嬰幼兒PICC置管長度測量方法的改進

余　琪

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嬰幼兒PICC置管長度測量方法的改進

余琪

嬰幼兒；經外周靜脈置入中心靜脈導管；插入長度；測量方法

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)術廣泛應用于臨床，為腫瘤病人化療、腸外營養及外周靜脈穿刺困難者提供了一條生命通道。準確地測量置管長度可以提高PICC穿刺的準確率、減少導管異位的發生。目前在日常工作中，導管的置入長度主要靠體表測量來決定。由于1個月～36個月嬰幼兒處于生長發育期，身長有較大的變化。在目前PICC置管中，嬰幼兒PICC導管置入長度體表測量多沿用成年人的方法，即于術肢手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節后，再向下反折至第3肋間。杜萍等[1]在行成人PICC穿刺中，根據該方法得出的長度常大于最佳置入長度。本研究在嬰幼兒置管過程中使用上述方法，導管體外測量長度也大于最佳置入長度。但國內外尚無嬰幼兒PICC體表測量的統一方法，我院將體外測量方法進行改良并運用于112例嬰幼兒PICC置管中，取得了較好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年8月—2014年10月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院PICC科置管的年齡1個月～36個月嬰幼兒112例為研究對象，其中男51例，女61例；年齡(1.80±0.34)個月；血液病 28 例，巨結腸66例，腸瘺5例，腎積水8例，脊髓膨出5例；經右上肢穿刺置管87例，經左上肢穿刺置管25例。材料采用美國巴德醫療器械有限公司生產的三腔瓣膜式外周中心靜脈導管(3F或4F)，導管均由B超引導下行塞丁格置入穿刺側肘上貴要靜脈。所有患兒在置管成功后行胸部X線檢查，確定導管尖端位置。納入標準：①年齡1個月～36個月。②上肢靜脈置入PICC的患兒。③監護人自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①導管置入過程中送管困難，未到達預定長度；②置管后行胸部X線檢查提示PICC導管尖端未進入上腔靜脈的病人；③患兒上肢不能完全展開，胸部正位片顯示心影右上緣(PICC尖端定位標志)欠清晰。

1.2方法

1.2.1PICC導管置入長度測量方法將患兒隨機分為對照組和干預組，每組56例。對照組：將患兒術肢手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節后再向下反折至第3肋間。干預組根據不同月齡進行測量。方法見表1。

表1　干預組測量方法

1.2.2評價方法根據2006年美國靜脈輸液協會(INS)靜脈輸液指南[2]提出，中心靜脈裝置的導管尖端最佳位置應在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處即心影右上緣作為導管置入的最佳位置。

1.2.3統計學方法數據采用SPSS 17.0統計學軟件建立數據庫，采用χ2檢驗、配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果(見表2、表3)

表2　兩組PICC導管尖端到達上腔靜脈中下段位置情況　 例(%)

表3　兩組置管長度與理想長度差值比較±s)　cm

3　討論

結果表明，使用成人方法較易導致PICC導管置入過深，這與杜萍等[1]在成人置管中所得結論一致；干預組中導管尖端達到理想位置者多于對照組，說明使用改良方法適合嬰幼兒PICC置管。干預組導管尖端位于上腔靜脈上段例數多于對照組，分析原因其測量方法為從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節后所得長度根據月齡不變或加1 cm或2 cm，但對于部分手臂較長患兒可能會導致實際測量長度短于理想長度，由于一般人的身高與雙上肢平舉兩手指尖之間的距離(雙臂展開)相等[3]，故該方法對于身長過高患兒需加以矯正。表3顯示，干預組置管長度與理想長度差值較小，說明干預組置管長度接近理想長度。

INS推薦：PICC導管尖端位置應位于病人的上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處[2]。此處上腔靜脈的管徑大于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈，導管尖端與血管壁平行減少了尖端與管壁的接觸。此外，上腔靜脈血流量豐富，經導管輸注液體可被快速稀釋，避免了藥物對血管壁的刺激[4]。Harako等[5]研究發現，當導管末端位于上腔靜脈近端1/3時，導管末端很容易發生自然移位；而置管長度過深，導管異位于心臟可誘發心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[6-7]。此外，導管誤入頸靜脈可發生化療藥致后組顱神經受損、冠狀竇損傷致血栓形成，甚至引起卒中發生[8]或雙側肺部纖維化[9]。相對于成人，小兒PICC導管置入過深發生率較高，可能由于體表測量不能十分準確地反映體內靜脈的解剖，且小兒上腔靜脈相對短，0.5 cm～1.0 cm的誤差就可以造成尖端異位[10]。因此，PICC導管尖端送達上腔靜脈適宜位置，對患兒的安全及治療都有著非常重要的意義。由于嬰幼兒心臟的形態與位置隨年齡而改變，從新生兒到2歲的幼兒其心臟多為橫位，隨小兒1周歲后的直立行走及胸廓的發育等因素的影響，心臟逐漸轉為豎位[11]，其體表投影位置也發生相應的改變，嬰幼兒出生后第1年身長增長最快，其中前3個月與后9個月的增長量相當，約11 cm～12 cm。1歲嬰兒平均身長為75 cm，第2年身長增長速度減慢，年增長約10 cm左右，2歲以后身高增長平穩[12]。由于體型是影響胸片上心臟形態的重要生理因素[13]，故1個月～36個月嬰幼兒PICC體表測量方法沿用成人測量方法導致測量結果與實際長度有偏差。

綜上所述，采用干預組測量方法測量PICC長度準確、應用方便，可提高PICC置入上腔靜脈中下段的準確率。干預組未到達理想位置的患兒身長較同月齡患兒較長，針對該類患兒在實際置管前可測量身長酌情適當加1 cm，以避免導管尖端位于上腔靜脈上段。

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(本文編輯范秋霞)

余琪，主管護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

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10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.048

1009-6493(2016)07B-2559-02

2015-04-09；

2016-02-02)