食物性狀對鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響

范麗嬋，周惠嫦，陳麗珊

?

食物性狀對鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響

范麗嬋，周惠嫦，陳麗珊

[目的]探討改變食物性狀對鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響。[方法]將鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例隨機分為兩組。對照組可自主選擇食物進食，試驗組根據病人吞咽X線熒光透視檢查法(VFSS)結果調整食物的性狀后進食，比較兩組病人誤吸情況。[結果]對照組誤吸率為26.7%，試驗組誤吸率為3.3%，兩組誤吸率比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]適當改變食物性狀可有效降低鼻咽癌放療后吞咽障礙病人的誤吸率。

鼻咽癌；吞咽障礙；食物性狀；誤吸

鼻咽癌目前主要的治療方式為放療。吞咽困難是鼻咽癌病人放療期間或放療后常見的并發癥，可嚴重影響病人的生活質量，導致營養缺乏、消瘦、脫水、誤吸、吸入性肺炎等，部分病人可死于肺炎、惡病質[1]。盡早改善病人的吞咽功能，指導病人正確選擇合適的食物性狀，以補充足夠的營養及預防誤吸的發生，對吞咽困難病人的康復有重要意義。我們對30例鼻咽癌放療后吞咽障礙病人進行食物性狀的調整，以減少病人的誤吸，取得滿意的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我科2015年1月—2015年8月住院和門診治療的鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例，其中住院病人23例，門診病人37例，男36例，女24例。入選標準：①年齡30歲～70歲；②可經口進食，吞咽障礙程度分級為6級～9級(3餐均可經口攝取)；③能積極配合完成試驗和隨訪過程；④簽署知情同意書。剔除標準：①吞咽障礙程度分級≤5級；②明顯的口腔或咽喉部疾病影響吞咽者；③合并肺炎病人；④依從性差和拒絕配合者，不能完成隨訪過程者。將60例病人隨機分為試驗組和對照組，兩組病人性別、年齡、吞咽功能分級等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法所有入選病人均給予吞咽訓練、神經肌肉電刺激、球囊擴張術1個療程(18次)，治療結束后及停止治療1個月后均進行吞咽X線熒光透視檢查(video floroscopic swallowing study，VFSS)。接受一個療程吞咽訓練后進行VFSS檢查時，試驗組病人進食流質和糊狀食物(安射力320的碘伏醇造影劑與米糊的比例分別為5∶1、3∶1、1∶1)，根據病人情況選擇最佳的食物性狀。對照組則根據自己喜好自由選擇各種性狀的食物進食。觀察食物經過口腔及咽部時會厭谷和梨狀窩有無滯留、殘存、誤吸情況。隨訪1個月后，所有病人再進行第2次VFSS檢查，檢查時對照組根據自己喜好自由選擇各種性狀的日常食物進食，試驗組進食調整性狀后的食物(即經過指導后病人近1個月的日常食物)，觀察兩組誤吸情況。

1.2.1對照組給予常規護理及常規健康教育。①康復訓練：張口鍛煉，鼓腮、縮腮鍛煉，叩齒鍛煉，頸部肌肉鍛煉。②保持口腔清潔衛生：睡前和每次進餐后均要漱口，避免食物殘渣遺留在口腔內，導致細菌滋生和增加誤吸風險。③進食時保持環境安靜，集中注意力，避免邊進食邊聊天；食物種類以高熱量、高蛋白、高維生素易消化為主，食物溫度適當，避免過冷過熱。④進食時注意一口量及低頭吞咽的技巧，每次吞咽后反復做空吞咽動作。⑤進食后忌立即平臥，30 min后方可采取臥位，臥位時保持床頭抬高10°～20°，每天20：00后不進食。

1.2.2試驗組在對照組基礎上，根據病人VFSS結果，由護士與治療師共同指導病人進行食物性狀調整后進食。調整方法：使用凝固粉或藕粉增加食物黏稠度，使用攪拌機將熟食(果蔬類、肉類、谷麥類等)混合攪碎，使食物的性狀變得均一。這類食物的特點是密度均勻、黏性適當、不易松散，通過咽和食管時易變形，而且不易殘留。

1.2.3觀察指標誤吸的臨床觀察[2]：進食過程中或吞咽后嗓音發生改變，吞咽中或吞咽后有咳嗽，呼吸時聞及痰鳴音，洼田飲水試驗3級及以上，進食后出現呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，發熱，血白細胞計數升高，胸部X線片提示肺炎，咳嗽咳痰增多。結合VFSS檢查，若病人在進食后出現上述指標中任何1項，即提示病人存在誤吸。

