；以車前子利尿通淋，肉桂溫經通脈、化氣行水，檳榔行氣利水，萊菔子消食降氣除脹共為臣藥；上藥共奏泄水逐飲、行氣消脹之功。它不僅提高利尿效果，而且可促進腸道氣體排出，緩解胃腸靜脈瘀血。結腸透析中藥高位灌腸法是利用結腸作為天然的半透膜，將透析液與結腸黏膜下層內小血管中的血液通過結腸黏膜層進行物質交換，血液中的高濃度毒素分子被交換到結腸腸腔排出體外[16]。結腸透析治療可以有效清除腸內有害菌，減少細菌內毒素的產生，同時不會影響正常腸道內的菌群比例[17]。透析后再給予中藥煎劑高位保留灌腸，能起到治療作用。方中大黃清熱解毒，通腑瀉濁，減少氮的重吸收；現代研究證實，大黃具有拮抗內毒素、抗菌、抗病毒及促進膽汁分泌的作用[18]。金銀花可清熱解毒。紫草具有抗病原微生物、抗感染及抗變態反應、解熱、抗腫瘤、保肝、止血、降血糖、鎮靜和影響免疫功能等作用，對肝功能的恢復有良好作用[19]。茵陳具有清熱利濕、利膽退黃之功效。厚樸具有抗炎，抗菌、抗潰瘍、抗氧化、抗腫瘤、激素調節等藥理作用。木香有行氣止痛、溫中和胃之功效。澤瀉歸腎、膀胱經，有利水滲濕、泄熱和化濁降脂的功能[20]。諸藥合用，攻補兼施，共奏健脾活血、通絡利水之功。

本研究結果提示，對肝硬化腹腔積液病人實施中西醫結合護理臨床路徑，采用了辨證施護、常規護理、擇時護理、中醫特色護理等護理手段，通過飲食調護、情志調暢、行氣、活血、利水之法，著重于對人體臟腑失調功能的整體調節，從產生腹腔積液的源頭治療腹腔積液。結果顯示，干預組臨床療效明顯優于對照組，干預組在減輕體重、縮小腹圍、增加24 h尿量方面明顯優于對照組；治療后干預組在生理領域、心理領域、總體健康感覺得分高于對照組。總之，對肝硬化腹腔積液病人實施中西醫結合護理臨床路徑能快速地促進腹腔積液消退，控制病情，提高臨床療效，改善生活質量。

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(本文編輯范秋霞)

Application of nursing clinical pathway with integrated traditional and Western medicine for patients with ascites due to liver cirrhosis

Cheng Xuehua,Wang Lijun,Xu Liping,et al

(Huangshi TCM Hospital of Edong Healthcare,Hubei 435004 China)

2015年—2016 年度湖北省衛生計生護理專項項目，編號：WJ2015HB033。

程雪花，副主任護師，專科，單位：435004，鄂東醫療集團黃石市中醫醫院(黃石市傳染病醫院)；王麗鈞(通訊作者)單位：435004，湖北省黃石市醫學會；徐麗萍、馮瑞珍單位：435004，鄂東醫療集團黃石市中醫醫院(黃石市傳染病醫院)。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.022

1009-6493(2016)07B-2496-04

2016-03-11；

2016-06-10)