1.2.4統計學方法采用SPSS 13.0 統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果(見表1)

表1　兩組病人誤吸率比較　例(%)

3　討論

誤吸是指進食(或非進食)時，在吞咽過程中有數量不一的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道。臨床上誤吸可分為顯性誤吸和隱匿性誤吸，顯性誤吸因臨床癥狀典型易于診斷，但發生率更高的隱匿性誤吸則常因隱匿而被漏診[3]。吞咽障礙最大的危險是發生誤吸，鼻咽癌放療可致后組顱神經麻痹導致舌肌、軟腭、咽縮肌等咽推進結構運動障礙及咽腔感覺消失，迷走神經食管支麻痹可致食管上段括約肌失弛緩，均可導致食物無法順利進入食管，滯留于口咽部，產生鼻腔反流或誤吸[4]。放療后的病人咳嗽反射減弱或消失，導致“隱蔽”的誤吸常難以被發現而被低估或不被報道，也因此得不到正確的評價[5]。許多鼻咽癌放療后吞咽障礙病人經過治療后，吞咽功能有所改善，但由于鼻咽癌放療后的吞咽障礙是進展性的，對于部分氣道保護機制較差，尤其是存在隱性誤吸的病人，自主選擇食物性狀存在較大的誤吸風險。有研究者調查了85例鼻咽癌放療病人吞咽困難導致的誤吸情況，在進食流質飲食時發生率可達到64.7%，進食濃稠食物時為35.3%，泥狀食物為11.8%，軟食為5.9%[6]。一般來說，正常食物最難吞咽，流質最易吸入氣管[7]。由于鼻咽癌放療病人唾液腺受放射性損傷，唾液分泌障礙，進食多為混合稀流質和普通食物，食物性狀不均一，這種不均一的食物增加了誤吸的風險。有文獻報道，不同性狀的食物混在一起，需要較高的咀嚼能力，而且不易形成內聚力強的食團，吞咽時部分食物容易過早落入咽部，進入氣道[8]。因此，吞咽功能尚不理想的病人應當避免將性狀不同的固體食物混雜在一起，如液體和固體混雜的食物。本研究中，試驗組根據病人VFSS結果，由護士與治療師指導病人調整食物的性狀后進食，誤吸的發生率明顯低于對照組。由此可見，鼻咽癌放療后吞咽障礙病人適當調整食物的性狀可有效地減少誤吸的發生，是一種經濟、實用、安全的方法。

[1]陳偉雄，王躍建，張劍利，等.鼻咽癌放療后吞咽困難的外科治療初探[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(3)：200-203；207.

[2]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社，2009：165-265.

[3]杜杰，鄭松柏．誤吸的診斷進展[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10(6)：563-565.

[4]羅素玲，王躍建．鼻咽癌放療后患者的主觀及客觀吞咽評估研究進展[J]．當代醫學，2012，18(10)：22-24.

[5]鄒敏，席淑新，曾長娟，等．鼻咽癌放療后吞咽困難患者的生活質量及護理研究進展[J]．護理學雜志，2013，28(18)：93-96.

[6]Ng LKY，Lee KYS，Chiu SN，etal.Validation of the total dysohagia risk score (TDRS) as a predictive measure for acute swallowing dysfunction induced by chemoradiotherapy for head and neck cancers[J].Radiother Oncol，2010，97(1)：132-135.

[7]黃丹，李冰潔.腦卒中患者誤吸風險評估進展[J].中國康復理論與實踐，2012，18(1)：62-63.

[8]魏鵬緒．基于VFSS/MBS的吞咽困難飲食調整策略[J]. 中國康復理論與實踐，2007，13(8)：745-747.

(本文編輯范秋霞)

Influence of food traits on aspiration of nasopharyngeal carcinoma patients with dysphagia after radiotherapy

Fan Lichan,Zhou Huichang,Chen Lishan

(First People’s Hospital of Foshan City of Guangdong Province,Guangdong 528000 China)

佛山市衛生局醫學科研課題，編號：2015251。

范麗嬋，主管護師，專科，單位：528000，廣東省佛山市第一人民醫院；周惠嫦、陳麗珊單位:528000，廣東省佛山市第一人民醫院。

R459.3

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.034

1009-6493(2016)07B-2528-02

2015-12-11；

2016-06-10)